4 курс / Лучевая диагностика / Методика РГ исслед. желудка

P. H. Кайгородцевой и В. Ф. Рудых (1981), первоначально раз­ вивается постепенно увеличивающаяся гипертрофия собственно мышечной оболочки, что рентгенологически проявляется кратко­ временными или длительными спазмами антрального отдела. Углубляющийся воспалительный процесс обусловливает усилен­ ное разрастание соединительной ткани во всех слоях стенки же­ лудка и сопровождается атрофией мышечной ткани и нервных образований, что проявляется нарушениями моторной функции и деформациями антралыюго отдела желудка.

Ригидный аптральный гастрит

Термин «ригидный аптральный гастрит» предложен Рыжихом А. Н. и Соколовым Ю. Н. (1947); в литературе встречается несколько названий данного заболевания: «склерозирующий гаст­ рит», «linitis plastica», «опухолевидный гастрит» и др.

Патоморфологические изменения, лежащие в основе процесса, описаны во многих работах и определяются нарастающей мы­ шечной гипертрофией стенок антрального отдела, а также избы­ точным разрастанием соединительной ткани в строме слизистой оболочки, в подслизистом и более глубоких слоях стенки желудка, что в рентгеновском отображении обусловливает стойкие дефор­ мации этого отдела и глубокие нарушения моторной функции желудка [Рыжих А. Н., Соколов Ю. Н., 1947]. Из-за развившейся вследствие склероза ригидности стенок снижается способность рельефа слизистой оболочки антрального отдела к моделирова­ нию, в результате чего рисунок становится стабильным, неизмен­ ным, напоминает картину ракового поражения [Р. Н. Кайгородцева, В. Ф. Рудых].

Рентгенологическая картина ригидного антрального гастрита описана R. Golden (1937), J. Rennic (1946), А. Н. Рыжихом и Ю. Н. Соколовым (1947), Л. Р. Новофастовской (1953), И. Л. Тагером и Л. Р. Новофастовской (1953), отмечаются три основных симптома: деформация антрального отдела, изменение рельефа слизистой оболочки и нарушение перистальтики. Степень выра­ женности этих симптомов зависит от выраженности патоморфологических изменений, лежащих в основе заболевания. Деформация при ригидном гастрите характеризуется сужением и укорочением антрального отдела, в начальной стадии она в большей или мень­ шей степени изменяется в процессе рентгенологического исследо­ вания. По мере прогрессирования патологического процесса де­ формация становится стабильной. Деформации обычно имеют ко­ ническую форму; вид суженной трубки или цилиндра, при этом часто определяется удлинение привратника. Выраженная стойкая Деформация антралыюго отдела при ригидном гастрите очень на­ поминает таковую при раке, однако доброкачественная деформа­ ция, как правило, сопровождается укорочением антрального от­ дела, деформация при раке — его удлинением.

155

Рис. 70. Прицельная рентгенограмма антрального отдела желудка. Ригид­ ный гастрит.

Рис. 71. Париетограмма желудка того же больного. Толщина стенок укоро­ ченного антрального отдела обычная.

рены по большой кривизне, при раковой деформации зубчатость неправильная, приближается к изломанности контуров и наблю­ дается по малой и большой кривизне антрального отдела. Выра-

156

женность перистальтики при ригидном гастрите также зависит от стадии его развития. Проходящая перистальтическая волна в ран­ ней стадии заболевания способствует изменению деформации антрального отдела (рис. 70, 71). По мере угасания перистальти­ ческой волны в поздней стадии развития ригидного гастрита она теряет дифференциально-диагностическое значение при определе­ нии доброкачественных и злокачественных деформаций.

При ригидном гастрите встречаются все описанные выше ва­ рианты рельефа слизистой оболочки, однако складки слизистой при этом более ригидны, а в поздней стадии стойкая деформация антрального отдела препятствует изучению складок [Соко­ лов Ю. П., Антонович В. Б., 1962]. В связи с этим состояние рельефа слизистой оболочки имеет меньшее значение в диффе­ ренциальной диагностике ригидного гастрита и рака антрального отдела. При дифференциальной диагностике деформаций широко применяют стимуляцию перистальтики с помощью фармакологи­ ческих средств, которая эффективна в ранней стадии ригидного гастрита.

Эрозивный гастрит

Данное состояние привлекает пристальное внимание клиницистов, так как встречается достаточно часто, и при гастроскопии обна­ руживается в 3—22% случаев [Яковлев Т. П., 1962; Кулаков В. П., 1962; Васильев Ю. В., Водолагин В. Д., 1975]. Патоморфологически — это экссудативно-инфильтративный воспалительный про­ цесс слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка с преоб­ ладанием альтеративного компонента и формированием поверх­ ностных дефектов слизистой оболочки, диаметр которых обычно не превышает 0,5—1 см и которые локализуются преимуществен­ но в антральном отделе желудка. Современная диагностика забо­ левания основывается на учете и сопоставлении данных анамне­ за, клинических проявлений, результатов рентгенологического и гастроскопического исследований, а также лабораторных данных. Возможность клинического распознавания эрозивного гастрита ограничена, что связано с малой выраженностью или неспецифичностыо симптомов заболевания. Особое место среди мероприятий, направленных на раннюю и достоверную диагностику эрозивного гастрита, занимает фиброгастроскопия и рентгенологическое ис­ следование. По мнению большинства авторов, основным методом диагностики заболевания до настоящего времени остается фибро­ гастроскопия. Ю. И. Фишзон-Рысс (1974) указывал: «Если при гастроскопии эрозии составляют обыденную находку, то рентге­ нологически на практике они обнаруживаются скорее в порядке исключения». Данное мнение справедливо только в тех случаях, когда имеются мелкие, от точечных до 2-миллиметровых, гемор­ рагические (петехиальные) эрозии, которые чаще располагаются в верхнем отделе желудка на визуально и гистологически неиз­ мененной слизистой оболочке либо сопровождаются небольшой ее

157

гиперемией. Такие эрозии рентгенологически не распознаются. Затруднено также выявление «плоских» простых эрозий [Васи­ ленко В. X. и др., 1975; Е. Palmer, 1954; Kawai К. et al., 1970], которые не сопровождаются отеком слизистой оболочки.

Предметом рентгенологического распознавания и изучения яв­ ляются «полные» эрозии (по классификации тех же авторов), отличающиеся от геморрагических морфологическими и клиниче­ скими проявлениями. Сказанные эрозии могут быть первичными при гастритах и носить вторичный характер, сопровождая раз­ личные заболевания панкреатодуоденальной зоны, особенно в пе­ риод обострения основного заболевания, и осложнять течение ря­ да других заболеваний органов и систем. Подобные эрозии могут существовать длительно и обусловливать определенную клиниче­ скую картину. Эндоскопически при полных эрозиях обнаруживают возвышения слизистой оболочки, которые, как правило, не отли­ чаются по цвету от окружающей поверхности и на вершине ко­ торых видны эрозии. Форма их может быть различной: округлой, овальной или в виде щели; дно эрозий, как правило, покрыто налетом темно-красного, желтоватого или сероватого цвета.

С. М. Рысс (1966), V. Gruplischev (1968), N. Nicolov (1968) относят эрозивный гастрит к тем немногим формам гастрита, ко­ торые достоверно диагностируются при рентгенологическом иссле­ довании. Рентгеносемиотика эрозивных гастритов представлена в работах П. В. Власова (1963), Ю. Н. Соколова и П. В. Власова (1968), Т. И. Смирновой и И. И. Лабецкого (1984), J. Biicher (1961). Рентгенологические симптомы эрозивного гастрита раз­ личны в зависимости от степени выраженности эрозивного про­ цесса, а при обнаружении минимальных его проявлений в виде одиночных эрозий рентгеносемиотика зависит от локализации эрозии. Наиболее типичным, чаще встречающимся является рас­ пространенный процесс с множественными эрозиями (рис. 72). При этом преимущественно в антральном отделе желудка на фо­ не утолщенных складок слизистой оболочки или, значительно ре­ же, на фоне сглаженного рельефа слизистой определяются мно­ жественные дефекты, чаще нечетко очерченные, величина кото­ рых колеблется от 0,5 до 1—1,5 см. В центре многих дефектов одновременно можно отметить малоинтенсивные, нестойкие депо контрастной взвеси, являющиеся отображением поверхностных изъязвлений, которое не всегда удается получить. Выявление эрозий зависит не только от консистенции и однородности ба­ риевой взвеси, степени компрессии, наличия слизи, но также от степени выраженности отека, стадии развития эрозии. Кроме ука­ занных морфологических изменений, как правило, обнаруживают также другие признаки гастрита и гастродуоденита.

При наличии множественных эрозий в случае отчетливого вы­ явления всех компонентов заболевания наблюдается характерная рентгенологическая картина выраженного эрозивного гастрита. Однако в ряде случаев возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики с полипозным гастритом. При

158

Рис. 72. Фрагмент рентгенограммы желудка. В антральном отделе на фоне сглаженных складок слизистой оболочки видны множественные дефекты наполнения округлой формы, в центре многих мелкие депо контрастной взвеси.

этом следует иметь в виду, что при последнем изменения необра­ тимы, обусловлены истинной гиперплазией слизистой оболочки с формированием малодифференцированных бородавчатых выростов, поэтому обнаруженные изменения стойкие, сохраняются в про­ цессе одного исследования и не исчезают при динамических на­ блюдениях в отличие от изменений при эрозивном гастрите. Кро­ ме того, трудно предположить возможность одновременного изъ­ язвления множества полипов.

Значительно реже встречаются локальные эрозивные пораже­ ния, рентгенологические проявления которых зависят от их ло­ кализации. Одиночная эрозия, располагающаяся на передней или задней стенке желудка, обнаруживается в виде округлого дефек­ та, величина которого может быть различной, но обычно не пре­ вышает 1 см, в центре дефекта определяется малоинтенсивное контрастное пятно. При наличии других признаков антрального гастрита или указаний в анамнезе па наличие заболеваний панкреатодуоденальной зоны можно предположить воспалительный характер одиночного образования. Вместе с тем и при отсутствии выраженных функциональных изменений, анамнестических дан­ ных, указывающих на наличие перенесенных в прошлом желу­ дочно-кишечных заболеваний, а также при значительном отеке, когда очертания одиночного дефекта достаточно четкие, а эро­ зивная поверхность не видна, воспалительную эрозию нельзя от-

159

Рис. 73. Фрагменты рентгенограмм желудка.

а —в препилорическом отделе желудка, ближе к большой кривизне, на фоне утол­ щенной складки слизистой оболочки виден полиповидный дефект, в центре которого депо контрастной взвеси неправильной формы — эрозия; б — на малой кривизне не­ большое депо бариевой взвеси линейной формы, слизистая оболочка вокруг утол­ щена, отечна — эрозия.

личить от полипа. Эндоскопия с гистологическим исследованием материала, полученного при биопсии, или рентгенологическое ди­ намическое наблюдение позволяет уточнить диагноз и дифферен­ цировать обнаруженное локальное эрозивное поражение слизистой от полипа либо хористомы.

Наиболее сложна диагностика одиночной эрозии, располагаю­ щейся на контуре желудка, основным рентгенологическим прояв­ лением которой является центральный или краевой дефект с небольшой помаркой бариевой взвеси (рис. 73). При диагностике

160

Рис. 74. Фрагменты рентгенограмм желудка.

а — в препилорическом отделе эрозивные изменения в виде небольших полиповидных выбуханий по ходу утолщенных складок. В центре отдельных выбуханий мел­ кие депо бариевой взвеси; б — после лечения рельеф слизистой оболочки препилорического отдела без особенностей, эрозивных изменений не обнаружено.

подобных краевых эрозий необходимо учитывать фон, на котором выявляются подобные изменения, а также нестойкость обнару­ женной рентгенологической картины, изменения величины и фор­ мы краевого дефекта, непостоянство депо контрастной взвеси; в ряде случаев удается отметить плавный переход так называемо­ го краевого дефекта в утолщенную складку слизистой оболочки. Эластичность стенок желудка при этом сохранена. Несмотря на наличие перечисленных признаков, позволяющих провести диф­ ференциальную диагностику с малым раком, во всех случаях при подобном расположении одиночных эрозий показана фиброгастроскопия.

Динамические рентгенологические и гастроскопические наблю­ дения в течение длительного времени [Смирнова Т. И., Лабецкий И. И., 1979] позволили установить различное течение и ис-

161

Рис. 75. То же наблюдение. Фрагмент рентгенограммы желудка. Через год обнаружены значительно более выраженные эрозивные изменения.

ходы эрозивных гастритов, зависящие от своевременной диагно­ стики и лечения заболевания, характера (первичное, самостоя­ тельное заболевание либо вторичное сопутствующее), степени выраженности и распространенности эрозивных изменений. За­ болевание может закончиться выздоровлением, но может также протекать длительно, хронически, с периодическими обострения­ ми. В отдельных случаях развиваются язвы в зоне эрозий или постэрозивные изменения в виде очаговых гиперплазии. Как пра­ вило, выздоровление с полной регрессией эрозий, восстановлением слизистой оболочки, нормализацией рентгенологической картины рельефа слизистой оболочки желудка наступало при проведении своевременной терапии и в основном в случаях первичных эро­ зивных гастритов.

При распространенных поражениях слизистой оболочки с мно­

с периодическими обострениями, в момент возникновения кото­ рых при рентгенологическом исследовании вновь обнаруживались эрозивные изменения (рис. 74, 75). Во всех случаях хронических рецидивирующих эрозивных поражений важное значение имеют неоднократные рентгенологические и гастроскопические исследо­ вания, так как эрозии и эрозивные гастриты могут сопровождать

162