4 курс / Лучевая диагностика / Методика РГ исслед. желудка

Рис. 76. Фрагменты рентгенограмм желудка.

а — в антральном отделе выявлены множественные эрозии с небольшим локальным отеком слизистой оболочки вокруг каждой; б — через 25 мес в зоне эрозивных из­ менений обнаружены язвенная ниша и выраженные воспалительные изменения сли­ зистой оболочки вокруг.

язвенную болезнь и рак, маскируя их, или служат фоном для развития указанных заболеваний (рис. 76).

В отдельных случаях в зоне бывших эрозий в течение длительного времени остаются локальные утолщения слизистой обо­ лочки, обнаруживаемые при рентгенологическом исследовании в виде некоторого локального расширения складки слизистой либо в виде выбухания, не отличимого от полипа. При гастроскопии в таких случаях макроскопическая картина аналогична рентгено­ логической, т. е. имеются локальные полипоподобные выбухания, не отличающиеся по цвету от окружающей слизистой оболочки,

163

Указанные остаточные постэрозивные изменения обусловлены развитием очаговой гиперплазии слизистой оболочки, что окон­ чательно устанавливают при гистологическом исследовании мате­ риала, полученного при биопсии.

Полипозный (полипоподобный, бородавчатый) гастрит

Этот вид гастрита чаще развивается в антральном отделе и пред­ ставляет собой одну из поздних стадий хронического гастрита — стадию атрофии [Лазовский Ю. М., Тенчов Г. и соавт., 1962, и др.]. Рентгенологическая картина заболевания включает все характерные функциональные симптомы хронического гастрита: на­ личие в желудке жидкости, слизи, изменения тонуса ж перисталь­ тики, а также морфологические признаки, проявляющиеся разно­ образной перестройкой рельефа слизистой оболочки. На фоне измененных или нормального калибра складок слизистой оболоч­ ки, а также в бороздах беспорядочно располагаются мелкие, не­ правильной формы, нечетко очерченные дефекты на рельефе. Эти изменения всегда локализуются в антральном отделе, а нередко распространяются и на другие отделы желудка (рис. 77). Поли-

Рис. 77. Обзорная рентгенограмма же­ лудка. Полипозный гастрит и полип же­ лудка.

позный гастрит следует дифференцировать от полипоза желудка, при котором отсутствуют функциональные изменения и не видны складки слизистой оболочки.

Хронический гастрит и язвенная болезнь

Многими специалистами [Рейнберг С. А., Штерн Б. М., 1933; Рыбинский А. Д., 1938; Штерн Б. М., 1938; Зедгенидзе Г. А., 1944; Фанарджян В. А., 1951; Попов С. Н., 1954; Соколов Ю. Н., Шнигер II. У., 1958; Меликова М. Ю. и др., 1972; Антонович В. Б., 1984; Геллер Л. И. и др., 1984; Konjetzny G., 1928; Albrecht H., 1931; Berg H., 1931; Dragstedt L., 1956; Du Plessis D., 1965; Ge­ orge J., 1968; Stadelman 0., Elster K., 1971, и др.] доказано, что хронический гастрит часто сочетается с язвенной болезнью. На протяжении многих лет существуют две точки зрения: одни ав­ торы рассматривают хронический гастрит как предъязвенное со­ стояние, другие считают его вторичным, сопутствующим язвенной болезни. К настоящему времени накоплен обширный материал, подтверждающий правильность первого предположения [Дорофе­ ев Г. П., Успенский В. М., 1976; Успенский В. М., 1982; Фиш- зон-Рысс Ю. И., Рысс Е. С, 1978; Lawson H., 1966; Demling L., 1970; Gear M., 1971, и др.].

При сочетании с язвенной болезнью хронический гастрит про­ является во всех указанных выше формах. При предъязвенном состоянии при парапилорической локализации язвы гастрит всег­ да сочетается с дуоденитом. Течение хронического гастрита при сочетании с язвенной болезнью описано ниже.

БОЛЕЗНЬ МЕНЕТРИЕ

Болезнь Менетрие имеет множество названий: «избыточная сли­ зистая оболочка желудка», «диффузный аденоматоз» и др. Забо­ левание встречается редко.

П. В. Власов (1963) описал 112 случаев болезни Менетрие, из которых только в 25 было получено гистологическое подтверж­ дение. A. Sapkas и P. Davaris (1970), выполнившие 6400 резек­ ций желудка по поводу различных заболеваний, выявили только один случай болезни Менетрие. Редкое развитие заболевания под­ тверждают результаты разработки архивного материала клиники пропедевтики I ММИ им. И. М. Сеченова за 10 лет, согласно которой соотношение больных с болезнью Менетрие к общему числу находившихся на лечении составило 1 : 1178, к больным с заболеваниями желудка — 1 : 342, гастритом — 1 :150, гипертрофи­ ческим гастритом — 1 : 10 [Гребенев А. Л., 1981].

Этиология и патогенез заболевания окончательно не изучены; существует много гипотез, в частности предполагалась связь бо­ лезни Менетрие с хронической интоксикацией [P. Menetrier], хро­ ническим воспалением [Engelsing В., 1971], функциональной мор-

165

фологической перестройкой [Власов П. В., 1963], аномалией раз­ вития слизистой оболочки желудка [Шуляковская Н. Г., 1951; Соколов Ю. Н., 1963 и др.]. Клиническая картина заболевания неспецифична, частыми симптомами являются боли в подложеч­ ной области, уменьшение массы тела, рвота, желудочные крово­ течения, диарея.

Различают универсальную и локализованную формы избыточ­ ной слизистой оболочки [Соколов Ю. Н. и др., 1961]. Макроско­ пически выявляются очень массивные высокие складки с гребня­ ми, далеко выступающими в проснет желудка. Большинство ис­ следователей утверждают, что избыточная слизистая оболочка обрывается на границе синуса и антрального отдела желудка. Однако, по данным W. Olmsted и соавт. (1976), у больных в процесс был вовлечен и антральный отдел. Патоморфологические исследования показали, что гиперпластические изменения при этом встречаются реже, чем гипертрофические. В то же время результаты микрометрических исследований, проведенных при ги­

гал М. 3., Абдуллиы А. С, 1980]. А. Л. Гребенев отмечает пре­ обладание диффузной формы гигантски гипертрофического гаст­ рита и отсутствие поражения слизистой оболочки антрального от­ дела при этом заболевании. При гистологическом исследовании материала, полученного с помощью прицельной и аспирационной биопсии, выявлена разнородная картина от нормальной до харак­ терной для разных форм гастрита. Картина, специфичная для болезни Менетрие, была обнаружена только при изучении гисто­ грамм, полученных методом операционной биопсии.

Рентгенологическая картина локальной и распространенной избыточной слизистой оболочки подробно описана в работах П. В. Власова (1963), Ю. Н. Соколова и соавт. (1961), Е. П. Его­ рова и И. П. Лихачева (1963) и др. Локальная избыточная сли­ зистая оболочка наиболее часто определяется по большой кри­ визне синуса и нижней трети тела желудка. Высокие гигантские складки или большое их количество обусловливают картину мно­ жественных дефектов на рельефе или дефектов наполнения с неровными бугристыми очертаниями при тугом заполнении же­ лудка; бариевая взвесь задерживается между складками в бороз­ дах в виде пятен, линейных полос, имитируя картину изъязвле­ ния. Эта картина нестабильна, она меняется под действием про­ ходящей перистальтической волны, пальпации, при изменении положения тела обследуемого, раздувании желудка воздухом и др. В месте перекреста складок нередко возникают полипоподобные дефекты. Процесс обычно четко ограничен областью синуса, в то же время малая кривизна и антральный отдел не изменены. По контуру большой кривизны определяется более или менее выра­ женная зубчатость (рис. 78). При распространенном варианте болезни Менетрие перестройка складок слизистой оболочки рас­ пространяется на тело желудка, большую кривизну и синус же-

166

лудка. Дифференциальную диагностику следует проводить с ати­ пичным рельефом слизистой оболочки при раке,_ хроническим гастритом, полипозом. Необходимо отметить, что существуют пе­ реходные формы хронического гастрита и болезни Менетрие, при которых разграничить эти заболевания не всегда удается.

Особого рассмотрения заслуживает избыточная слизистая оболочка верхнего отдела желудка, дифференциальная диагности­ ка которой вследствие атипичной локализации вызывает большие трудности, увеличивающиеся в связи с малодоступностью этого отдела желудка для обычных методов рентгенологического иссле­ дования [Антонович В. Б., Мушина Л. Н., 1966]. За счет избы­ точно развитых массивных складок слизистой оболочки в области свода, кардиального и субкардиального отделов, вдающихся в просвет желудка, происходит неравномерное утолщение его стен­ ки. Соответственно этим морфологическим изменениям при рент­ генологическом исследовании выявляются уменьшение и дефор­ мация желудочного пузыря, дополнительные тени на его фоне, увеличение расстояния между сводом желудка и куполом диа­ фрагмы, медиальной стенкой желудка и позвоночником. Просвет верхней трети тела желудка в начале исследования может пред­ ставляться суженным (рис. 79, 80). Описанные симптомы наибо­ лее часто обусловливаются раковой опухолью, реже — изменения­ ми при гемобластозах, а также варикозно-расширенными венами желудка. В последнем случае дифференциальная диагностика ос­ новывается па отсутствии клинических признаков портальной гипертензии и наличии, как правило, варикозно-расширенных вен в нижнем отделе пищевода. В случаях отсутствия портальной гипертензии, особенно при изолированных варикозно-расширен­ ных венах в верхнем отделе желудка, дифференциальная диагно­ стика значительно усложняется и может быть проведена лишь с помощью специальных методов (ангиография, азигография), пред­ назначенных для выявления коллатерального кровообращения.

Изменения в желудке при гемобластозах встречаются, как правило, в сочетании с изменениями в других органах и систе­ мах. При изолированном поражении желудка, например при лим­ фогранулематозе, лимфосаркоме и др., могут возникнуть непре­ одолимые трудности в дифференциальной диагностике. В этих случаях диагноз устанавливают на основании клинико-рентгено- логических и лабораторных данных, а иногда только после биоп­ сии. Ранее в одной из наших работ [Антонович В. В., РысинЛ. М., 1963], посвященных рентгенологическому исследованию и диффе­ ренциальной диагностике при наличии дополнительных теней на фоне желудочного пузыря, подчеркивалась роль таких методов, как двойное контрастирование, париетография и др.

Наибольшее значение имеет дифференциальная диагностика между избыточной слизистой оболочкой и раком верхнего отдела желудка. Методически правильно проведенное рентгенологическое исследование и применение специальных методов Позволяют вы­ явить ряд особенностей рентгенологической картины избыточной

167

Рис. 80. То же наблюдение. Париетограмма. Равномерное утолщение стенок па большом протяжении.

слизистой оболочки, позволяющих в большинстве случаев поста­ вить правильный диагноз. У больных с избыточной слизистой верхнего отдела при исследовании в боковой проекции отмечает­ ся довольно постоянная и типичная картина: утолщенные складки слизистой оболочки создают тень, состоящую как бы из несколь­ ких продольно расположенных образований с зубчатыми конту­ рами. Характерны правильное расположение этих зубцов, равно­ мерное их чередование с втяжениями. Утолщение стенки на париетограммах имеет равномерный характер и определяется на значительном протяжении.

Как при локализации избыточной слизистой в других отделах Желудка [Соколов Ю. Н., Власов П. В., 1968], так и при развитии ее в верхнем отделе, по данным, полученным нами совместно с Л. Н. Мушиной, выявляется изменчивость картины рельефа сли­ зистой оболочки в разных фазах исследования и сохраненная

169

эластичность стенок. По мнению Е. М. Кагана, наиболее харак­ терным симптомом избыточной слизистой оболочки является пе­ ремещение патологического образования вдоль стенок кардиального отдела и свода желудка в сочетании с изменением его фор­ мы и величины, а иногда (при сильном растяжении газового пузыря) и с полным исчезновением обнаруженной «опухоли» как в процессе одного исследования, так и при многократных повтор­ ных исследованиях.

Анализ наших наблюдений показывает, что избыточность сли­ зистой оболочки верхнего отдела желудка морфологически может проявляться в различных вариантах. В большинстве случаев, по-видимому, преобладает утолщение складок без увеличения их количества. Однако избыточность может выражаться также в преимущественно количественном увеличении незначительно утолщенных складок или складок обычной толщины. Наблюдает­ ся также увеличение количества значительно утолщенных скла­ док, свисающих к просвет желудка и полностью заполняющих его. По-видимому, при этом варианте избыточной слизистой обо­ лочки и возникают наибольшие трудности в дифференциальной диагностике.

Следует еще раз подчеркнуть, что в дифференциальной диа­ гностике рака и избыточно развитой слизистой оболочки верх­ него отдела желудка большое значение имеет правильная мето­ дика рентгенологического исследования с использованием боль­ ших серий прицельных снимков в условиях двойного контрасти­ рования и рентгенотелевидения.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ

Более 150 лет прошло с момента первого описания J. Cruveilhier (1829) простой хронической язвы желудка, которую во Франции и в настоящее время называют «болезнью Крювелье». Однако история учения о язвенной болезни уходит в далекое прошлое, к XVI—XVIII столетиям [Donatus М., 1586; цит. Левин Г. Л., 1070, и др.]. В 1816 г. русский ученый Федор Уден описал кли­ ническую картину язвенной болезни (цит. Левин Г. Л.), которую он называл «желудочная чахотка».

Несмотря на значительные достижения отечественной и зару­ бежной медицины в изучении язвенной болезни, повсеместно уве­ личивается частота этого заболевания. Статистические данные свидетельствуют о том, что эта тенденция отмечается в различ­ ных возрастных группах и распространенность язвенной болезни увеличивается в основном за счет увеличения частоты язвы две­

В нашей стране заболеваемость язвенной болезнью составляет от 3—7 до 18 больных на 1000 взрослого населения [Успенский В. М., 1982]. Около 1 млн. больных, страдающих язвенной болезнью,

170

природу наследственной предрасположенности к язвенной болез­ ни [Фролькис А. В., Сомова Э. П., 1974; Логинов А. С. и др., 1977; Альтшуллер Б. А., Меликова М. Ю. 1980]. Обнаруженное [Шелыгина Н. М. и др., 1982] увеличение частоты язвенной бо­ лезни среди мужчин, а также более тяжелое течение заболевания у них свидетельствует о том, что пол является не только серь­ езным модификатором пепетраптности язвенной болезни, но и существенно влияет на ее фенотипические проявления [Буглак Н. П. 1981]., Наследственная предрасположенность обуслов­ ливает развитие язвенной болезни в более молодом возрасте и более тяжелое ее течение [Рысс С. М., 1966; Лурия Р. А., 1941; Циммерман Я. С, Зекцер М. А., 1968, и др.].

Согласно общей концепции патогенеза язвенной болезни, реа­ лизация нейроэндокринных влияний на желудок и двенадцати­ перстную кишку осуществляется через гипоталамус, гормоны ги­ пофиза, вегетативную нервную систему, выполняющую эрготропную и трофотропную функции. При язвенной болезни нарушена прежде всего адаптационная функция симпатической нервной системы, являющейся главной составной частью эрготропного от­ дела вегетативной нервной системы, роль которой в патогенезе и саногепезе язвенной болезни до последнего времени недооцени­ вали [Циммерман Я. С. и др., 1978, 1979, 1982].

За последние 10—15 лет достигнуты значительные успехи в изучении местных механизмов патогенеза, которые оказались во многом различными при язвах дуоденальной и желудочной ло­ кализации. Фактором агрессии называют пептический протеолиз при длительной гиперхлоргидрии. Однако ульцерогенная ситуа­ ция возникает лишь в случае снижения активности факторов защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной киш­ ки ГДорофеев Г. И. и др., 1981].

Факторами защиты желудка и двенадцатиперстной кишки, как известно, являются прочный слизистый барьер и регенераторная способность слизистой оболочки вследствие активного метаболиз­ ма, устойчивой нервной трофики и достаточной васкуляризации. Разрушение и прорыв слизистого барьера возможны в результате чрезмерного увеличения желудочной секреции с высокой ацидопептической активностью. Нарушается нервная фаза желудочной секреции, происходит избыточное высвобождение гастрина, содер­ жание которого в слизистой оболочке увеличивается в 2 раза [Blair Z., 1961]. Желудочная гиперсекреция и гиперацидность могут развиваться в результате нарушения дуоденального тор­ мозного механизма. Снижение активности интестинальных гормо­ нов (секретин, холецистокинин, панкреозимин и др.) способству­ ет развитию желудочной гиперсекреции.

Разрушение и прорыв слизистого барьера могут произойти под действием желчных кислот и лизолецитина, забрасываемых в же­ лудок из двенадцатиперстной кишки при недостаточности функ­ ции привратника. Я. Д. Витебский (1974), R. Black и соавт. (1971) и др. придают также значение дуоденогастральному реф-

172