4 курс / Лучевая диагностика / Мельников_Рентгенодиагностика_заболевайни_ОГК

При среднедолевой пневмонии возможно тотальное затемнение средней доли, но при этом, в отличие от ателектаза, нет уменьшения объема доли (рисунок

9.11).

Рисунок 9.11. Среднедолевая пневмония справа. а – рентгенограмма в прямой проекции, б – рентгенограмма в правой боковой проекции. Средняя доля интенсивно и однородно затемнена, но не уменьшена в объеме, о чем свидетельствует расположение горизонтальной междолевой плевры справа в типичном месте (стрелка). Кажущееся смещение трахеи вправо (указатели) обусловлено нарушением установки пациента (ключицы расположены ассиметрично).

Ателектаз язычковых сегментов верхней доли слева имеет схожую рентгенологическую картину с ателектазом средней доли правого легкого.

Ателектаз нижней доли справа на прямой рентгенограмме выглядит как затемнение в нижнемедиальном отделе легочного поля, горизонтальная междолевая плевра в этом случае смещается вниз (рисунки 9.12, 9.13). Чаще контуры тени ателектаза четкие, образуется треугольная тень, вершина которой обращена к корню, основание – к диафрагме, а медиально тень сливается со средостением и тенью сердца. На боковом снимке тень ателектаза может определяться на фоне позвоночника или кпереди от него. Корень справа смещается вниз, диафрагма – вверх, тень средостения – вправо.

Рисунок 9.12. а, б – схематичное изображение вариантов рентгенологической картины при ателектазе нижней доли справа.

81

Рисунок 9.13. Ателектаз нижней доли справа при центральном раке легкого. Рентгенограммы в прямой и правой боковой проекциях. Тень ателектаза имеет чёткие контуры (стрелки), сливается с корнем и диафрагмой. Правый купол диафрагмы различим только в переднем отделе и расположен выше обычного (указатель).

Ателектаз нижней доли слева имеет схожую картину, но на рентгенограмме в прямой проекции его тень может оказаться незамеченной за тенью сердца (рисунок 9.14). Важно обращать внимание на такой признак ателектаза нижней доли слева, как смещение левого корня вниз. Также может отмечаться смещение средостения влево, «оголение» правого контура позвоночника за счёт смещения сердечной тени влево. Для диагностики ателектазов всегда необходима боковая рентгенограмма (рисунок 9.15).

← Рисунок 9.14. Схематичное изображение ателектаза нижней доли слева на фоне тени сердца.

← Рисунок 9.15.

Ателектаз нижней доли слева (центральный рак легкого). а – рентгенограмма в прямой проекции. Определяется снижение прозрачности слева над диафрагмой. б – рентгенограмма в левой боковой проекции. Тень ателектаза имеет чёткие контуры, сливается с корнем и диафрагмой.

82

Сегментарные ателектазы проявляются затемнениями в пределах соответствующих сегментов (рисунок 9.16), их диагностика по рентгенограммам затруднена. Проще выявить такой ателектаз, если одна из границ сегмента ограничена междолевой плеврой в какой-либо проекции, например у S 3 на прямом снимке, у S 8 на боковом снимке. По рентгеновским снимкам иногда трудно разграничивать ателектазы отдельных сегментов средней доли от ателектаза всей средней доли, также трудно дифференцировать сегментарные ателектазы с воспалительными инфильтративными изменениями. Следует настороженно относиться к «инфильтративным» затемнениям в пределах сегментов, которые имеют относительно четкие границы с несколько «вогнутыми» контурами – они могут оказаться ателектазами. В этом случае рентгеновская картина в совокупности с клиникой острого воспаления может склонить к диагнозу пневмонии, а на самом деле быть проявлением обструктивного пневмонита при опухоли бронха. При ателектазе затемнение в легком обычно распространяется и на прикорневую зону, а при пневмонии – располагается больше субплеврально, между корнем и инфильтрацией обычно сохраняется воздушная ткань. В настоящее время трудности дифференциальной диагностики решаются с помощью рентгеновской компьютерной томографии.

Рисунок 9.16. Ателектазы отдельных сегментов легких (из [14]). Схематическое изображение ателектазов сегментов правого легкого.

83

Рисунок 9.16, продолжение. Ателектазы отдельных сегментов легких (из [14]). Схематическое изображение ателектазов сегментов левого легкого. S ax – подмышечный (субаксиллярный) субсегмент верхней доли, S sub – подверхушечный субсегмент нижней доли (эти субсегменты могут определяться как в правом, так и в левом легком).

Дисковидные ателектазы (субсегментарные или «пластинчатые») на рентгенограмме выглядят как полосовидные тени длиной несколько сантиметров и шириной не более 1 см. (рисунок 9.17). Чаще они располагаются не строго горизонтально, а под углом к диафрагме, могут быть изогнутыми, разветвляться на конце в виде буквы «Y». Располагаются дисковидные ателектазы чаще в нижних и средних отделах легочных полей, количество их невелико – в легком обычно не более 2 – 3. От фиброзных изменений их отличает относительно быстрая динамика появления и исчезновения.

84

Образование дисковидных ателектазов часто связано с нарушением вентиляции легочной ткани при ограничении подвижности диафрагмы, например, после оперативных вмешательств на брюшной полости, а также при высоком расположении диафрагмы из-за асцита (рисунок 9.17). Дисковидные ателектазы могут формироваться после травм грудной клетки, сопровождающихся переломом ребер с выраженным болевым синдромом (рисунок 17.5). Дисковидные ателектазы иногда возникают при пневмонии.

а

б

Рисунок 9.17. Дисковидный ателектаз. а – слева над диафрагмой определяется дисковидный ателектаз (стрелка). Обращает на себя внимание несколько высокое расположение куполов диафрагмы с обеих сторон за счёт асцита у пациента с циррозом печени. б - после лечения асцит значительно уменьшился, диафрагма занимает обычное положение, дисковидный ателектаз не выявляется.

85

Раздел 10. Рак легкого

Рак легкого – злокачественная опухоль, происходящая из эпителия бронхов. К факторам риска возникновения заболевания относятся курение, контакт с радионуклидами и асбестом. Выделяют две основных формы опухоли, имеющих различную рентгенологическую картину – центральный и периферический рак легкого. Центральный рак исходит из крупных бронхов, на рентгенограммах он проявляется патологическими изменениями корня легкого и вторичными изменениями в легочной ткани. Периферический рак образуется в мелких бронхах, на рентгенограммах в этом случае в легком выявляется дополнительная тень (периферическое образование). Клинически рак легкого проявляется кашлем, кровохарканьем, одышкой, болью в грудной клетке, слабостью, снижением массы тела. Периферический рак длительное время может протекать бессимптомно. Распространение процесса на соседние структуры грудной клетки и метастазирование проявляется охриплостью голоса, дисфагией, синдромом верхней полой вены, болями в костях, неврологической симптоматикой. Отдельно выделяют особые формы рака легкого, такие как бронхиолоальвеолярный рак, первично-множественная (диссеминированная) форма [16, 21].

По гистологической структуре и клиническому течению заболевания рак легкого разделяют на немелкоклеточный (85 – 80 %) и мелкоклеточный (15 – 20%). Для мелкоклеточного рака легкого характерен быстрый рост и раннее метастазирование, чаще это центральная форма опухоли. При прогрессировании мелкоклеточного рака легкого поражаются и значительно увеличиваются медиастинальные и бронхопульмональные лимфоузлы. Среди немелкоклеточного рака выделяют аденокарциному (преобладает периферическая форма опухоли), плоскоклеточный рак (чаще это центральная форма) и крупноклеточный рак. Для плоскоклеточного рака характерно образование полости распада в опухоли [13, 16, 21]. Распространенность процесса определяется по классификации TNM (подробно рассматривается в руководствах по торакальной рентгенологии, онкологии, пульмонологии).

Центральный рак легкого

Центральный рак легкого возникает из эпителия главных, долевых, сегментарных бронхов, чаще локализуется в устье сегментарных бронхов. С большей частотой поражается верхняя доля легкого, особенно S 3, несколько чаще – правое легкое, но локализация опухоли может быть любой. По характеру роста выделяют следующие типы центрального рака легкого [9, 22]:

Узловая форма:

Преимущественно экзобронхиальный рак (растущий в сторону, противоположную просвету бронха)

Преимущественно эндобронхиальный рак (растущий в просвет бронха)

Разветвленная форма:

Преимущественно перибронхиальный рак

86

Рентгенологическая картина центрального рака складывается из изменений корня (за счёт тени опухоли), изменений в том отделе легкого, который вентилируется пораженным бронхом, а также из признаков метастатического поражения органов грудной клетки на поздних стадиях (рисунок 10.1).

Рисунок 10.1. Схематическое изображение рентгенологической картины центрального рака легкого. Справа определяется расширение корня за счёт тени опухоли, ателектаз верхней доли, а также выпот в плевральную полость. Слева – изменения в корне и легком, обусловленные метастазами.

Корень легкого расширяется, контуры его становятся неровными (бугристыми, лучистыми), нечеткими, структура корня теряется (рисунки 10.2, 10.3). В прикорневой зоне легкого могут определяться линейные тени, веерообразно расходящиеся от корня, которые обусловлены лимфангиитом.

Рисунок 10.2. Центральный рак слева. Корень слева расширен в области головки, контуры его неровные, бугристые.

87

Рисунок 10.3. Центральный рак слева. а – рентгенограмма в прямой проекции. Корень слева расширен, определяется значительное смещение средостения влево за счёт уменьшения нижней доли в объеме и повышение прозрачности в верхней доле слева за счёт её компенсаторного вздутия. б – рентгенограмма в левой боковой проекции. Видно расширение тени корня кзади (стрелки) за счёт тени опухоли.

В легком изменения обусловлены нарушением бронхиальной проводимости, в результате чего изменяется объем части легкого, вентилируемой пораженным бронхом, в ней также развивается воспалительный процесс. Пораженный сегмент, доля или все легкое обычно находятся в состоянии гиповентиляции или ателектаза, т. е. уменьшены в объеме в той или иной степени. При присоединении инфекции в соответствующем участке легкого возникает картина пневмонии (её называют параканкрозной или вторичным обструктивным пневмонитом). Клинически и рентгенологически она может быть неотличима от обычной пневмонии. Как отмечают некоторые авторы [22], ателектаз легкого в «чистом» виде при центральном раке возникает не так часто, а ведущим процессом является именно обструктивный пневмонит.

Гиповентиляция и ателектаз различаются степенью уменьшения в объеме пораженного участка. Вначале, когда опухоль перекрывает просвет бронха не полностью, возникает гиповентиляция, она характеризуется уменьшением пораженного участка легкого (сегмента, доли) в объеме. Уменьшение доли в объеме можно определить по соответствующему смещению междолевой плевры, это смещение происходит в таких же направлениях, как и при ателектазе доли, но при гиповентиляции нет полного спадения пораженного участка, поэтому смещение междолевой плевры выражено меньше. В пораженном участке определяется небольшое снижение прозрачности, усиление и сгущение легочного рисунка, возможно появление дополнительных линейных и очаговоподобных теней, отражающих воспалительный процесс в зоне гиповентиляции (рисунок 10.4), причем эти изменения преобладают в прикорневой зоне [3]. При развитии пневмонии в зоне гиповентиляции появляется инфильтрация (рисунок 10.5), причём параканкрозная пневмония может протекать с типичными клиническими и рентгенологическими проявлениями. Возможно разрешение пневмонической инфильтрации под воздействием антибактериальной терапии, что затрудняет

88

своевременную диагностику. В участке гиповентиляции иногда возникает типичный по рентгенологической картине абсцесс, в этом случае он чаще располагается в прикорневой зоне. Таким образом, при затяжном течении пневмонии, а также при рецидивирующих пневмониях в одном и том же участке легкого показано обследование для исключения опухоли бронха – ФБС и РКТ органов грудной клетки.

← Рисунок 10.4. Центральный рак верхнедолевого бронха справа, гиповентиляция верхней доли. Верхняя доля справа уменьшена в объеме, о чем свидетельствует смещение горизонтальной междолевой плевры вверх (стрелка). В верхней доле справа усилен и сгущен рисунок (особенно на участке, прилежащем к междолевой плевре и в прикорневой зоне). Корень справа расширен в области головки, контуры его нечёткие, также имеется расширение срединной тени вправо (указатель).

Рисунок 10.5. Центральный рак верхнедолевого бронха справа, параканкрозная пневмония. Верхняя доля справа уменьшена в объеме, в состоянии гиповентиляции, в ней усилен рисунок и определяется неоднородная инфильтрация. Изменения более выражены в прикорневой зоне. Корень справа расширен в области головки, контуры его нечёткие.

89

При прогрессировании опухоль перекрывает просвет бронха полностью и возникает ателектаз – спадение сегмента, доли или всего легкого со значительным уменьшением объема (раздел 9). Пораженный сегмент, доля или все легкое при ателектазе интенсивно, однородно затенены, уменьшены в объеме, о чём свидетельствует смещение междолевой плевры в сторону ателектаза (рисунки 9.2, 9.5) При ателектазе доли или всего легкого на стороне поражения определяется высокое положение купола диафрагмы (рисунок 9.5), средостение смещается в сторону ателектаза. Важным признаком ателектаза является отсутствие видимости просветов бронхов на фоне затемнения (в отличие от симптома «воздушной бронхографии» при пневмонии). При присоединении параканкрозной пневмонии или формировании абсцесса тень ателектаза может стать неоднородной за счёт возникновения полостей распада. Контуры сердца, средостения, диафрагмы, прилежащие к ателектазу четко не определяются на фоне безвоздушной легочной ткани (рисунки 9.13, 9.15). Расположенные рядом с ателектазом отделы легкого компенсаторно увеличены в объеме, прозрачность их повышена, легочный рисунок обеднен (рисунок 10.3). При центральном раке не всегда наблюдается рентгенологическая картина типичного ателектаза со значительным уменьшением пораженного участка в объеме, так как процесс развивается постепенно и сопровождается обструктивным пневмонитом, в результате доля или сегменты легкого могут уменьшаться в объеме не очень значительно даже при полной обтурации бронха.

Редко центральный рак может проявляться повышенной воздушностью («вздутием») пораженного участка легкого за счёт механизма клапанной обструкции – на вдохе воздух попадает в участок, вентилируемый пораженным бронхом, а на выдохе выходит с задержкой. В этом случае прозрачность увеличенного в объеме участка легкого повышена, легочный рисунок обеднен, отмечается низкое расположение купола диафрагмы на стороне поражения и смещение средостения в противоположную сторону.

При экзобронхиальном (растущем в сторону, противоположную просвету бронха) раке тень опухоли в корне может выявляться уже на раннем этапе развития, до возникновения выраженных нарушений бронхиальной проводимости и изменений в легком (рисунок 10.2). Если же опухоль растет эндобронхиально (в просвет бронха), то изменения корня на начальных этапах её развития могут не определяться, и в рентгенологической картине преобладают признаки нарушения бронхиальной проводимости в виде гиповентиляции, обструктивного пневмонита.

Перибронхиальная форма опухоли в встречается редко, чаще в верхней доле (особенно S 1, 2), характеризуется ростом вдоль бронхов и сосудов в направлении корня. На рентгенограмме на ранних стадиях проявляется усилением рисунка в прикорневой зоне, в дальнейшем определяются грубые «тяжистые» тени, веерообразно расходящиеся от корня в окружающую легочную ткань, они обусловлены утолщенными стенками бронхов. В этом случае длительное время нет признаков нарушения бронхиальной проводимости в легком, и не выявляется тень опухоли в корне, поэтому возникают затруднения при диагностике [22].

К осложнениям центрального рака легкого относятся распад в опухоли с формированием полости (рисунок 10.6), прорастание структур средостения. При прорастании диафрагмального нерва возникает релаксация диафрагмы с её парадоксальными движениями. Метастазирование происходит в ткань легкого (рисунок 10.7), а также в бронхопульмональные, медиастинальные лимфоузлы, что проявляется расширением корней, потерей их структурности, неровными («бугристыми») контурами, расширением тени средостения с неровным, полициклическим контуром (рисунок 10.8).

90