4 курс / Лучевая диагностика / Метод РГ толстой кишки

невозможно. При подобной ситуации дифференциальная диагно­ стика основывается на результатах макро- и микроскопического исследований.

КАРЦИНОИД

Карциноид червеобразного отростка чаще встречается у женщин в возрасте 20—40 лет. Излюбленным местом расположения опу­ холи является апикальный конец отростка. До операции поста­ вить диагноз практически невозможно. У некоторых больных раз­ вивается типичный карциноидный синдром. При гистологическом изучении таких карциноидов выявляют распространение опухо­ левого роста на мышечный слой, лимфатические и кровеносные сосуды, обнаруживают метастазы в печени.

Карциноид прямой кишки встречается редко. Опухоли разме­ ром более 2 см, прорастающие в мышечный слой, часто метастазируют в другие органы и прогностически малоблагоприятны. Карциноиды прямой кишки могут длительно протекать бессимп­ томно. Чаще всего опухоль проявляется кровотечением, затем присоединяется понос. Диагноз устанавливают при гистологиче­ ском исследовании.

ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНЫЙ КОЛИТ

Тяжелое воспалительное заболевание преимущественно толстой кишки, слизистая оболочка которой покрывается некротическим налетом, напоминающим дифтеритический (мембранозный). За­ болевание развивается после приема антибиотиков, особенно тет­ рациклина, линкомицина и его деривата клиндамицина, ампицил­ лина и др. [Красноголовец В. И., 1979; Cheon L. et al,, 1973; Wells R. et al., 1974; Crapp A., 1975, и др.]. При вовлечении в процесс одновременно тонкой кишки и развитии псевдомембранозного энтероколита может наблюдаться смертельный исход. В настоящее время существует мнение, что заболевание является довольно распространенным и возникает под действием самых различных причин: в результате стафилококкового сепсиса, при непроходимости толстой кишки на почве опухоли, при хрониче­ ских заболеваниях сердца. Общим для них является состояние гипоксии, нарушающее жизнеспособность слизистой оболочки ки­ шечника и открывающее ворота для кишечных микроорганизмов [Федоров В. Д., Левитан М. X., 1982). Частота псевдомембраноз- ного энтероколита в послеоперационном периоде в эру антибиоти­ ков достигает 10%, при этом отмечается высокая (до 33%) ле­ тальность [Goulslon К. et al., 1965].

Патогенез заболевания окончательно не изучен, высказывается ряд предположений; придают значение изменению кишечной мик­ рофлоры, прямому действию некоторых антибиотиков па слизи-

346

стую оболочку кишки, иммунологическим механизмам и др. Кли­ ническая классификация клинических форм псевдомембранозного энтероколита сложна, тем не менее, по единодушному мнению большинства авторов, различают две формы заболевания — типич­ ный псевдомембранозный энтероколит, развивающийся в резуль­ тате применения антибиотиков, и типичный послеоперационный псевдомембранозный колит являются различными нозологически­ ми формами. В основе последнего лежит острый прогрессирую­ щий сосудистый коллапс.

Заболевание начинается обычно с поноса спустя 1 — 2 нед от начала применения антибиотиков, в одних случаях оно может возникнуть внезапно, в других — после окончания приема анти­ биотиков. Понос длится до месяца, а при более тяжелом тече­ нии— в течение 2—3 мес. При более глубоком распространении процесса появляется слизистый стул и учащается понос. Могут отмечаться схваткообразные боли в нижних отделах живота, на­ пряжение живота, повышение температуры тела, лейкоцитоз. Редким осложнением при этом является токсическое расширение толстой кишки.

Рентгенологические симптомы при псевдомембранозном коли­ те неспецифичны. В редких случаях при обзорном исследовании выявляется токсическое расширение толстой кишки, иногда со­ четающееся с симптомом отпечатка большого пальца за счет изъ­ язвлений, что является противопоказанием к проведению кон­ трастного исследования. При контрастном исследовании опреде­ ляется зубчатость контуров толстой кишки (чаще нисходящей и сигмовидной, но может быть и всей толстой кишки), которую связывают с наличием псевдомембран или изъязвлений слизистой оболочки толстой кишки, между которыми затекает бариевая взвесь. Эта картина может напоминать псевдополипы при неспе­ цифическом язвенном колите. Гаустрация неправильная, местами гаустры сглажены [Красноголовец В. Н., 1979; Левитан М. X. а др., 1980; Федоров В. Д., Левитан М. X., 1982; Marhatka V., 1967; Wells R. et al., 1974; и др.]. При благоприятном течении через несколько дней после отмены антибиотиков боли в животе исчезают, температура тела снижается, частота стула уменьшает­ ся, изменяется его консистенция.

ИШЕМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

В последние годы все чаще стали появляться работы, посвящен­ ные ишемии толстой кишки [Матяшин И. М., 1974; Федоров В. Д., Левитан М. X., 1982; Voung J. et al, 1963; Bicks R. et al., 1968; Loyque J. et al, 1969; Marsliak R, Lindner A, 1979, и др.]. В. Д. Федоров и М. X. Левитан считают целесообразным объеди­ нить различные формы заболевания под термином «ишемическая болезнь толстой кишки», а в зависимости от степени повреждения тканей выделять две формы: обратимую ишемическую болезнь,

347

которая может протекать без воспалительных изменений или в виде ишемического колита, и необратимую ишемическую болезнь, характеризующуюся формированием стриктуры или развитием гангрены. В зависимости от течения различают ишемическую бо­ лезнь толстой кишки острую и хроническую.

Ишемическая болезнь толстой кишки чаще наблюдается у лиц старше 50 лет, у которых особенно часто развиваются и другие сосудистые заболевания, особенно ишемическая болезнь сердца. Возможно сочетание игаемической болезни толстой кишки и ишемической болезни сердца и др. В литературе имеются указания на возможность развития ишемической болезни толстой кишки в молодом возрасте. При острой форме в процесс чаще вовлекается вся толстая кишка, при хронической отмечаются сегментарные поражения, при этом в 80% случаев процесс локализуется в ле­ вом изгибе и верхней части сигмовидной кишки; прямая кишка в большинстве случаев остается неизмененной [Thomas M., Well-

никающей непроходимости ветвей нижней брыжеечной артерии (в результате заболевания или операции) слаборазвитые краевые артерии не могут обеспечить кровоснабжение этого отдела толстой кишки, в результате чего развивается ишемия. При ишемиче­ ской болезни толстой кишки всегда поражается слизистая оболоч­ ка, поскольку она особенно чувствительна к гипоксии.

При обратимой форме ишемической болезни толстой кишки процесс проявляется непродолжительное время и подвергается полному обратному развитию. Характерным симптомом являются боли по ходу толстой кишки, возникающие через 15—20 мин после приема пищи и проходящие через несколько часов. Боли часто сочетаются с тенезмами, а в последующие сутки или через несколько дней (недель) появляется кровотечение с отделением темной или ярко-красной крови. Могут наблюдаться понос, рвота, отделение слизи. Присоединяющиеся лихорадка, тахикардия, лей­ коцитоз свидетельствуют о прогрессировании болезни. Установле­ нию правильного диагноза способствует проведение раннего рент­ генологического исследования с бариевой клизмой [Boley S. et al., 19711. Патогномоничным симптомом ишемической болезни явля­ ется симптом отпечатка большого пальца — овальные или округ­ лые дефекты наполнения, обусловленные подслизистыми крово­ излияниями, которые видны только при тугом заполнении. Симп­ том отпечатка большого пальца исчезает при обратном развитии процесса.

При присоединении вторичной инфекции обратимая стадия ишемической болезни проявляется картиной ишемического коли­ та, при этом повышается температура тела и учащается пульс, общее состояние нетяжелое. Рентгенологически процесс имеет преимущественно сегментарный характер, выраженный спазм приводит к сужению, которое трудно отличить от такового при раке.

348

Для необратимой формы ишемической болезни характерным рентгенологическим признаком являются стриктуры кишки, со­ провождающиеся явлениями кишечной непроходимости. Типич­ ная локализация процесса в левом изгибе, четкое отграничение процесса, характерная клиническая картина позволяет заподо­ зрить пшемическую болезнь толстой кишки. В других случаях может отмечаться значительная протяженность воспалительного процесса с поражением всей поперечной ободочной и нисходящей кишки при часто интактной прямой кишке. Наличие интрамуралыюго газа в вцде линейных полос часто сопутствует ишемии толстой кишки при рентгенологическом исследовании [Marshak R., Lindner A., 1979]. При контрастном исследовании в ранней ста­ дии отмечаются симптом отпечатка большого пальца, полиповидные дефекты и перестройка рельефа слизистой оболочки за счет отека и кровоизлияний. Для позднего периода заболевания харак­ терны трубчатое сужение кишки с расширением проксимальных отделов и мешковидные выпячивания на стенке толстой кишки противоположной брыжеечному краю (В. Д. Федоров, М. X. Ле­ витан) . Дифференциальную диагностику следует проводить с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, дивертикулитом, кишечной непроходимостью.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные опухоли ободочной и прямой кишки по свое­ му генезу делят на эпителиальные и неэпителиальные. Неэпите­

случаев. При этом 42,3% полипов локализовались в прямой киш­ ке, 25,5% — в сигмовидной, 15,2% — в левой половине, 12,6% — в поперечной ободочной, 4,4 % — в правой половине ободочной кишки. При ректороманоскопии обнаруживают от 52 до 93% [Vickery A., 1979] полипов.

Из различных классификаций в последние годы наиболее ши­

I.Полипы (одиночные, групповые):

а) железистые и железисто-ворсинчатые (аденомы и аденопапилломы);

б) гиперпластические (милиарпые); в) кистозно-гранулирующие (ювенильные);

г) фиброзные полипы заднепроходного канала; д) редкие неэпителиальные полиповидные образования.

II.Ворсинчатые опухоли.

349

III. Диффузный полипоз:

а) истинный (семейный) диффузный полипоз; б) вторичный псевдополипоз.

A. Viskery подразделяет доброкачественные опухоли на аде­ номатозные полипы, ворсинчатую аденому, ворсинчато-гландуляр- ные полипы (смешанные), семейный аденоматозный полипоз; ли­ пому, лейомиому, нейрофиброму, лимфангиому, гемангиому. К неопухолевым он относит воспалительные полипы типа псев­ дополипов при язвенных колитах. В отдельную группу автор вы­ деляет опухолевидные поражения — синдром Пейтца — Егерса.

Аденоматозные полипы составляют более 90% всех опухоле­ вых полипозных поражений толстой кишки. Они могут встре­ чаться в любом отделе, но чаще — в нижней трети толстой киш­ ки, в слепой кишке или прилежащей части восходящей кишки.

В75% случаев они имеют диаметр менее 1 см и относительно редко — более 2 см. Большинство из них имеет ножку, реже — широкое основание. Важной особенностью является образование ножки (стебля) — явный признак доброкачественного роста. Озлокачествление аденоматозных полипов тесно связано с разме­ рами опухоли: чем больше опухоль, тем вероятнее малигнизация.

Вто же время В. Н. Мушникова и соавт. (1981) наблюдали малигнизацию полипов диаметром 0,5—1,5 см.

Ворсинчатая опухоль составляет 10% всех доброкачественных опухолевых полипов. Обычно солитарная опухоль локализуется в любом отделе, но имеет тенденцию располагаться в прямой киш­ ке. Опухоль имеет широкое основание. В. П. Стрекаловский и соавт. (1982) выделяют узловатую, стелющуюся и распластан­ ную формы ворсинчатых опухолей. Средние размеры ее в 75% случаев превышают 2 см, в то же время аденоматозные полипы таких размеров наблюдаются в 5% случаев. Изредка опухоль мо­ жет достигать 10—15 см и явиться причиной обтурации. Индекс малигнизации ее достигает 40%.

Ворсинчато-гландулярным полипам свойствен аденоматозный я папиллярный рост. Они часто имеют ножку. Возможность их озлокачествления более высокая, чем у железистых полипов, за счет ворсинчатого компонента роста.

Тотальный полипоз ободочной и прямой кишки, как известно, представляет собой семейное, наследственное заболевание и раз­ вивается сравнительно редко. В зарубежной литературе выделя­ ют четыре формы: диффузный полипоз ободочной и прямой киш­ ки, синдром Гарднера, синдром Пейтца—Егерса и синдром Турко (Л. Vickery).

B. J1. Ривкин и соавт. (1969) выделяют четыре формы поли­ поза: аденопапилломатозный; гиперпластический (милиарный); кистозно-гранулирующий (ювенильный); смешанный.

По данным А. М. Никитина (1981), диффузный полипоз про­ является в молодом возрасте, объективным критерием для уста­ новления диагноза могут служить сочетание развития полипов из эпителия слизистой оболочки толстой кишки, множественность

350

поражения с учетом особенностей локализации полипов, а также семейный и наследственный характер заболевания. Автор разли­ чает пролиферирующую форму диффузного полипоза, в которой выделяет гиперпластическую (милиарную), аденоматозную, аде-

В настоящее время многие авторы считают диффузный поли­ поз предраком. По мнению Т. Parks и соавт. (1970), не все кли­ нические формы диффузного полипоза одинаково часто малигнизируются. Наибольшая частота ракового превращения полипов, по мнению авторов, отмечается при синдроме Гарднера, в то время

можность злокачественного превращения полипов при диффузном полипозе зависит не столько от семейного характера или принад­ лежности к какому-либо клиническому синдрому, сколько от их гистологического строения. По данным А. М. Никитина, при ги­

(1984), риск развития рака при семейном полипозе составляет 100%.

Rozuka и соавт. (1976) полагают, что наблюдается постепен­ ный переход слизистой оболочки в гиперпластической полип, ко­ торый в свою очередь постепенно переходит в аденоматозный, а затем — в рак в ответ на постоянную или периодическую карциногенную стимуляцию. При одновременном переходе множест­ венных полипов толстой кишки в рак эти множественные ново­ образования обычно возникают одновременно или последователь­

группе больных, на фоне полипоза выявляются множественные раковые опухоли. Видимо, это заболевание — истинный предрак; при отсутствии лечения оно во всех случаях заканчивается ра­ ковым превращением полипов [Ривкин В. А., Никитин А. М., 1985].

Диффузный полипоз у большинства больных протекает с вы­ раженной классической картиной: изнуряющий понос, примесь слизи и крови в кале, боли в животе, похудание. Течение оди­ ночных и множественных полипов может быть бессимптомным и проявляться клинически. Как известно, мелкие одиночные и мно­ жественные полипы, располагающиеся вдали от заднего прохода, в большинстве случаев протекают без клинических проявлений. Патогномоничных симптомов полипов нет. Однако самым частым признаком являются кровянистые выделения из прямой кишки, значительно реже наблюдаются слизь, слизь в сочетании с кровью, боли, запор и понос. Нередко полипы протекают под видом ди­ зентерии. В связи с неспецифичностью клинических симптомов в

351

диагностике полипов особое значение приобретают колонофиброскопия и рентгенологическое исследование ободочной и прямой кишки.

Следует отметить, что в литературе существует негативное мнение о возможностях рентгенологического метода исследования в диагностике полипов. Сравнительно низкий процент обнаруже­ ния полипов можно объяснить тем, что в основном применяют обычную стандартную методику тугого заполнения ободочной и прямой кишки. Лишь немногие авторы [Симбирцева Л. П., 1964; Шнигер Н. У., 1965, 1973; Кичерман А. П., 1966; Мушникова В. II. и др.. 1977; Gianturco С, Miller С, 1950—1953] приме­ няют для этих целей супервольтную рентгенографию при полуту­ гом заполнении кишки и методику двойного контрастирования. Особое значение двойному контрастированию придают S. Welin и G. Welin (1976). По единодушному мнению исследователей, наи­ большей разрешающей способностью в выявлении полипов облада­ ет методика двойного контрастирования. Она позволяет лучше изучить поверхность полипа, определить его форму и размеры, наличие ножки и самое главное изучить состояние стенки на уров­ не полипа и вблизи его расположения.

Одиночные и множественные полипы в зависимости от фазы исследования могут проявляться дефектом наполнения или до­ полнительной тенью при двойном контрастировании, округлой или овальной формы с четкими и ровными контурами. Во всех слу­ чаях дефект наполнения при полипах следует дифференцировать от подобных дефектов, обусловленных инородными телами, пу­ зырьками воздуха, остатками кала и др. Иногда только при по­ вторных исследованиях, произведенных после тщательной очистки кишечника, можно установить окончательный диагноз.

При изучении рельефа слизистой оболочки мелкие полипы теряются между складками, а крупные (более 0,5 см) дают кар­ тину дефекта на рельефе. Дефект на рельефе возникает в тех случаях, когда величина его превышает калибр соседних складок [Шнигер Н. У., 1973]. Следует отметить, что при крупных поли­ пах складки слизистой оболочки огибают его. После прохождения перистальтической волны дефект на рельефе, обусловленный по­ липом, может на короткое время исчезать, а затем вновь появ­ ляться. В некоторых случаях бариевая взвесь задерживается у основания больших полипов и окаймляет массу полипа, создавая описанный в литературе симптом кольца. Однако, по-видимому, этот симптом не может считаться абсолютно патогномоничным только для полипа. Подобную картину мы наблюдали у больной с дермоидной кистой, которая была спаяна с сигмовидной киш­ кой.

Тщательное изучение рентгенологической картины нередко позволяет дифференцировать аденоматозные, аденопапилломатозные и ювенильные полипы между собой, но не всегда. При не­ больших размерах полипов внутригрупповая дифференциальная диагностика затруднена.

352

В связи с высоким индексом малигнизации особое значение приобретает определение начальных стадий малигнизации поли­ пов. В качестве рентгенологических признаков малигнизации в литературе описываются нечеткость и неровность контуров, уве­ личение размеров полипов, большие размеры, появление изъязв­ ления, неправильная форма и др. Между тем нечеткость конту­ ров может отмечаться и при доброкачественных полипах мягкой консистенции, близко прилежащих друг к другу. К тому же, на­ пример, изъязвление полипа рентгенологически определяется сравнительно редко, не говоря уже о том, что оно может быть и при доброкачественных полипах. Втяжение стенки на месте расположения полипа (основания или ножки) является явным признаком малигнизации. Следовательно, все симптомы приобре­ тают значение при соответствующей клинической картине.

Патогномоничиым симптомом ворсинчатой опухоли при рент­ генологическом исследовании являются краевой или центральный дефект наполнения с нечеткими контурами либо дополнительная тень на фоне двойного контрастирования. Размеры дефекта или дополнительной тени обычно не соответствуют истинной вели­ чине опухоли ввиду ее мягкой консистенции. Эластичность стенок даже при больших размерах опухоли сохранена. При очень боль­ ших размерах опухоли может наблюдаться вздутие кишки в об­ ласти ее расположения. При изучении рельефа внутренней по­ верхности кишки отмечается дефект па рельефе, рисунок поверх­ ности которого напоминает сетку. Даже больших размеров ворсинчатые опухоли могут не определяться на рельефе, хотя потом отчетливо быть видимыми при раздувании кишки воздухом. Следует заметить, что сетчатый рельеф поверхности ворсинчатой опухоли сохраняется и в условиях двойного контрастирования.

Значительно труднее распознаются так называемые стелю­ щиеся ворсинчатые опухоли, для которых характерен краевой де­ фект наполнения, обладающий, по данным литературы, изменчи­ востью. Однако выраженность этого симптома, по-видимому, во многом зависит от величины опухоли. При маленьких опухолях определить этот симптом трудно, а подчас и невозможно. В по­ добных случаях основное значение в диагностике принадлежит фиброколоноскопии и биопсии.

По единодушному мнению исследователей, ворсинчатые опухо­ ли обладают высоким (20—100%) индексом малигнизации. Рент­ генологическими признаками малигнизации являются: отсутствие изменчивости формы при исследовании, наличие стойкого депо бариевой взвеси, ригидность и втянутость стенки в месте распо­ ложения основания опухоли, быстрый рост за короткий промежу­ ток времени, выраженная бугристость, потеря сетчатого рисунка (рис. 138). При стелющейся опухоли — появление дополнитель­ ной бугристой тени, сужение кишки с неровными контурами.

Как показывают практический опыт и данные литературы, рентгенологическая картина различных форм диффузного полипоза имеет характерные черты. При обследовании больных с диф-

353

Рис. 139. Прицельная рентгенограмма сиг­ мовидной кишки. Де­ фект наполнения ок­ руглой формы, на по­ верхности которого определяется симп­ том колец — липома с инвагинацией.

зируются, «чисто» железистые претерпевают раковое превраще­ ние в 2% случаев, железисто-ворсинчатые — в 12—15% [Федо­ ров В. Д. и соавт., 1979]. По мнению большинства исследовате­ лей, чаще малигнизируются полипы на широком основании.

Д о б р о к а ч е с т в е н н ы е н е э п и т е л и а л ь н ы е опухо ­ ли (липома, лейомиома, фиброма и др.) развиваются редко. Из этих опухолей чаще встречается липома. Она может протекать бессимптомно и с клиническими проявлениями (боли в животе, примесь крови в кале), липома часто является причиной инваги­ нации. Практический опыт и данные литературы показывают, что для липомы характерен центральный дефект наполнения оваль­ ной либо округлой формы, или краевой дефект наполнения, или дополнительная тень на фоне двойного контрастирования с чет­ кими и ровными контурами. Дефект окаймлен полоской бариевой взвеси, в результате чего создается картина обруча. Поверхность дополнительной тени обычно перекрывается складками слизистой оболочки обеих стенок. При крупных размерах липом слизистая оболочка растягивается и складки сглаживаются, просвет кишки на уровне расположения липомы может расширяться. В процессе исследования может наблюдаться инвагинация (рис. 139) с ха­ рактерными для нее симптомами. При значительной компрессии

355