4 курс / Лучевая диагностика / КОМПЛЕКСНАЯ_ЛУЧЕВАЯ_ДИАГНОСТИКА_НЕТРАВМАТИЧЕСКОГО_СУБАРАХНОИДАЛЬНОГО

111

Рисунок 20 – Характеристика пациентов по тяжести состояния согласно шкале

HH

По степени тяжести САК (согласно шкале Фишера) пациенты распределились следующим образом: 4-я степень – 39 пациентов (52%), 3-я степень

– 22 пациента (29,3%), 2-я степень – 12 пациентов (16%), 1-я степень – 2 пациента

(2,7%) (Рисунок 21).

2

12

39

22

Рисунок 21 – Характеристика пациентов по степени тяжести САК согласно шкале Фишера

У 41% пациентов (n = 31) имелось ассоциированное ВЖК, у 17% (n = 13) – паренхиматозное кровоизлияние. Общая характеристика пациентов представлена в Таблице 15.

https://t.me/medicina_free

112

Таблица 15 – Общая характеристика пациентов со множественными ИА

https://t.me/medicina_free

113

При поступлении в стационар у большинства пациентов отмечалось высокое артериальное давление (n = 67), при этом диагноз «гипертоническая болезнь» имелся у 71 пациента. НСАК в анамнезе имелся у одной пациентки (женщина, 59 лет).

5.2Оценка количества аневризм, сравнение методик

5.2.1Экстренная оценка КТА БЦА – первичное описание

Согласно проведенным КТА БЦА и ЦАГ, а также интраоперационным данным, всего было обнаружено 169 аневризм у 75 пациентов.

По данным экстренной КТА (первичное описание) выявлено аневризм:114 – в нейрохирургическом стационаре и 25 – в сосудистых центрах края, у трех пациентов по данным КТА при наличии нСАК аневризм не было обнаружено. Таким образом, при первичном экстренном описании 30 аневризм было пропущено (обнаружены впоследствии интраоперационно или при ЦАГ). При этом из числа пропущенных аневризм 27 были интактными, 3 – с признаками разрыва.

Пациентам, у которых не были обнаружены аневризмы при первичном описании КТА, выполнялась ЦАГ, в ходе которой и были обнаружены аневризмы. У одного пациента по интраоперационным данным была исключена одна интактная аневризма, описанная на КТА.

5.2.2 Пересмотр КТА БЦА

Все КТА, выполненные в нейрохирургическом стационаре (n = 59), были пересмотрены врачом-рентгенологом со стажем работы более 10 лет. Качество проведенных исследований в подавляющем большинстве было удовлетворительным, позволяющим оценить как экстракраниальные, так и интракраниальные БЦА. В одном случае изображения были несколько искажены двигательными артефактами, еще в одном случае из-за вазоспазма была пропущена аневризма.

https://t.me/medicina_free

114

В результате пересмотра по данным КТА БЦА было выявлено 129 аневризм (на 15 аневризм больше, чем при первичном описании, в том числе на три ИА с признаками разрыва). 6 аневризм не были обнаружены при пересмотре, из них 4 аневризмы были милиарными (размером до 3 мм), 2 аневризмы на КТА не визуализировались (по причине вазоспазма и динамической нерезкости).

Все пропущенные аневризмы были интактными, подверглись лечению в объеме клипирования или эмболизации. Локализация, размеры и способы лечения пропущенных интактных аневризм представлены в Таблице 16.

Таблица 16 – Характеристика ИА, пропущенных на КТА БЦА при пересмотре

https://t.me/medicina_free

115

5.2.3 КТА в сравнении с интраоперационными данными

По данным КТА БЦА, выполненных в нейрохирургическом стационаре, на стороне оперативного вмешательства определялось 97 аневризм. Согласно интраоперационным данным, их количество составляло 98. Таким образом, при КТА в нейрохирургическом стационаре была пропущена одна интактная аневризма.

При сравнении КТА, выполненных в сосудистых центрах края, с интраоперационными данными было выявлено 6 пропущенных интактных аневризм (три в средней мозговой артерии, две – во внутренней сонной артерии, одна – в верхней мозжечковой артерии). КТА, выполненные в районах, ретроспективно не пересматривались.

Отдельно проводилось сравнение данных КТА и ЦАГ пациентов, у которых в предоперационном периоде выполнялись обе методики. В результате сравнения были получены следующие данные: всего ЦАГ выполнялась 35 пациентам, при это было обнаружено 80 аневризм; по данным КТА в нейрохирургическом центре было пропущено 5 аневризм, 3 аневризмы с помощью ЦАГ были исключены. Все пропущенные на КТА и найденные на ЦАГ аневризмы были интактными.

Сравнение количества найденных аневризм во время экстренного описания КТА БЦА в НИИ – ККБ № 1 и последующего пересмотра представлены на Рисунке

22.

Рисунок 22 – Сравнение количества найденных аневризм на КТА БЦА во время экстренного описания и при ретроспективном анализе

https://t.me/medicina_free

116

Для определения чувствительности и специфичности экстренной КТАБЦА по сравнению с ЦАГ были отобраны пациенты, которым выполнялась ЦАГ(n = 33) в нейрохирургическом стационаре. В эту группу входили пациенты, которым исходная КТА выполнялась в районных больницах (n = 9) и в специализированном стационаре (n = 24). При этом общая чувствительность экстренной КТА по сравнению с ЦАГ составила 85%, специфичность – 80%. Полученные результаты отражены в Таблице 17.

Таблица 17 – Диагностическая ценность экстренной КТА БЦА по сравнению с ЦАГ

Для определения чувствительности неотложной КТА по сравнению с операционными данными использовалась информация о той части Виллизиева круга, на которой проводилось оперативное вмешательство. Исследование специфичности не проводилось, поскольку отсутствие ИА и САК не являлось показанием к оперативному вмешательству. Чувствительность вычислялась по данным неотложных КТА БЦА, выполненных как в специализированном стационаре, так и в СЦ. Полученные результаты отражены в Таблице 18.

https://t.me/medicina_free

117

Таблица 18 – Оценка диагностической ценности экстренной КТА БЦА по сравнению с интраоперационными данными (на стороне проведенной операции)

5.3 Локализация аневризм, признаки разрыва

Согласно информации, полученной в результате проведения лучевых методов диагностики, и интраоперационным данным, аневризмы были разделены по локализациям: во внутренней сонной артерии – 23,7% (n = 40), в средней мозговой артерии – 37,9% (n = 64), в передней соединительной артерии – 20,7% (n = 35), в основной артерии – 3,6% (n = 6), в передней мозговой артерии – 4,1% (n = 7), в задней соединительной артерии – 4,1% (n = 7), в задней мозговой артерии – 1,2% (n = 2), в поверхностной височной артерии – 1,2% (n = 2), в перикаллезных артериях – 1,2% (n = 2), в верхней гипофизарной артерии – 0,6% (n = 1), в верхней мозжечковой – 1,7% (n = 3).

Полученные данные представлены на Рисунке 23.

https://t.me/medicina_free

Рисунок 23 – Локализация множественных аневризм по данным КТА БЦА

5.4 Поиск разорвавшихся аневризм

По данным КТ и КТА основными признаками разрыва аневризмы считались размер аневризмы и распространенность САК; чаще всего разрывались аневризмы большого размера (n = 46), в двух случаях большой размер сочетался с неправильной формой и бугристыми контурами, в семи случаях максимальный размер аневризмы сочетался с распространенным САК.

В19 случаях ведущим признаком разрыва аневризмы являлась распространенность САК: из них у одного пациента наблюдался вазоспазм несущей артерии, у одного из пациентов разорвавшаяся аневризма была не самых больших размеров из числа имевшихся, но неправильной формы с бугристыми контурами.

Водном случае 2 одинаковые по размеру аневризмы располагались на одной артерии (левая средняя мозговая артерия) с типичным распределением крови в субарахноидальном пространстве, поэтому по данным КТ определить разорвавшуюся аневризму не представлялось возможным. Тем не менее это не повлияло на выбор тактики и доступа при хирургическом вмешательстве.

Кровь в субарахноидальном пространстве всегда определялась на нативной КТ головы; распределение крови соответствовало локализации аневризм.

https://t.me/medicina_free

119

Так, при локализации разорвавшейся аневризмы в основной артерии (n = 4) кровь распространялась в цистерны основания мозга (n = 4), межгемисферно (n = 2), по намету мозжечка (n = 3), в одном случае кровь определялась в ликворном пространстве височной доли. В 3 случаях кровь распространялась в боковые желудочки, в 3 случаях – в четвертый желудочек. Паренхиматозных кровоизлияний при разрыве аневризм основной артерии не наблюдалось.

При разрывах аневризм, расположенных во внутренней сонной артерии (n = 14), кровь чаще всего отмечалась в цистернах основания (n = 12), ВЖК (n = 6) чаще всего обнаруживалось в полости боковых желудочков (n = 4), третьего желудочка (n = 3), реже – в четвертом желудочке (n = 2). Во всех случаях разрыва аневризм внутренней сонной артерии наблюдался диффузный тип САК, в двух случаях имело место ассоциированное паренхиматозное кровоизлияние в височные доли.

При разрывах аневризм задней соединительной артерии (n = 2) кровь определялась в базальных цистернах, в Сильвиевых щелях (со стороны разрыва), в одном случае кровь распространялась межгемисферно до намета мозжечка.

В случаях разрывов аневризм средней мозговой артерии (n = 25) в 7 случаях наблюдалось ассоциированное ВЖК (как в один желудочек, так и в несколько):5 случаев ВЖК – в четвертый желудочек, 3 – в третий желудочек и 6 – в боковые желудочки. В пяти случаях имели место паренхиматозные кровоизлияния в височные доли (на стороне разрыва аневризмы). В субарахноидальном пространстве кровь распространялась в большем объеме на стороне поражения

(Сильвиева щель, ликворные пространства полушария), в половине случае (n = 13)

– межгемисферно и по намету мозжечка.

Разрыв аневризм в передней соединительной артерии (n = 23) в пяти случаях вызвал ассоциированное паренхиматозное кровоизлияние (4 случая – в лобных долях, 1 случай – в мозолистом теле, 2 случая – в височных долях, 1 случай – в подкорковой области). В 14 случаях наблюдалось ВЖК (11 случаев – в боковые желудочки, 8 – в третий и четвертый желудочки). Тип нСАК во всех случаяхбыл диффузным.

https://t.me/medicina_free

120

При разрыве аневризм в передней мозговой артерии (n = 2) кровь определялась в базальных цистернах, межгемисферно, в Сильвиевой щели (на стороне разрыва), в одном случае имелось ассоциированное ВЖК (в боковые и четвертый желудочки).

Разрывы аневризм перикаллезной артерии (n = 2) сопровождались в одном случае ассоциированным паренхиматозно-внутрижелудочковым кровоизлиянием (лобная доля и боковые желудочки). В обоих случаях кровь распространялась в базальные цистерны, по ликворным пространствам гемисфер, в Сильвиеву щель и по тенториуму.

По результатам лучевых методов исследования все пациенты были пролечены: было выполнено 70 микрохирургических вмешательств с клипированием аневризм, 3 эмболизации, одно клипирование + эмболизация, у одного пациента – эмболизация аневризмы с последующим ее клипированием. Данные КТ-КТА по локализации разорвавшихся аневризм полностью совпадали с интраоперационными данными.

Наиболее часто разрывы наблюдались в средней мозговой артерии (n = 25) и

передней соединительной артерии (n = 23), далее по частоте шли внутренние сонные артерии (n = 14). Более подробно частота встречаемости разорвавшихся и неразорвавшихся аневризм представлена в Таблице 19.

Таблица 19 – Локализация разорвавшихся и неразорвавшихся множественных аневризм интракраниальных артерий

https://t.me/medicina_free