4 курс / Лучевая диагностика / КОМПЛЕКСНАЯ_ЛУЧЕВАЯ_ДИАГНОСТИКА_НЕТРАВМАТИЧЕСКОГО_СУБАРАХНОИДАЛЬНОГО

101

По степени тяжести САК, согласно шкале Фишера, пациенты распределились следующим образом: 4-я степень – 167 пациентов (52,2%), 3-я степень – 75 пациента (23,5%), 2-я степень – 54 пациента (18%), 1-я степень – 20 пациентов (6,3%), что отражено на Рисунке 14.

22

66

206

97

Рисунок 14 – Характеристика пациентов с разрывом одиночных ИА по тяжести САК (шкала Фишера)

У 47% пациентов (n = 153) разрыв ИА сопровождался внутрижелудочковым кровоизлиянием, тяжесть последнего оценивалась по шкале Грэба.

В большинстве случаев у пациентов отмечалась минимальная степень тяжести внутрижелудочкового кровоизлияния: 1-я степень по Грэбу (n = 41), 2-я степень (n = 36), 3-я степень (n = 33); реже встречались пациенты с 4-й степенью тяжести (n = 15), остальные – единичные случаи (от 2 до 6).

Информация по степени тяжести ассоциированных внутрижелудочковых кровоизлияний отражена на Рисунке 15.

https://t.me/medicina_free

102

Graeb 1

Рисунок 15 – Степень тяжести ассоциированных ВЖК у пациентов с разрывом одиночных ИА

У 52 пациентов (24%) разрыв ИА сопровождался внутримозговыми гематомами. Чаще всего внутримозговые гематомы наблюдались в височных(n = 41) и лобных долях (n = 47), реже – в подкорковых (n = 11) и теменных долях (n = 14), единичными были гематомы в мозолистом теле (n = 2). Локализация и частота паренхиматозных гематом показаны на Рисунке 16.

47

затылочные доли подкорковые обл. мозолистое тело

Рисунок 16 – Локализация ассоциированных паренхиматозных кровоизлияний у пациентов с одиночными ИА

Общая характеристика пациентов с единичными интракраниальными аневризмами представлена в Таблице 12.

https://t.me/medicina_free

103

Таблица 12 – Общая характеристика пациентов с единичными ИА

https://t.me/medicina_free

104

4.2Оценка количества аневризм, сравнение методик

4.2.1Экстренная оценка КТА БЦА – первичное описание

Согласно данным проведенных исследований, у 318 из 393 пациентов обнаруженные аневризмы являлись одиночными.

Пациентам, у которых не были обнаружены аневризмы при первичном описании КТА, выполнялась ЦАГ.

А

4.2.2 Пересмотр КТА БЦА

Все КТА БЦА, выполненные в НИИ – ККБ № 1, были ретроспективно пересмотрены. Второй просмотр КТА БЦА проводился врачом-рентгенологомсо стажем работы более 10 лет.

Всем пациентам, у которых источник кровоизлияния не был обнаружен с

А

помощью КТА (n = 12), выполнялась ЦАГ. Согласно данным историй болезни, на ЦАГ у 9 из 12 пациентов были обнаружены аневризмы размерами до 3 мм в поперечнике, а у троих источник нСАК выявлен не был. Причиной отсутствия визуализации аневризм на ангиографических исследованиях в одном случае был вазоспазм (признаки отмечались на КТА и ЦАГ), одна аневризма была полностью тромбирована, в одном случае аневризма была милиарной (Рисунок 17).

Рисунок 17 – Пациентка, 43 года; острое аневризматическое внутричерепное кровоизлияние. Исследование в приемном отделении А, Б –

нативная КТ, В-Г – КТА БЦА. На нативной КТ (А, Б) определяется внутримозговая гематома в правой височной доле, диффузное субарахноидальное

https://t.me/medicina_free

105

кровоизлияние и кровь в желудочках, отек головного мозга. На КТА БЦА (В, Г) на фоне отека головного мозга отсутствует контрастирование интракраниальных артерий – выраженный вазоспазм. Пациентка не оперирована, летальный исход. По результатам аутопсии: причина кровоизлияния – разрыв аневризмы правой СМА

4.2.3 Сравнение данных КТА с интраоперационными данными

Результаты, полученные с помощью КТА БЦА, сравнивались с интраоперационными данными. Таким образом, согласно даннымКТАБЦА, из 215

пациентов с одиночными аневризмами источник нСАК был обнаружен у 203 пациентов при первичном описании и у 206 пациентов при ретроспективном пересмотре. Соотношение количества аневризм, обнаруженных с помощью КТА БЦА (первичное описание, ретроспективный анализ) и интраоперационно, отражено в Таблице 13.

Таблица 13 – Соотношение количества ИА, выявленных на КТА и интраоперационно

Согласно полученным данным, ИА чаще всего отмечались в передних соединительных, средних мозговых и во внутренних сонных артериях.

Разрывы одиночных ИА также чаще отмечались в передних соединительных артериях – в 49,4% случаев (n = 157), реже – в средних мозговых артериях (27,7%; n = 88), во внутренних сонных артериях (12,3%; n = 39); в остальных артериях

https://t.me/medicina_free

106

разрывы ИА определялись в единичных случаях (от 1 до 8). Более подробная информация о частоте разрывов аневризм отражена на Рисунке 18.

Рисунок 18 – Частота разрывов одиночных ИА

При оценке диагностического значения КТА БЦА были получены следующие данные: чувствительность методики составила 96,6%, общая точность

– 97%, прогностическая ценность положительного результата – 100%. Данные подробно отражены в Таблице 14.

Таблица 14 – Диагностическое значение КТА БЦА в выявлении одиночных ИА у пациентов в остром периоде нСАК в сравнении с интраоперационными данными

https://t.me/medicina_free

107

По результатам полученных исследований была проведена эндоваскулярная эмболизация 9 одиночных ИА, микрохирургическое клипирование 306 ИА, один пациент не был оперирован. Клинический пример представлен на Рисунке 19.

Рисунок 19 – Клинический пример 1: мужчина, 41 год; доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение с предварительным диагнозом нСАК На нативной КТ (Рисунки А, Б) определяется диффузное САК (белые стрелки), ассоциированное с ВЖК (желтая стрелка). На КТА БЦА (Рисунки В, Г) определяется ИА передней соединительной артерии (красные стрелки). Рисунки Д, Е – клипирование аневризмы передней соединительной артерии (белые стрелки).

В результате проведенного лечения было выписано 269 пациентов, погибло

49 пациентов. Во время нахождения в стационаре повторных кровоизлияний из одиночных ИА не отмечалось.

Заключение

Результаты показали, что КТА является надежной методикой для поиска одиночных аневризм в остром периоде нСАК. Высокие чувствительность (95,8%) и общая точность (96%) позволяют использовать данную методику при

https://t.me/medicina_free

108

планировании лечения. Для получения точного результата исследование должно быть выполнено согласно протоколу. В тех случаях, когда по данным КТА БЦА источник нСАК обнаружить не удается, необходим второй просмотр изображений. При отрицательном результате второго просмотра следует выполнить ЦАГ. ЦАГ позволяет обнаружить одиночные аневризмы в труднодоступных для неинвазивной визуализации местах или аневризмы малых размеров (менее 3 ммв диаметре).

https://t.me/medicina_free

109

ГЛАВА V. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА МНОЖЕСТВЕННЫХ АНЕВРИЗМ

Из общего числа анализируемых пациентов (n = 393) у 19% (n = 75) определялись множественные ИА. Всем этим пациентам первоначально выполнялась нативная КТ для установки факта наличия нСАК. Далее по протоколу проводилась КТА БЦА, с помощью которой выясняли причину САК. При наличии множественных аневризм выделяли те из них, которые имели признаки разрыва. Нативная КТ и КТА БЦА в остром периоде нСАК выполнялись как в первичных сосудистых центрах Краснодарского края (n = 16), так и на базе НИИ – ККБ № 1 (n = 59). Повторное нативное сканирование в нейрохирургическом стационаре выполнялось лишь в том случае, если во время транспортировки состояние пациента ухудшилось. Повторных КТА БЦА в предоперационном периоде не проводилось.

Втех случаях, когда состояние пациентов было тяжелым и/или нестабильным, а локализация выявленного кровоизлияния по данным нативной КТ соответствовала выявленному источнику на КТА, их оперировали по данным КТА (n = 42); остальным (n = 33) была выполнена ЦАГ.

Вгруппе пациентов со множественными аневризмами оценивались чувствительность и специфичность КТА в выявлении аневризм, явившихся источником САК, по сравнению с ЦАГ, при этом оценивался весь Виллизиев круг. Определялась также чувствительность КТА по сравнению с интраоперационными данными, при этом оценке подлежала та часть Виллизиева круга, где проводилось оперативное вмешательство. Оценить специфичность методики по сравнению с интраоперационными данными не представлялось возможным, поскольку отрицательный результат КТА БЦА не являлся показанием для оперативного вмешательства.

Кроме того, анализировались количество и распространенность ИА в артериях Виллизиева круга, взаимосвязь количества ИА с возрастом и полом пациентов. Отдельной оценке подлежал разбор аневризм, пропущенных на КТА.

https://t.me/medicina_free

110

Ретроспективно пересматривались КТА БЦА, выполненные на базе НИИ – ККБ № 1 (n = 59) рентгенологом с опытом работы более 10 лет.

Особый интерес представляло сравнение выявляемости ИАпри выполнении КТА в сосудистых центрах края и в нейрохирургическом центре.

Учитывая тот факт, что в зону сканирования входили сосуды шеи от дуги аорты до основания черепа, все они подлежали обязательному анализу. По полученным результатам оценивалось значение полученной информации о различных сосудистых находках, влияние их на тактику ведения пациентов и последующий прогноз. Подробная информация и анализ сосудистых находок описываются в отдельной главе.

5.1 Общая характеристика пациентов

По полу и возрасту пациенты распределились следующим образом: чаще всего встречались женщины (n = 53) в возрасте от 41 до 83 лет (средний возраст 58 лет), возраст мужчин (n = 22) был в пределах от 29 до 65 лет (средний возраст 50

лет). Сбор анамнеза у этой группы пациентов был затруднен в связи с тяжестью состояния при поступлении.

У всех пациентов со множественными аневризмами, согласно данным историй болезни, САК клинически проявлялось в виде головной боли различной интенсивности. Наибольшее количество пациентов (42,7%; n = 32) поступало в приемный покой в состоянии оглушения с умеренным неврологическим дефицитом, меньшую по количеству группу составляли пациенты с выраженной головной болью (21,3%; n = 16); также встречались пациенты в сопоре с умеренным или выраженным гемипарезом (18,7%; n = 14), в состоянии глубокой комы (14,7%; n = 11) и со слабой и умеренной головной болью (2,6%; n = 2) (Рисунок 20).

https://t.me/medicina_free