4 курс / Лучевая диагностика / Лучевое_исследование_костно_суставного_аппарата

Рис. 13. Очаговый остеопороз стопы

Неравномерный ОП пр едставлен в виде множества мелких нечетко от- граниченных участков разре жения костной структуры округлой или оваль-

ной формы.

Равномерный (диффуз ный) остеопороз характеризуется о днородной

картиной разрежения кости на большом участке или во всей кости. ОП — процесс не динамический и обратимый.

Особой формой структурных изменений является гипертр офический ОП, при котором происходи т перераспределение костного вещества. Коли- чество балочек в единице объ ема уменьшается, но каждая из них тановится

массивнее, толще.

В последнее время ОП определяется как системное заболевание скеле- та, характеризующееся уменьшением костной массы и нарушениями микро- архитектоники костной ткани, что приводит к патологической ломкости кос-

тей и повышенному риску возникновения переломов типичной локализации при неадекватной травме (ча ще всего падение на ровном месте). Процесс по- тери костной ткани обычно протекает бессимптомно и безболезненно, пока не присоединяются перелом ы — главное клиническое проявление ОП. Со- временное распознавание ОП , особенно до возникновения переломов, осно- вано на измерениях костной минеральной плотности, с уменьшен ием кото- рой прогрессивно растет риск переломов. Для этого используется рентгенов- ская денситометрия на специальных сканерах. При денситометрии ОП интерпретируется количественно как более значительная степ нь сниже- ния костной минеральной пло тности, означающая высокий риск переломов.

Деструкция — это разрушение костных балок, которое сопровождает воспалительные, опухолевые и другие процессы, когда кость замещается ка- кой-либо патологической тка нью (грануляциями, гноем, злокаче ственными опухолями и др.). Последняя не поглощает рентгеновское излучени е и поэто- му на рентгенограмме дает участок просветления. В зависимости от характера патологической ткани, замещающей кость, деструкция может быть воспали-

21

тельной, опухолевой, дегенеративно-дистрофической и др. Контур ы очага де- струкции могут быть ровными и неровными, волнистыми, зубчат ыми, поли- циклическими, четкими, нече ткими, изъеденными, смазанными (рис . 14).

в

Ри с. 14. Очаги деструкции:

а — в головке плечевой кости; б — в костях свода черепа; в — в большеберцовой кости

Очаги деструкции разде ляют на следующие типы:

1.Литический тип. Под этим термином понимают участок патологиче- ских изменений костной ткани без какой-либо костной структуры, он харак- терен для очагов деструкции при гематогенном остеомиелите, остеогенной саркоме, метастазах и др.

2.Бластический тип — это участок уплотненной костной с труктуры, иногда однородно плотный, иногда неоднородно, характерен для остеоген- ной саркомы, хронического г ематогенного остеомиелита.

22

3.Смешанный тип — сочетаются участки литического и бластическо- го типов. Патологические процессы, при которых возникает смешанный тип, — остеогенная саркома и хронический остеомиелит.

4.Ячеисто-трабекулярный тип, когда патологический процесс не пол- ностью разрушает костную структуру, а оставляет отдельные костные ба- лочки. Последние воспринимаются как трабекулы, а участки просветления между ними — как ячейки. Такой тип наблюдается при остеобластокласто- ме, очаге при миеломной болезни и некоторых метастазах.

5.Литический тип с наличием включений. Включения выглядят как не- большие зерна или более значительные по размерам тени разной плотности.

6.Ячеисто-трабекулярный тип с наличием включений. Этот вариант выявляется в основном при хондромах и хондробластомах. Данный тип встречается значительно реже.

Деструктивный процесс может локализоваться в одной кости или рас- пространяться на многие. По размерам деструкция бывает мелко- или круп- ноочаговой (размеры указываются в сантиметрах).

Очаги деструкции могут быть: одиночными и множественными; рас- полагаться в эпифизе, диафизе, на суставной поверхности, в губчатом веще- стве или в корковом слое кости; локализоваться центрально или эксцентрич- но (субкортикально), или быть краевыми.

По форме очаг деструкции может быть округлым, овальным, продол- говатым, в виде краевой узуры (сравнение идет с геометрической фигурой). Структура просветления может быть равномерной, неравномерной, однород- ной и т. д. Внутренние контуры очага деструкции, которые отражают пато- морфологическую сущность возникшего процесса, могут быть ровными и неровными, четкими и нечеткими.

Остеолиз — это патологический процесс, который сопровождается рассасыванием кости, при этом костная ткань исчезает полностью и бес- следно, а реактивные изменения окружающих тканей и оставшейся части кости отсутствуют. Первоначально происходит декальцинация кости (про- цесс еще обратим), в последующем идет рассасывание кости и образование фиброзной ткани (процесс необратим). Характерной особенностью остеолиза является поражение периферических отделов скелета. При этом исчезают все элементы костной ткани: корковый слой, губчатое вещество и субхондральные пластинки, что отчетливо выявляется на рентгенограммах. Края оставшейся части кости закругляются, иногда заостряются, но всегда остаются ровными, гладкими. Этот патологический процесс возникает при заболеваниях цен- тральной и периферической нервной системы, отморожениях, ожогах, эн- дартериитах, болезни Рейно и в редких случаях — при травмах (рис. 15).

Атрофия — это процесс, который характеризуется уменьшением объ- ема кости или ее части.

23

Рис. 15. Остеолиз плечевой кости

Процессы, сопрово ждающиеся увеличением количеств а костной ткани

Остеосклероз — это п роцесс, противоположный остеопорозу и прояв-

ляющийся увеличением коли чества костной ткани в единице объем а кости за счет чрезмерного созидания костной ткани. При этом процессе уве личивается объем каждой костной балк и, а также их количество, и соот ветственно уменьшаются пространства между ними, вплоть до полного их исчезновения. Это такой вид костной перестройки, при котором увеличивается к оличество костных структур в единице объема. Соответственно, увеличивается количе- ство извести, сужаются сосуды. При резко выраженном остеосклерозе балоч- ная структура кости полностью исчезает, губчатая кость приобретает призна- ки компактной (рис. 16).

Рис. 16. Остеосклероз

24

Рентгенологическими признаками остеосклероза являются:

1)повышение плотности костной ткани;

2)появление мелкопетлистой структуры с утолщенными костными балками вплоть до полного исчезновения рисунка губчатой кости;

3)утолщение кортикального слоя;

4)сужение костномозгового канала с возможным полным закрытием его (облитерация).

Остеосклероз может сопровождать самые различные патологические процессы: опухолевые, воспалительные, гормональные нарушения, форми- рования костной мозоли и функциональные перегрузки.

Для возникновения остеосклероза требуется довольно длительное время. По мере развития процесса сетчатый рисунок исчезает, кость становится ком- пактной и гомогенной, а просвет костномозгового канала исчезает.

Избыточное костеобразование может происходить также благодаря усиленной деятельности надкостницы.

Остеосклероз может быть как ограниченным, так и системным. Различают следующие виды остеосклероза:

1. Физиологический остеосклероз — уплотнение костной ткани в зоне роста кости, в суставных впадинах, в местах концентрации основных сило- вых линий.

2. Остеосклероз при аномалиях развития скелета (например, при мра- морной болезни, остеопойкилии) — проявляется участками склероза кост- ной ткани в различных костях.

3. Патологический остеосклероз — заболевания (воспалительного ха- рактера, травмы и др.), которые в процессе развития приводят к появлению остеосклероза как защитной реакции костной ткани.

Периостальные наслоения. Этим термином обозначаются все те про- цессы, которые обычно принято называть периоститами и периостозами. Те- перь уже достоверно известно, что надкостница не вовлекается непосредст- венно ни в опухолевый, ни в воспалительный процесс, а участвует в них лишь постольку, поскольку в той или иной степени реагирует на эти измене- ния, продуцируя кость в большем или меньшем количестве.

В диагностике заболеваний костно-суставного аппарата большое зна- чение имеют выявление, описание и трактовка периостальных реакций. Сам по себе периост, как и эндост, на рентгенограммах не выявляется, видим же мы его реакцию в достаточно поздней стадии, когда наступает оссификация периостальных наслоений. Характер периостита (воспалительные измене- ния) или периостоза (невоспалительные изменения) зависит в значительной степени от характера основного процесса, его клинического течения, дли- тельности заболевания.

Рентгенологически периостит выявляется только тогда, когда наступа- ет обызвествление камбиального слоя надкостницы. Между этой полосой за- темнения и контуром компактного слоя остается светлая зона, полоса про- светления, обусловленная экссудатом, остеоидной тканью, опухолевыми

25

массами. На любые раздражения или повреждения надкостница реагирует по-разному, продуцируя различной толщины и формы периостальные на- слоения. Форма и размеры периостальных наслоений нередко оказывают существенную помощь в диагностике различных заболеваний.

При рентгенологическом исследовании выявляют локализацию, рас- пространение, размеры, структуру, контуры периостальных наслоений, их соотношение с поверхностью кости и окружающими мягкими тканями, ко- личество пораженных костей.

Различают следующие виды периостальных реакций (рис. 17):

1.Линейный (однослойный) периостит рентгенологически представля- ет собой первоначально тонкую полоску костной ткани, располагающуюся под отделенной надкостницей на незначительном расстоянии от поверхно- сти кости. Постепенно она утолщается до полного слияния с поверхностью кости (ассимиляция). В конечном счете наступает деформация кости из-за утолщения.

2.Многослойный («луковичный») периостит. При периодически обо- стряющихся процессах (опухоль Юинга, гематогенный остеомиелит) может появляться несколько полосок новообразованной кости, располагающихся одна за другой.

3.Бахромчатый периостит. Постоянно, без остановок, протекающий патологический процесс может привести не только к оттеснению надкост- ницы, но и к ее разрушению. В местах разрывов надкостницы выявляются участки окостенения, контур нечеткий, смазанный, что создает картину бахромы.

4.Кружевной периостит встречается при третичном сифилисе. Его ри-

сунок обусловлен наличием множества периостальных и субпериостальных гумм, которые дают участки просветления на фоне плотных периостальных наслоений.

5.Игольчатый периостит. Периостальная реакция в виде игл (спикул) возникает тогда, когда патологический процесс оттесняет надкостницу с та- кой скоростью, при которой регенерируют сосуды от периоста к поверхно- сти кости. По ходу регенерирующих сосудов появляются тонкие костные ба- лочки, воспринимаемые как иглы.

6.Нередко по краям патологического образования видны напластова- ния в виде козырька (треугольник Кодмена) — козырьковый периостит.

Контур периостальных наслоений важен для определения активности процесса. Гладкий и четкий контур характерен для спокойного течения и стихания заболевания. Неровные, волнистые, бугристые контуры свидетель- ствуют о неравномерном, неодновременном развитии заболевания; нечет- кость, смазанность, перерыв контуров — о прогрессирующем течении пато- логического процесса.

26

Рис. 17. Разновидности периоститов:

а — линейный прерывистый; б — линейный отслоенный; в — многослойный и кружев- ной; г — бахромчатый; д — игольчатый; е — козырьковый

Периоститы чаще всего локализуются и более четко проявляются в диафизарной части трубчатой кости, где надкостница может быть достаточ- но легко отделена от кортикального слоя и имеет более выраженную биоло- гическую активность.

Остеонекроз и секвестрация кости

Остеонекроз — омертвение участка кости вследствие недостаточного

или полного прекращения питания за счет обтурации сосудистой веточки и нарушения кровоснабжения.

Остеонекроз подразделяют на септический и асептический. Септический инфекционный остеонекроз часто сопровождает дест-

руктивные процессы при гнойном и казеозном расплавлении кости. Септи- ческий некроз встречается при воспалительных процессах в виде разнооб- разных секвестров.

27

При асептическом некрозе прослойка невелика, возникает он при трав- мах, дегенеративных процессаах, тромбозах и эмболиях в участках кости, под- вергшихся наибольшей нагрузке (головка бедренной кости, голоовки мета- дарзальных костей и т. п.) и обычно наблюдается в юношеском возрасте.

Рентгенологически некротизированные участки костной ткани харак-

теризуются повышенной интенсивностью тени по сравнению с окружающей их разреженной костной тканью, прерыванием костных балок на границе уплотненного участка и пол осой просветления, отделяющей их от кости (рис. 18). В конечном счете происходит восстановление нормальной костной структуры, однако во многих случаях наступает деформация пораженного участка кости, появление участков просветления из-за рассасывания или от- торжения мертвой костной т кани с замещением ее фиброзной, жировой тка- нью, гноем или грануляциями .

Секвестрация — процеесс постепенного отторжения омертвевшего уча- стка кости. При воспалительном процессе некротизированный учассток отгра- ничивается от живой кости широким демаркационным грануляционным ва- лом, окружающим его со всех сторон. Грануляции и гной отторгают омерт- вевший участок, который свободно лежит в полости. Полностью отторгнувшийся некротический участок представляет собой секвеестр, кото- рый может состоять из губччатого или компактного вещества. Секвестр в гнойной полости на фоне проссветления выделяется затемнением (рис. 19).

Секвестры подразделяю тся на губчатые и кортикальные. Губчатые сек- вестры локализуются в мета физах и эпифизах. Кортикальные секвестры со- стоят из плотного коркового слоя и на снимке создают тень высокой интен- сивности, могут быть циркулярными и сегментарными, различны ми по про- тяженности (частичными, субтотальными, тотальными). Секвестры, частично расположенные в мягких тканях, получили название проникающих.

ЛУЧЕВЫЕ СИМПТОМЫ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИИЗНАКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТНО-СУСТАВНОГО АППАРА ТА

Среди всех рентгенологических исследований в медицинских учреж- дениях существенную часть составляют исследования костно-суставной сис- темы, выполненные по поводу травматических повреждений. Рентгеногра- фия дает возможность устан овить характер перелома (вывиха), его локали- зацию и т. д. По характеру травмирующего момента повреждения делятся на ушибы, переломы, вывихи, и нородные тела и др. Наиболее часто в стречают- ся вывихи и переломы.

ВЫВИХИ

Основной рентгенологический симптом вывиха заключается в том, что суставные поверхности не прилегают друг к другу, т. е. нормальные про-

рентгенографии. Повреждения внутрисуставного хряща, разрывы, надрывы связок и оболочки сустава опр еделяются с помощью УЗИ или МРТ.

29

ПЕРЕЛОМЫ

Под переломом понима ют нарушение целости кости с разрушением ее в результате механического воздействия. Переломы делятся на две группы: травматические и патологиче ские. Крупные части сломанной кости называют отломками (фрагментами), мелкие — осколками. Клинически переломы делят на открытые и закрытые. Открытыми считают переломы с повреж дением ко- жи или слизистой над ними. Виды смещения отломков: поперечное (кпереди, кзади, кнутри, кнаружи), с за хождением или с расхождением по дл ине, угло- вое и ротационное. По локализации в кости переломы бывают диафизарными, метафизарными и эпифизарн ыми (внутрисуставными). При наличии двух от- ломков — проксимального и д истального — говорят о простом пере ломе. При

наличии двух или более кру пных сегментарных фрагментов на протяжении кости говорят о множественном (двойной, тройной и т. д.) переломе. Перело- мы с одним или несколькими отломками принято считать оскольчатыми. Если кость в результате травмы пр евращается в массу мелких и крупных осколков, перелом называют раздроблен ным. Переломы с одновременным повреждени- ем внутренних органов принято называть сочетанными.

Рис. 21. Патологический перелом левой бедренной кости (очаг деструкции с неровными, нечеткими контурами в дистальном отделе бедренной кости, нарушение целос тности кор- тикальной пластинки в области очага деструкции)

Переломы могут сочетаться с вывихами или подвывихами. В этих случаях они называются переломо-вывихами. Переломы носят название пато логических в тех случаях, когда они возни кают в уже пораженной каким-либо патологиче- ским процессом кости. Патол огические переломы возникают при незначитель-

30