4 курс / Лучевая диагностика / Метод РГ толстой кишки

Рис. 133. Прицельная рентгенограмма сигмовидной кишки. Неспецифиче­ ский язвенный колит. Стойкое сужение просвета кишки на ограниченном участке с мелкозубчатыми контурами и утолщенными складками.

отождествляют их с эрозиями и поверхностными язвами. Однако рентгенологические сопоставления показывают, что указанные выше симптомы являются следствием неравномерного распреде­ ления бариевой взвеси на стенках кишки, наличия остатков пи­

поперечных складок за счет отека, вдающихся в просвет кишки,

и выходом на контур псевдополипозных разрастаний, что под­ тверждается и нашими данными. В ряде случаев ячеистый, или сотовый, рисунок слизистой оболочки может быть обусловлен псевдополипозными разрастаниями.

В других случаях удается видеть лишь обрывки, отдельные фрагменты складок слизистой оболочки — так называемый лос­ кутный рельеф. Иногда сохранившиеся в виде отдельных остров­ ков складки слизистой оболочки чередуются со скоплениями псевдополипов и участками, лишенными складок, — рубцами на месте бывших язв. В этих случаях внутренняя поверхность киш­ ки имеет лапдкартообразный рельеф, который французские ав­ торы сравнивают с панцирем черепахи или «мостовой короля». При умеренной выраженности воспалительных изменений слизи­ стой оболочки и подслизистого слоя обычный рисунок складок отсутствует. Указанные варианты изменения рельефа изолирован­ но встречаются, как правило, редко, чаще они сочетаются между

336

собой и обусловливают очень пеструю рентгенологическую карти­ ну внутренней поверхности толстой кишки.

Длительное время в мировой литературе существовало мнение, что постоянным морфологическим элементом этого заболевания являются язвы. Однако, как указывалось выше, R. Cattan и соавт. (1959) в практических наблюдениях установили возможность развития и течения неспецифического язвенного колита без язв, что подтверждается и нашими данными: из 125 случаев язвенно­ го колита язвы обнаружены в 30,9%. С давних пор продолжается спор о рентгенологической семиотике язв. Однако большинство исследователей считают, что отражением многочисленных язв, проникающих через все слои кишечной стенки, являются нечет­ кие, как бы бахромчатые контуры кишки. Иногда ниши выглядят как густой частокол или спикулы почти одинаковой формы и величины. При большом диаметре язв ниши имеют полиморфный характер. Нередко обширные и глубокие изъязвления создают своеобразный феномен — появление двойного контура. При об­ ширных язвенных поверхностях отмечается мраморность, круп­ ная пятнистость, занимающая весь просвет кишки.

Dick и соавт. (1959) также указывали на отсутствие полной аналогии между выявленными, например, зубцами при рентгено­ логическом исследовании и язвами на препаратах. Эти разногла­ сия объясняются макроскопическими особенностями изъязвленной поверхности толстой кишки. Во всех случаях такая поверхность бывает покрыта толстым слоем фибрина, который препятствует проникновению и скоплению бариевой взвеси на ней и получению рентгенологического отображения язвы. В тяжелых случаях яз­ венного колита слизистая оболочка разрушается полностью или почти полностью. Обнаженная (денудированная) внутренняя по­ верхность кишки выглядит при этом гладкой и может образовы­ ваться в зависимости от глубины деструкции любым из подле­ жащих слоев, чаще подслизистым. В этих случаях язвы и даже значительные язвенные поверхности не находят отображения не только при рентгенологическом исследовании толстой кишки, но и при аналогичном исследовании с бариевой взвесью макро­ препарата удаленной толстой кишки. Двойной контур, по мнению Colosimo (1941), В. Б. Антонович и Е. Е. Лыкошиной, может являться следствием хлопковидного осаждения бариевой взвеси над слоем слизи, покрывающей внутреннюю поверхность кишки. При более тщательной очистке кишки язвы получают отображе­ ние при рентгенологическом исследовании. Однако во всех слу­ чаях указанные выше симптомы отождествлять с наличием язв, по-видимому, не следует, хотя бы потому, что существуют язвен­ ные колиты без язв. Мы считаем, что более надежным симптомом язв является симптом ниши (рис. 134, 135).

Частым симптомом язвенного колита является исчезновение гаустрации толстой кишки, что по мнению W. Teschendorf (1930) и др., является отображением функциональных нарушений. По Данным J. Racket и A. Busson (1950), исчезновение гаустрации

337

Рис. 134. Обзорная рентгенограмма ободочной кишки. Неспецифический яз­ венный колит, илеоколит (колоноскопия). Просвет кишки сужен на всем протяжении, по нижнему контуру поперечной ободочной кишки множест­ венные мелкие язвы, в левой половине ободочной кишки псевдополипы.

Рис. 135. Обзорная рентгенограмма ободочной кишки. Неспецифический яз­ венный колит, илеоколит (колоноскопия). Деформация ободочной кишки, гаустры отсутствуют. На всем протяжении псевдополипы, по контурам по­ перечной ободочной кишки мелкие язвы.

является результатом местного нарушения вагосимпатической ин­ нервации, по мнению R. Cattan и соавт. (1958) —чрезмерного повышения мышечного тонуса, A. Dick и F. Berridge (1959) и др _ инфильтрации и фиброза подслизистого слоя. Таким об­ разом, при любом патологическом процессе, ведущем к снижению пластичности стенки кишки, может нарушиться гаустрация вплоть до полного ее исчезновения.

Рентгеноанатомические сопоставления в группе наблюдавших­ ся нами больных показали, что деформация и исчезновение гаустр наблюдались у больных с глубокими изменениями стенки кишки, со значительными фиброзными изменениями собственно мышеч­ ного слоя. Глубокая инфильтрация в конечном счете приводит к значительной деформации толстой кишки: она укорачивается, суживается и превращается в ригидную трубку — «свинцовую трубку» по американским авторам, которая легко пальпируется. Нередко значительная деформация ведет к обезображиванию тол­ стой кишки, такая кишка стремительно заполняется небольшим количеством бариевой взвеси. Форма и ширина просвета кишки не меняются, контуры ее гладкие, гаустрация полностью отсутст­ вует. Внутренняя поверхность кишки усеяна множеством псев­ дополипов, имеющих различную форму: в одних случаях они похожи на пальцевидные выросты или коралловые рифы, в дру­ гих — имеют округлую форму. Длительное время считали, что псевдополипы развиваются в конечной стадии заболевания и сви­ детельствуют о необратимости процесса. Однако, как показала

Е.С. Геселевич (1968), псевдополипозные разрастания могут встречаться и в более ранние сроки болезни, а в некоторых слу­ чаях наблюдается полное их исчезновение. Мы разделяем мнение

Е.С. Геселевич (1968) об отсутствии определенной последова­ тельности в развитии неспецифического язвенного колита и час­ том несовпадении морфологических и рентгенологических данных со сроком течения заболевания. Тем не менее накопленный прак­ тический опыт дает возможность утверждать, что характерный рентгенологический симптомокомплекс неспецифического язвен­ ного колита, как правило, наблюдается у больных с глубокими изменениями всех слоев стенки кишки.

Внастоящее время пересмотрен вопрос о существовании сег­ ментарных неспецифических язвенных колитов. Мы совместно с

Е.Е. Лыкошиной еще в 1976 г. писали, что сопоставление ана­ томических и рентгенологических данных, полученных в нашей группе исследований, а также данные литературы позволяют счи­ тать сегментарное поражение толстой кишки, определяемое при рентгенологическом исследовании, условным понятием, так как при гистологическом исследовании препаратов у большинства больных было тотальное поражение всех отделов кишки.

Общность клинической и рентгенологической картин неспеци­ фического язвенного колита на разных стадиях течения, а также Других заболеваний нередко вызывает значительные трудности при дифференциальной диагностике. Круг этих заболеваний ве-

339

лик. Наибольший практический интерес представляет дифферен­ циальная диагностика язвенного колита и неврогенных колопатий, бациллярной дизентерии и амебиаза. При всех заболеваниях кри­ терием дифференциальной диагностики служит в основном кли­ ническая картина. Для неврогенных колопатий характерно отсут­ ствие резкого исхудания больных, несмотря на многолетнее тече­ ние болезни, непосредственная связь обострений с волнениями, страхом, испугом («медвежья болезнь»), парадоксальные реакции на питание, отсутствие крови в испражнениях. При «кишечной астме» отмечается увеличение эозинофилов в крови вне приступа и в слизи во время приступа.

При рентгенологическом исследовании рельеф слизистой обо­ лочки толстой кишки при колопатиях обычно не изменен. Вместе с тем имеются указания (П. Д. Тарнопольская) на изменения рельефа слизистой оболочки и при колопатиях. Наиболее часто возникают трудности при дифференциальной диагностике неспе­ цифического язвенного колита с бациллярной дизентерией. От хронических форм колита она отличается острым началом, на­ личием лихорадки в первые часы и дни, частым жидким стулом, тенезмами. Значительно сложнее дифференциальная диагностика острых форм язвенного колита и бациллярной дизентерии. Особая тяжесть течения, быстро приводящая к анемизации, неэффектив­ ность антибактериальной терапии свидетельствуют в пользу яз­ венного колита. Обобщая немногочисленные данные литературы, следует отметить, что принципиальных различий в рентгенологи­ ческой картине обоих заболеваний, по-видимому, нет. Главную роль в установлении диагноза бациллярной дизентерии играет бактериологическое исследование.

Сходство некоторых клинических проявлений неспецифическо­ го колита и амебиаза нередко приводит к диагностическим ошиб­ кам. Амебиаз распространен главным образом в жарких странах, однако нередко встречается и в районах умеренного климата. Амебиаз характеризуется относительно медленным течением, ме­ нее выраженной интоксикацией, отсутствием в течение длитель­ ного времени анемии, лихорадки, истощения и обильных гнойных выделений, однако такая же клиническая картина может быть при легких формах неспецифических колитов. В этих случаях диагноз устанавливают на основании результатов ректороманоскопии. При этом для амебиаза характерно наличие глубоких язв с неровным сальным дном на фоне малоизмененной слизистой оболочки. Дифференциально-диагностическими признаками при рентгенологическом исследовании принято считать отсутствие псевдополипоза и быструю нормализацию рентгенологической картины после противоамебной терапии, а также наличие в кишке дефектов наполнения различной протяженности, обусловленных образованием в стенке кишки так называемых амебом-амебных гранулем. Дифференциально-диагностическим признаком амебиаза является прерывистость поражения (наличие пораженных сег­ ментов, разделенных участками интактной толстой кишки). Сле-

340

дует отметить, что, несмотря на все трудности, при наличии вы­ раженного рентгенологического комплекса неспецифического яз­ венного колита в сочетании с характерными клиническими проявлениями в большинстве случаев удается поставить правиль­ ный диагноз. При других паразитарных заболеваниях (балантидиаз, шистосоматозы), протекающих иногда с изъязвлениями слизистой оболочки толстой кишки, имеют значение анамнез, гео­ графическое распространение заболеваний, результаты протистологического и гельминтологического исследования кала, а также ректороманоскопии; очаговый характер поражения, щелевидная форма язв с зазубренными краями, белый крошковатый налет на слизистой оболочке [Карнаухов В. К., 1973].

Известные сложности могут возникнуть в начальных стадиях поражения толстой кишки при актиномикозе, при отсутствии ин­ фильтратов и свищей. Однако в отличие от неспецифического язвенного колита при актиномикозе чаще поражается илеоцекальный отдел и реже — по протяжению толстая кишка. При этом наряду со спаечным процессом наблюдается изменение стенок пораженного отдела кишки, проявляющееся мелкой зубчатостью. При более обширных и глубоких поражениях кишки типичная зубчатость контуров местами сменяется выпрямленностью, неров­ ностью и ригидностью с постепенным переходом пораженного участка кишки в неизмененные отделы. Обычно в этом периоде кишка поражена на значительном протяжении, а просвет ее сужен в различной степени. Наряду с этим рельеф слизистой оболочки на рентгенограммах не дифференцируется, что, по-ви­ димому, обусловлено значительной инфильтрацией стенки кишки и прилежащих тканей.

Нередко от измененных контуров кишки перпендикулярно к ним отходят очень узкие, слепо оканчивающиеся полоски конт­ растного вещества, которые являются отражением внутренних свищей. Часто выявляются типичные узкие, длинные извилистые ходы, сообщающиеся как с просветом кишки, так и с внешними свищевыми отверстиями [Кислова Г. Д., 1973]. Таким образом, данные рентгенологического исследования в сочетании с клини­ ческой картиной и иммунологическими реакциями позволяют пра­ вильно поставить диагноз. Дифференциальную диагностику про­ водят также с болезнью Крона толстой кишки (данные представ­ лены ниже).

Энтероколиты туберкулезной этиологии отличаются длитель­ ным и монотонным течением. Почти у всех больных с язвенным поражением кишки туберкулезной этиологии имеются туберкулез­ ные поражения других внутренних органов и систем, отмечаются положительные туберкулиновые пробы, обнаружение туберкулез­ ных бактерий. Язвенный туберкулез толстой кишки, как извест­ но, наиболее часто сочетается с фиброзно-кавернозной или гема- тогенно-диссеминированной формой легочного туберкулеза. В большинстве случаев клинические проявления туберкулеза ки­ шечника выражены достаточно отчетливо, однако нередко окон-

341

чательный диагноз устанавливают только после гистологического исследования резецированного отдела кишки. Особые трудности возникают при поражении левой половины толстой кишки и от­ сутствии легочных изменений.

Рак толстой кишки длительное время может протекать под видом других заболеваний [Абдурасулов Д. М., 1953; Брон­ штейн 1956; Дейнека И. Я., 1959; Hultborn R, 1952; Guleke N.. 1957, и др.]. Многие исследователи особо выделяют так называе­ мую гемоколитическую, или колитическую, маску рака как наи­ более трудную для клинической диагностики. Своеобразие этого синдрома состоит в том, что ведущими признаками заболевания являются кровотечения из прямой кишки и нарушения стула в виде запора и поноса. Таких больных длительное время безуспеш­ но лечат амбулаторно, в инфекционных и терапевтических отде­ лениях больниц с диагнозом хронического колита, хронического постдизентерийного колита, неспецифического язвенного колита [Тарнопольская П. Д., 1946; Абдурасулов Д. М., 1953; Глазнева О. И., 1957; Ганичкин А. М., 1958; Полшцук М. Ф., 1958; Buser J. et al., 1950]. Больным проводят ректороманоскопию и обнаруживают сфинктерит, проктосигмоидит, геморрой, наличием которых обычно объясняют симптомы заболеваний. Однако при рентгенологическом исследовании выявляются изменения в ряде случаев, характерные для рака толстой кишки, что позволяет по­ ставить правильный диагноз.

Труден дифференциальный диагноз рубцовых стриктур кишки на почве неспецифического колита, особенно при локализации их в прямой и сигмовидной кишке. В этих случаях диагноз устанав­ ливают в основном по результатам ректороманоскопии и биопсии, а нередко только при гистологическом исследовании резецирован­ ного участка.

В ряде случаев возникают затруднения в проведении диффе­ ренциальной диагностики между полипозом и неспецифическим язвенным колитом. П. Д. Тарнопольская (1951), Ф. И. Лещенко (1963) и др. считают невозможной рентгенологическую диффе­ ренциальную диагностику между истинным полипозом и псевдополипозом при неспецифическом колите. Следует отметить, что клиника этих двух заболеваний может быть сходной, Как прави­ ло, истинному полипозу свойственны однотипность изменений внутренней поверхности кишки при рентгенологическом исследо­ вании, отсутствие характерной зазубренности контуров при на­ личии большого количества полиповидных образований, отсутст­ вие сужения и укорочения кишки, сохранение гаустрации. Раз­ витие истинного полипоза на фоне неспецифического язвенного колита встречается редко. Обычно это единичные полипы, лока­ лизующиеся чаще всего в прямой и сигмовидной кишке. Иногда неспецифический колит приходится дифференцировать от пора­ жения толстой кишки при злокачественных заболеваниях систе­ мы крови. В подобных случаях при интерпретации рентгенологи­ ческой картины необходимо учитывать клинические данные, боль-

342

шую протяженность поражения, а также данные результатов ис­ следования пунктата лимфатического узла и костного мозга, ука­ зывающие на наличие злокачественного заболевания системы крови.

Таким образом, в некоторых случаях сохраняются определен­ ные трудности в проведении дифференциальной диагностики мена­ ду неспецифическим язвенным колитом и указанными выше за­ болеваниями, но, как правило, их можно преодолеть, проведя комплексное исследование.

БОЛЕЗНЬ КРОНА (ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ КОЛИТ, КОЛИТ КРОНА)

Гранулематозный колит является относительно новым заболева­ нием [Левитан М. X. и др., 1980]. Отмечается увеличение часто­ ты болезни Крона среди лиц обоего пола и разного возраста, осо­ бенно за счет поражения толстой кишки. Частота заболевания наиболее высока у молодых людей обоего пола [Janower M., 1979]. В то же время, по данным L. Keffler и соавт. (1970), колит Кро­ на развивается в возрасте 40+17 лет. По данным L. Keffler (1976), изолированное поражение толстой кишки наблюдается приблизительно в 25% случаев. Соотношение заболеваемости не­ специфическим язвенным и гранулематозным колитом в Швейца­ рии составляет 3 : 1, а в США — 1,5 : 1. Болезнь Крона в отличие от неспецифического язвенного колита может локализоваться от уровня полости рта до заднепроходного отверстия.

Патоморфологически при болезни Крона толстой кишки воспа­ лительный процесс в слизистой оболочке меньше выражен, чем при неспецифическом язвенном колите, и распространяется на все слои стенки кишки. Язвы чаще узкие, глубокие, расположены вдоль и поперек оси кишки. Пересечение щелевидных язв при­ дает слизистой оболочке вид булыжной мостовой — часто встре­ чающийся признак при болезни Крона. Островки слизистой обо­ лочки между язвами приобретают округлую или вытянутую фор­ му, создавая картину псевдополипов. Щелевидные язвы могут проникать до мышечного и серозного слоя, приводя к образова­ нию свищей, развитию спаечного процесса и возникновению боль­ ших конгломератов. Вторым характерным симптомом гранулематозного колита является чередование пораженных и неизменен­ ных участков кишки. Наряду с этим может наблюдаться тоталь­ ное поражение ободочной и прямой кишки. Может отмечаться одновременное поражение толстой кишки и других отделов пище­ варительного тракта. Часто развиваются стриктуры и серозит.

Клиническая картина гранулематозного колита складывается из наружных свищей, сочетания перианальных абсцессов и сви­ щей с поражением кишки и пальпируемой опухолью (спаечный конгломерат). Начало заболевания чаще постепенное, в одних случаях начинается с диареи, в других — с поражения анальной

343

Рис. 136. Обзорная рентгенограмма обо­ дочной кишки. Бо­ лезнь Крона (гистоло­ гическое подтвержде­ ние). Деформация терминальной петли подвздошной, слепой, восходящей и попе­ речной ободочной кишки с неровными контурами.

области, кровотечения возникают редко. В. Morson и J. Dawson (1972) наиболее ранним ректоскопическим признаком заболева­ ния считают афтозные язвы на неизмененной слизистой оболочке, которые могут появляться за много лет до клинически диагности­ руемого заболевания. В выраженных стадиях заболевания наибо­ лее частыми симптомами являются боли и диарея, значительно реже наблюдается запор. Примерно у 30% больных развивается кишечная непроходимость (М. X. Левитан и соавт.). Для этой формы колита характерны лихорадка, общая слабость, недомога­ ние. Течение заболевания вялое. Предполагают, что процесс чаще начинается в правой половине толстой кишки, хотя некоторые авторы отмечают начало развития заболевания в прямой кишке [Lockhart-Mummery П., 1964, и др.].

Рентгенологическое исследование при подозрении на колит Крона необходимо начинать с обзорного исследования брюшной полости для исключения токсической дилатации кишки. При кон­ трастном исследовании уже в ранних стадиях могут выявляться незначительное сужение просвета кишки, дефекты наполнения за счет узелковых образований гиперплазированной слизистой обо­ лочки на стенках и маленькие язвы, лучше выявляемые в усло­ виях двойного контрастирования. Дефекты наполнения вначале

344

Рис. 137. Прицельная рентгенограмма сиг­ мовидной кишки. Бо­ лезнь Крона (гисто­ логическое подтвер­ ждение). Просвет кишки сужен, гаустры отсутствуют, складки слизистой оболочки широкие, расположены попе­ речно.

локализуются на нижней поверхности кишки, но они могут быст­ ро прогрессировать и образовывать стриктуры. По мере прогрессирования процесса язвы углубляются, внешний вид их изменя­ ется. Иногда при выраженном отеке и изъязвлении детали ри­ сунка не видны. Язвы могут быть линейными и поперечными. Гиперплазированная слизистая оболочка и язвы обусловливают картину внутренней поверхности, напоминающую булыжную мос­ товую, которая бывает и при неспецифическом язвенном колите. Характерным симптомом является прерывистость поражений. Классической формой является поражение терминальной петли подвздошной кишки, правой половины и поперечной ободочной кишки (рис. 136). Частый симптом — перфорации, при наличии которых в сигмовидной кишке рентгенологическая картина напо­ минает дивертикулы. При редкой локализации язв на серозной оболочке рентгенологически определяются продольные полосы. Глубокое проникновение язв часто сочетается с прогрессирующим интрамуральным отеком, приводящим в конечном итоге к фиброзу и сужению просвета кишки. Левая половина кишки поражается значительно реже (рис. 137). При поражении только толстой кишки возникает необходимость дифференцировать гранулематозный колит от неспецифического язвенного и ишемического коли­ тов, что на основании только рентгенологических данных сделать

345