4 курс / Лучевая диагностика / Лучевое_исследование_костно_суставного_аппарата

Излюбленная локализа ция остеогенных сарком — длинные трубчатые кости. В длинных трубчатых костях типичной локализацией остеогенной саркомы является метаэпифизарный отдел, а у детей — метафиз. В редких случаях возможна диафизарная локализация.

Для практических целей остеогенные саркомы подразделяют на 3 формы: остеолитическая, остеобластическая и смешанная (рис. 48).

Рис. 48. Остеогенная саркома:

а — остеобластическая (остеосклеротическая); б — остеолитическая; в — с мешанная

формы

При остеолитической форме остеогенной саркомы превалируе т деструк- тивный процесс, при остеобластической — массивные опухолевые разрастания костной плотности. Частота обеих форм, по данным литературы, вар ьирует.

Остеогенная остеолитическая саркома длинных трубчатых костей ха- рактеризуется многообразием рентгенологической картины. В излюбленном месте, в метаэпифизе, появля ется участок просветления костной структуры неправильной или овалььной формы с нечеткими контурами. На рентгенограмме выявляется очаг деструкции с изъеденными контурами, который может граничить с участком склероза, также не имеющим четких контуров. Кортикальный слой разрушается, появляются периоста льные раз- растания. Характерным признаком для остеолитической сарком является так называемый периосталь ный козырек, или треугольник Кодмена. При разрушении кортикального с лоя опухоль выходит за пределы кости, и на уровне краевого очага деструкции в мягких тканях определяется дополни- тельная тень опухоли. Рост о пухоли (очага деструкции) происхо дит как по ширине, так и по длиннику кости. Прорастание опухоли в костномозговой канал характеризуется участком разрежения костной структуры , напоми- нающим язычок пламени.

61

При остеобластической остеогенной саркоме на рентгенограммах не отмечается столь значительн ого разрушения кости. При этом в метаэпифизе определяются опухолевые разрастания костной плотности, заполняющие ко- стномозговой канал и не име ющие четких границ. При прорастан ии корти-

кального слоя в мягких тканях определяется облаковидная тень костной плотности (рис. 49).

Характерна реакция на дкостницы по игольчатому типу, однако может иметь место отслоенный, сло истый и смешанный периостоз (рис. 50).

Рис. 49. Опухолевые разрастания костной плотности при остеогенной саркоме

Рис. 50. Реакция надкостницы по типу «периостальный козырек» и по игольча тому типу: а — обычная рен тгенограмма; б — прямое увеличение

62

Остеобластические формы остеогенных сарком у детей встречаются значительно чаще, чем остеокластические. Благодаря хорошему кровоснаб-

жению и выраженной реактивности надкостницы развивается выраженный игольчатый периостоз.

Остеогенная саркома плоских и коротких костей имеет ту же рентге- нологическую картину, характеризующуюся быстрой динамикой. При пора- жении плоских костей может наблюдаться реакция надкостницы по игольча- тому типу, но не бывает периостоза по типу периостального козырька.

Хондросаркома — злокачественная опухоль из хрящевой ткани. Пер- вичные хондросаркомы обычно свойственны лицам старше 30 лет. Излюб-

ленной локализацией хондросаркомы в длинных трубчатых костях является эпиметафиз у взрослых и метафиз у детей. Рентгенологическая картина мно- гообразна. При центральном расположении опухоли в кости определяется неоднородный очаг деструкции с неровными и нечеткими контурами. На этом фоне видны множественные мелкие обызвествленные крапчатые тени. Кортикальный слой истончается, разрушается, и за пределы кости выходит очень нежная тень с крапчатыми включениями хондросаркомы. Периосталь- ная реакция выражена незначительно и преимущественно по типу перио- стального козырька.

Опухоль Юинга (недифференцированная круглоклеточная саркома) — злокачественная опухоль из ретикулоэндотелиальной ткани. Встречается в 10– 15 % случаев среди всех первичных злокачественных опухолей костей и на- блюдается, главным образом, у лиц молодого возраста. 90 % этих опухолей приходится на возраст до 20–30 лет. Поражаются длинные трубчатые и пло- ские кости. Характерно поражение диафиза длинных трубчатых костей. Одна- ко может поражаться метафиз и очень редко — эпифиз.

Рентгенологическая картина опухоли Юинга многообразна, но в большинстве случаев она слагается из трех компонентов: очагов деструк- ции, эндостальной реакции и периостальных наслоений. Реактивно эндо- стальное костеобразование проявляется пятнистым или равномерно выра- женным уплотнением кости; в ряде случаев — склеротической каемкой на границе очагов деструкции. Периостальные наслоения отмечаются всех ти- пов: отслоенный, слоистый, бахромчатый, игольчатый и реже — в виде пе- риостального козырька. Типичен преимущественно слоистый периостоз, который особенно выражен при диафизарной локализации опухоли. Вокруг патологически измененной кости на снимках часто видна опухоль, ин- фильтрирующая мягкие ткани. Опухолевые поражения развиваются сим- метрично по отношению к диафизу кости, что указывает на их центральное происхождение. При центральной форме опухоли Юинга определяются очаги деструкции костной ткани округлой или овальной формы, чередую- щиеся с участками склероза, костномозговой канал расширен, выражена периостальная реакция. В рентгеновском изображении деструктивные и продуктивные изменения в кости выражаются в разволокнении и разрыхле- нии коркового слоя, а также в проявлении нарастающих многослойных

63

пластинчатых периостальных наслоений. В ре-

зультате этих изменений пораженная опухолью кость приобретает характерное продольное слоистое строение, напоминающее сообой луко- вицу (С. А. Рейнберг, 1949) (рис. 51).

При опухоли Юинга отмечается утолще-

ние и продольное разволокнение кортикального слоя за счет мелких, интракортикальных очагов деструкции костной ткани. При разрушении

кортикального слоя в ряде случаев на уровне очага деструкции за пределами кости определя- ется мягкотканный компонент опухоли. Многие авторы считают, что при росте опухоли обычно наблюдается не отслойка надкостницы, как при воспалительном процессе, а прорастание ее опухолевой тканью.

Ретикулярная саркома. Это солитарная опухоль, которая чаще наблюдается у мужчин в возрасте 25–40 лет. Она протекает сравнительно медленно и доброкачественно. Ретикулосарко-

ма развивается преимущественно в губчатых отделах кости и одновременно пора жает и ко- стную ткань, и костный мозг. Локализуется в длинных трубчатых и плоских костях. Чаще по-

ражается эпифиз и метафиз длинных трубчатых костей. Реже возможна диафизарная локализа- ция ретикулосаркомы. Клинические проявления

заключаются в постоянных упорных болях и припухлости в областти пораже- ния. Иногда возникают патологические переломы.

На рентгенограммах оп ределяется деструктивный процесс. Структура губчатого вещества на месте опухолевой инфильтрации представляется ноз- древатой. Очаг деструкции увеличивается, не имеет четких границ, корковое вещество разрушается, иногда несколько расслаивается. При разр ыве корти- кального слоя опухоль может выходить за пределы кости в виде дополни- тельной мягкотканной тени.

Периостальная фибро саркома. Опухоль развивается из наружного слоя надкостницы. Встречается в любом возрасте, но преимущественно — в среднем и пожилом. По ло кализации подавляющее большинство случаев приходится на бедренную и большеберцовую кость. Для периостальной фибросаркомы характерно несоответствие между клиническими и рентгено- логическими данными. Боль шая, плотная на ощупь и неподвижная по отно- шению к кости опухоль на рентгенограммах определяется в виде округлого, овального, реже — крупнобугристого, более или менее четко очерченного уплотнения на фоне мягких тканей. Тень опухоли определяется как диффуз-

64

ная гомогенная или как четко отграниченная узловатая плотная. В тени опу-

холи могут выявляться кальцификаты в виде точечных обызвествлений или массивных беспорядочных линейных участков склероза. Опухооль растет сравнительно медленно (рис. 52).

Рис. 52. Периостальная фибросаркома

ВТОРИЧНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ

Одна из основных проблем всех онкологических заболеваний — неизбежное наступление послледней стадии — стадии метастазирования. Ме- тастаз — вторично развитый патологический очаг в одном или нескольких местах, являющийся результ атом перемещения опухолевых клеток из очага первоначального поражения организма. Скелет является довольно частым местом образования метастатических очагов. Кости занимают 3-е место по частоте поражения метастазами рака. Метастазы — это очаги злокачествен- ных новообразований, котор ые с током лимфы или крови заносятся в отда- ленные органы и ткани, где начинает развиваться опухолевый процесс. Дру-

гим путем развития метастатического процесса может стать прорастание опухоли какого-либо органа в прилегающую к нему кость. Например, рак губы может прорастать в ниж нюю челюсть. Рентгенологически в таких слу- чаях определяется краевая деструкция костной ткани.

Сроки появления метасстазов в костях после обнаружения начальных симптомов первичной злокачественной опухоли самые различные: от не- скольких месяцев и до нескольких лет.

Возникновение костных метастазов связано с особенностями костной ткани: хорошим кровоснабж ением и постоянно происходящими в ней про- цессами костеобразования. Костеобразование осуществляется в течение всей

65

жизни человека в результате деятельности двух типов костных клеток — ос- теокластов и остеобластов.

Метастазами чаще всего поражаются хорошо снабженные кровенос- ными сосудами кости: позвоночник, тазовые кости, ребра, плечевые и бед- ренные кости, кости черепа.

Костные метастазы — частое осложнение ряда опухолевых заболева- ний, в первую очередь, рака молочной железы, предстательной железы, лег- ких, почки, щитовидной железы. Другие новообразования, такие как опухо- ли желудочно-кишечного тракта, яичников, лимфомы, также могут метаста- зировать в кости, но реже.

В длинных трубчатых костях метастазы способны локализоваться в лю- бом отделе: эпифизе, метафизе, диафизе. Очаги деструкции могут занимать весь поперечник кости. Кортикальный слой может истончаться, местами быть волнистым или прерываться на большом протяжении. Следует также под- черкнуть, что периостальная реакция не характерна для метастазов рака в кос- ти и лишь при патологическом переломе может наблюдаться различной сте-

пени выраженности реакция надкостницы преимущественно по бахромчатому и отслоенному типу. Метастазы рака в кости приходится дифференцировать с изменениями в костях при миеломной болезни, лимфогранулематозе.

Обзорная рентгенография, ультразвуковое исследование, радиоизо- топное исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная то- мография, позитронно-эмиссионная томография — все эти методики имеют существенное значение в распознавании метастазов. Они дают возможность уточнить величину, распространенность и характер роста метастазов, их распад, нагноение, прорастание в соседние органы и ткани. Кроме того, эти же методики диагностики позволяют контролировать эффективность лече- ния по степени регресса метастазов.

Важную роль в распознавании метастазов в кости играет рентгенологи- ческое исследование. Однако оно не позволяет обнаружить мелкие метастазы. И на сегодняшний день ведущим методом диагностики является радионуклид- ная диагностика как самый доступный метод структурного анализа.

Метастазы рака могут быть множественными и солитарными. По рент- геноморфологическому проявлению метастазы бывают двух типов — остео- литические и остеобластические. В первом случае определяется очаг дест- рукции костной ткани, иногда с наличием костных перемычек, что создает картину ячеистой структуры. В очаге деструкции могут определяться об- рывки костной ткани. Очаги деструкции различного диаметра, без четких контуров, могут чередоваться с участками остеопороза. При остеолитиче- ском варианте чаще всего метастатический очаг представлен очагом дест- рукции округлой или овальной формы (рис. 53).

66

Рис. 53. Литические метастазы

Контуры дефекта резко отграничены, края неровные. При более круп- ных очагах просветление может быть пронизано костными перегородками, придающими ему многокаме рное строение. При небольших очагахх корковое вещество не изменено. Однако по мере роста метастаза компактный корко- вый слой истончается и со временем может исчезать. Осложнением является надлом или перелом. Чаще вссего переломы наблюдаются в длинн ых трубча- тых костях и в телах позвонков.

При остеобластических метастазах рака превалирует костеобразование. При этом пораженная кость теряет структурный рисунок. Очаг может выгля- деть как равномерная тень или отдельные интенсивные участки затемнения не- правильной формы, сливающи еся между собой. Патологические переломы при остеобластическом процессе выявляются реже. Рентгенография в таких случа- ях может определить повышенную плотность кости или очаги остеосклероза. Остеобластический тип метастазов встречается при раке молочной и предста- тельной железы, но реже, чем остеолитические метастазы (рис. 54).

Часто встречаются смешанные метастазы, при которых в равной ме- ре (или с небольшим прев алированием одного процесса) определяются признаки как остеолиза, так и склерозирования в месте повреждения кост- ной ткани (рис. 55)

стазов

67

Более прогрессивным м етодом определения метастазов в костной тка- ни является радиоизотопное исследование скелета — остеосцин тиграфия,

так как она позволяет выявить костный метастаз в любой части скелета и на самом раннем этапе, когда е ще только начались метаболические нарушения в кости, и, соответственно, п озволяет назначить адекватное лечен ие бисфос- фонатами (рис. 56).

Рис. 56. Сцинтиграмма костей скелета: множественные очаги гиперфиксац ии РПФ

КТ помогает в ранней диагностике костных метастазов, особенно в по- звонках, если при сцинтигра фии костей обнаружены очаги накопления изо- топа, а на рентгенограмме из менений нет.

Магнитно-резонансная томография более полезна при изучении со- стояния нервных корешков, при подозрении на сдавливания их опухолью или фрагментами костей всле дствие деструкции. Чаще МРТ применяют при подозрении на сдавливание с пинного мозга (рис. 57).

В последнее время появился совершенно новый метод диаг ностики — позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) в режиме «все тело», позволяю- щий на ранних стадиях выявить минимальные литические очаги в скелете.

68

Рис. 57. Магнитно-резонансная томография

Миеломная болезнь (миеломатоз, болезнь Рустицкого) представляет

собой своеобразное злокачественное заболевание клеток красного костного мозга, заключающееся в пролиферации плазматических клеток, которые ви- доизменяются и носят название миеломных. Сюда относятся многие гипер- пластические процессы костного мозга с разным составом клеток: эритро- бластомы, миелоцитомы, миелобластомы, плазмоцитомы. Миеломная бо- лезнь встречается у лиц в возрасте старше 40 лет. Диагностика миеломатоза в начальных стадиях заболевания затруднительна.

Лучевой метод исследования при миеломной болезни представляется ведущим, направляющим клинициста на правильный диагностический путь. Обычно после обнаружения деструктивных изменений в костях скелета воз- никает необходимость в проведении лабораторных, биохимических и цито- логических исследований для подтверждения предположительного диагноза.

При миеломатозе чаще всего поражаются плоские кости (череп, ребра, лопатки, грудина, ключица, кости таза) и позвоночник. Характерно наличие деструктивного процесса, выраженного в различной степени. Вследствие об- разования множественных опухолевых разрастаний — миелом — в костях возникают множественные узуры, которые на рентгенограммах представля- ются в виде очагов деструкции круглой формы, с четкими краями. Обычно поражаются одновременно несколько костей. Для болезни Рустицкого ха- рактерна полиоссальность поражения.

Рентгенологическая картина поражений костей многообразна, и это дало основание ряду авторов определить наиболее типичные клинико- рентгенологические варианты миеломатоза.

Выделяют следующие формы миеломной болезни: множественно- очаговую (классическую), диффузно-поротическую, изолированную и остео- склеротическую.

69

Очаговые изменения вы являются в виде участков деструкци и костной ткани округлой, неправильно-о круглой или, реже, неправильной фор мы диамет- ром от 2 мм до 5 см и более. Контуры очагов деструкции неровные, нечеткие.

Возможно наличие округлых с четкими и ровными контурами очагов или как бы «выбитых из кости острым про бойником» (С. А. Рейнберг). Особенно отчетливо эти «пробойниковые дефекты» представляются в костях свода черепа, таза и ребрах. Однако подобный хар актер очагов деструкции встречается з начительно реже. Очаги деструкции обычно множественные и локализуются в нескольких костях скелета. Редко очаги деструкции локализуются в длинных трубчатых костях. Форма очагов деструкции в длинных трубчатых костях мно гообразна, иногда поражается весь попер ечник кости, кортикальный слой резко истончает- ся, нарушается его целостность , возможны патологические переломы (рис. 58).

Рис. 58. Множественно-очаговая форма миеломной болезни

Остеопоротические изм енения характеризуются диффузны м или оча- говым остеопорозом, наблюдающимся чаще всего в позвонках и костях таза

(рис. 59).

Рис. 59. Диффузно-поротическая форма миеломной болезни

70