4 курс / Лучевая диагностика / МАГНИТНО_РЕЗОНАНСНАЯ_ТОМОГРАФИЯ_НАДПОЧЕЧНИКОВ_У_БОЛЬНЫХ_АРТЕРИАЛЬНОЙ

Лукьянёнок П.И.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПРИ ПРОСПЕКТИВНОМ НАБЛЮДЕНИИ. ГРАНИ НОРМЫ И ПАТОЛОГИИ.

(МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ)

ТОМСК -2016

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии» Лаборатория магнитно-резонансной томографии

Federal State Budgetary Scientific Institution

“Research Institute for Cardiology”

Laboratory MR-tomography

Лукьянёнок П.И.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПРИ ПРОСПЕКТИВНОМ НАБЛЮДЕНИИ. ГРАНИ НОРМЫ И ПАТОЛОГИИ.

(МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ)

MAGNETIC RESONANCE IMAGING OF ADRENAL GLANDS IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION WHEN A PROSPECTIVE OBSERVATION. THE VERGE OF NORM AND PATHOLOGY.

(MANUAL)

Lukyanenok P.I.

«Рекомендовано УМО РАЕ по классическому Университетскому и техническому образованию В качестве учебно-методического пособия

для врачей, аспирантов, студентов медицинских вузов, обучающихся по специальностям: 14.01.13 – «Лучевая диагностика, лучевая терапия»; 14.01.05 –«Кардиология»; 14.01.02 – «эндокринология» (Протокол № 579 от 27.06.2016г.).

Томск -2016

2

ББК – 54.10,30-4 УДК – 616.1

Л84

Лукьянёнок П.И.

Л84. Магнитно-резонансная томография надпочечников у больных артериальной гипертонией при проспективном наблюдении. Грани нормы и патологии (Методическое пособие). - Томск: Издательство «Ветер», 2015. – 126с.

В монографии на достаточно большом фактическом, в том числе верифицированном гистологическом материале, с позиций доказательной медицины, представлены случаи проспективного наблюдения за больными артериальной гипертонией в разной степени связанными с имеющейся у них патологией надпочечников. С позиций МРТ излагаются методические подходы в обследовании почек и надпочечников, причем на большом фактическом материале выведены нормальные значения не только атомических размеров, но интенсивности сигнала от коркового и мозгового вещества почек, лоханок в различных возрастных группах. Группа здоровых лиц составивших норму - (n=470, М – 226; Ж – 244) от 20 до 60 лет. Больные с АГ патологией надпочечников и почек - 589 человек (М – 276; Ж

– 313). Описаны варианты оценки функции почек с позиций динамического исследования с учетом контрастирования парамагнетиком, надпочечников – в зависимости от возрастных групп, показаны оптимальные плоскости наложения срезов, как для низкопольных, так и сверхпроводящих томографов. Длительное МРТнаблюдение – от года до 15лет за больными с объемными образованиями в надпочечниках позволили сформировать новые классификационные подходы к больным этого профиля, выдели с точки зрения МРТ эндокринологии группы больных с аденопатиями, мелкоузелковой и узловой, липоидной инфильтрации. Приводимые клинические примеры длительного динамического наблюдения за больными АГ позволили выработать оптимальные сроки и кратность повторных МРТ обследований на этапах оказания помощи. Монография рассматривается как методическое пособие для специалистов МРТ, врачей рентгенологов, эндокринологов, хирургов, врачей общей практики, интернов, студентов медицинских вузов, кафедральных работников. Библиография -104, таб.4. Рис.42.

Рецензенты: дмн, проф. Зав. Кафедрой эндокринологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Ворожцова И.Н., Томск; Дмн, руководитель клинического отдела Международного Томографического Центра СО РАН, Тулупов А.А., г. Новосибирск.

ISBN 978-5-98428-091-4

DOI 10.17513/np.186

РИНЦ

© Лукьянёнок П.И., 2016

© Издательство «Ветер», 2016

3

Summary

Lukyanenok Pavel I. MRI of adrenal glands in patients with arterial hypertension when a prospective observation. The verge of norm and pathology. (Manual). -Tomsk: Publishing house: “ Veter”, 2016. – 126p.

In the monograph on sufficiently large actual, including confirmed histological material from the perspective of evidence-based medicine, presented cases prospective monitoring of hypertensive patients in different degree related to the pathology of adrenal glands. MRI positions presents methodological approaches in renal and adrenal survey, with a large factual material withdrawn normal values not only anatomical sizes, but the intensity of the signal from the cortex and Medulla of the kidney, pelvis dilatation in various age groups. A group of healthy individuals formed the norm-(n = 470 m-226; f-244) from 20 to 60 years. There are patients with adrenal glands and arterial Hypertension (n=589, m-276; w-313). Describes options for evaluating kidney function from the perspective of dynamic research, taking into account the contrasting with gadolinium, adrenal-depending on age groups, showing optimal overlay plane slices for both low-floor and superconducting scanners. Long-term MRI observation is from one year to 15 years for patients with large entities in adrenal glands enabled a new classification approaches to patients with this profile, select from the perspective of Endocrinology group patients with MRI adenopathies, small nodular and nodular, lipoid infiltration. Cited clinical examples of long-term follow-up for sick AG led to optimal timing and frequency of repeat MRI screening stages of assistance.

The monograph is considered as a textbook for professionals MRI, physicians, radiologists, endocrinologists, surgeons, general practitioners, interns, medical students, Cathedral workers. The book contains 104 references, 4 tables, and 42 figures.

4

Оглавление………………………………………………………………... 5

Предисловие……………………………………………………………….6

Глава 1. Исторические аспекты магнитно-резонансной томографии в России………………………………………………………………………7

Глава 2. Возможные методические подходы почек и надпочечников на магнитно-резонансных томографах……………………………………29

2.1.Возможности низкопольной магнитно-резонансной томографии почек в оценке их функционального состояния в условиях контрастирования.

…………………………………………………………………………….29

2.2.Материал и методы и собственные результаты: определение размеров почек, надпочечников и интенсивности сигнала от коркового и мозгового вещества по данным Т-1 аксиальных и фронтальных сечений у здоровых лиц…………………………………………………………………………40

2.3. Вопросы классификации объемных образований в надпочечниках…61

2.4. Объемные образования надпочечников у больных артериальной гипертонией, клинические примеры и МР-томограммы………………..64

Глава 3. Обсуждение и заключение………………………………………111

Список литературы………………………………………………………..116

5

ПРЕДИСЛОВИЕ

Магнитно-резонансная томография, прочно занявшая свои позиции в клинической практике врачей различных специальностей, остается одним из самых значащих методов анатомо-топографической визуализации различных структур и органов. Вместе с совершенствованием магнитно-резонансных систем и программного к ним обеспечения, совершенствуется и подходы в обследовании пациентов. Последнее накладывает свои особенности и вносит коррективы в познание нормы и патологии, и даже иногда в количественные взаимоотношения параметров – в частности при исследовании надпочечников и почек, если используются различные протоколы исследования (T2, Т1, FISP, T2,T1-FSAT и др.), не говоря уже об мелких изменениях, находящихся на грани нормы и патологии. В этой связи, автору, стоявшему у истоков МРТ в России и занимавшему важное место в работах посвященных артериальной гипертонии на стыке нескольких медицинских специальностей, удалось впервые на большом клиническом материале показать последовательность патологических изменений в надпочечниках, описать с позиций МРТ норму и патологию при различных формах поражения. Важно, что прослежена не только динамика изменений в надпочечниках на протяжении десятилетия у большой группы больных, но и проведена гистологическая постоперационная верификация наблюдений. С этой точки зрения, представленный материал имеет существенную доказательную базу, а приводимые автором клинические примеры и случаи интерпретации, позволили в какой-то степени продвинуться в познании нормы и патологии, сформулировать кратность в обследовании пациентов во время наблюдения, находящихся на терапевтическом или хирургическом лечении. Значимо украшает работу автора и исторический экскурс, описывающий истоки магнитно-резонансной томографии в нашей стране в конце прошло века, что придает работе не только чисто научный, но и определенный практический с точки зрения истории интерес.

В целом, работа вносит существенный вклад в прикладные - клинические аспекты использования томографии у больных различного профиля, что позволяет её рекомендовать как в научно-практическом, так и в педагогическом аспектах по заявленным специальностям.

Руководитель отдела рентгеновских и томографических методов диагностики НИИ кардиологии г.Томска

Доктор медицинских наук, профессор Усов Владимир Юрьевич

6

ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В РОССИИ

Магнитно-резонансная томография (МРТ), прочно вошедшая в клиническую практику с конца прошлого века, продолжает развиваться и

активно использоваться в медицине и смежных областях, а по прогнозам

специалистов на рубеже текущего столетия будет одним из самых перспективных, быстроразвивающихся и самое главное - востребуемых клиницистами исследований. Именно поэтому появление данного метода томографии клиницисты ставят его в один ряд с открытием лучей рентгена

[14, 20, 23, 24].

Новизна и диагностическая значимость данного направления в медицине

Такому положению способствовало быстрое заполнение рынка аппаратами зарубежных фирм, в производстве которых отечественная промышленность

существования бывшего СССР. Чтобы восполнить существующий в этом пробел и, хотя бы частично, отразить важный период становления МР-

томографии в России в целом, автор решил, перед изложением основного материала сделать небольшой исторический экскурс, тем более что сам в какой-то степени стоял на этапах становления и развития МРТ в России.

Этот тезис большей частью касается исторических аспектов МРТ, истоков её развития и требует некоторых пояснений.

В 1945 году две группы физиков, работающих независимо друг от друга -

Ричард Пурселл, Тори и Паунд в Гарвардском университете, а Феликс Блох,

Хансен и Паккард - в Стандфорском, впервые успешно наблюдали

7

явление ядерно-магнитного резонанса в твердых телах и жидкостях. В своих классических экспериментах они использовали парафин и воду как

целевые объекты для наблюдения явления ядерного магнитного резонанса.

Мир по заслугам оценил их вклад в этой области - за свои работы они были удостоены Нобелевской премии в 1952г. [33].

За открытием феномена ядерно-магнитного резонанса быстро

последовали исследования в области химического сдвига, что послужило

спектроскопии высокого разрешения мир отметил Эрнста Ричарда также Нобелевской премией [17].

За рубежом принято считать, что потенциальное использование явления ядерно-магнитного резонанса на живых биологических тканях было впервые предложено Дамадианом в 1971г., когда оказалось, что неопластические ткани имеют времена релаксации больше, чем нормальная ткань.

Дамадиан полагал, что удлинение времени релаксации Т-1 происходит за счет дезорганизации внутриклеточной структуры воды [26, 27]. Однако аналогичные работы были проведены в бывшем Союзе ещё задолго до исследования Дамадиана. Так, в 1968г различия в состояниях воды между опухолевой и здоровой тканью по временам релаксации было обнаружено Э.Л. Андроникошвили и Г.М. Мревлишвили [1]. Лишь три года спустя в работах американского исследователя появились описания -

зойматограммы - фиксирующие положение опухолей в органеллах подопытных мышей.

8

Пионером в получении магнитно-резонансных изображений принято

считать Лаутербура [8,9]. До него Габиллярд [28] предложил метод

измерения градиентов неоднородностей магнитного поля в двух ампулах

наполненных водой и помещенных в магнитное поле. Если поле однородно,

то резонансная частота должна быть одной и той же для обеих ампул. А

вот при наличии небольшого градиента поля - дополнительного магнитного

поля приложенного к основному - резонансная частота, которая

пропорциональна напряженности поля будет для каждой ампулы своей.

произвольные места полости магнита. Исходя из этого, Лаутербуру удалось

получить первые изображения с использованием метода реконструкции по

проекциям, за что в последствии, в 2003г он также был удостоен Нобелевской

премии [26]. Разработанный им метод получения изображения по

проекциям он назвал зойматографией (от греческого, зойматография - то, что связывает, упряжка). Этот термин отражает идею получения изображения внутренних частей объекта с помощью линейных градиентов магнитного поля.

В 1974 г. Гарровай [29], используя линейно меняющиеся в пространстве градиенты магнитного поля, получил картину распределения плотности протонов на поперечном срезе исследуемого участка. Первоначально размеры магнита позволяли исследовать лишь фаланги пальцев. Само же исследование основывалось на медленном и недостаточно точном построении изображения при большой толщине среза.

С разработкой методик быстрого сканирования, было получено изображение

9

срезов органов брюшной полости, для построения изображения которых требовалось уже вместо 4-8 часов - 40-50 мин. [28].

В 1977г. были опубликованы трансторакальные магнитно-резонансные изображения с использованием метода планарных точек. Время получения изображения составило 4-4,5 часа. Быстрое развитие теории МРТ привело к созданию новых подходов в реконструкции и способов получения изображения, чему предшествовало огромное количество работ

Hinshow W.S [30]. Это позволило магнитному резонансу за короткий период своего существования пройти путь от несовершенных систем,

используемых в опытах Лаутербуром, до эхо-планарных методов и объемной реконструкции со сверхпроводящими магнитами [32].

Основным достоинством быстрого сканирования явилось улучшение контрастности изображения в случаях, когда объект был в движении. В

дальнейших исследованиях получили срезы толщиной до 9мм, а

разрешающая способность достигла 2,5мм, при этом для построения изображения стало требоваться менее минуты.

Особенно хочется отметить тот факт, что хотя первые томографы,

основанные на явлении ядерно-магнитного резонанса, были созданы за рубежом, идея получения такого изображения принадлежит нашему соотечественнику, выпускнику военной инженерной академии им.

А.Ф.Можайского - В.А. Иванову. Изобретение, предложенное им в 1960г.

было основано именно на явлении магнитного резонанса и, по мнению автора, должно было использоваться в медицине. Оно обозначалось как

«Способ определения внутреннего строения материальных объектов»,

причем преимущественно биологических, и соотносилось с интроскопией – т.е. наблюдением внутреннего строения материальных объектов без нарушения их целостности. При этом в цели изобретения заявлялось получение объемной картины внутреннего строения материальных объектов при исключении радиации, а также выявление распределения по объему различных видов атомов. В заявке отмечалось, что предлагаемый способ

10