Санкт-ПетербургскийГосударственныйЭлектротехническийУниверситет (ЛЭТИ)

ЗАО " ЭЛТЕХМед"

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ СПБГМА ИМ. И.И. МЕЧНИКОВА

ИНТРАОРАЛЬНАЯ ПАНОРАМНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ Методическое пособие

В пособии изложены сведения об интраоральном рентгенодиагностическом аппарате "ПАРДУС-01" и методических аспектах проведения исследований с его помощью в стоматологии. Описаны показания к применению аппарата, конструкция и порядок подготовки его к работе, требования к установке и размещению. Большое внимание уделено разбору типичных ошибок в укладке пациентов.

Методическое пособие предназначено для интернов, клинических ординаторов, врачей-рентгенологов, стоматологов, челюстно-лицевых хирургов и ЛОР-врачей, а также рентгенолаборантов.

Рекомендовано к изданию Центральным методическим Советом СПбГМА 27 апреля 2001 года.

Составители:

Потрахов Н.Н. Карлова Н.А. Жорина О.М.

Ключников И.В. Зорин Я.П.

3 ________________________________________________________________

__________________________________________________________________ 5

Введение

Интраоральная панорамная рентгенография - это оригинальная технология получения снимков челюстей пациента на рентгеновской пленке, расположенной вне ротовой полости. Такая съемка используется для регистрации на одном снимке при минимальной лучевой нагрузке зубных рядов верхней и нижней челюстей, а также прилежащих к ним анатомических структур, расположенных между правым и левым мыщелковым отростками.

В настоящее время известны два основных способа получения панорамных изображений зубочелюстной системы - ортопантомографический и интраоральный.

При ортопантомографическом способе, предложенном в 1934 году, голова пациента помещается между источником рентгеновского излучения и кассетой с рентгеновской пленкой. Во время экспозиции источник и кассета движутся вокруг пациента по сложной траектории. Рентгеновское излучение последовательно проходит через все анатомические структуры головы и фиксируется на пленке. Время сканирования занимает более десятка секунд.

Особенностью ортопантомографической методики является сложность расшифровки изображения. На ортопантомограмме помимо изображения челюстных костей зубных рядов, полости носа, верхнечелюстных синусов присутствуют теневые изображения костей черепа, позвоночного столба и т.д., искаженные по форме и размерам. Отдельные объекты могут изображаться на пленке два и даже три раза.

При интраоральном способе, получившем распространение в нашей стране с 1997 года, источник рентгеновского излучения помещается в ротовую полость пациента, а кассета с рентгеновской пленкой плотно прижимается к лицевому отделу головы.

6 ___________________________________________________________________

Рентгеновское излучение в виде расходящегося - "конусного" пучка проходит только через зубочелюстную систему и фиксируется на пленке. Время снимка составляет менее одной секунды.

По мнению ведущих российских специалистов [1] панорамные рентгенограммы имеют преимущество перед традиционными внутриротовыми снимками по богатству деталями изображения структуры костей и твердых тканей зубов. На панорамных снимках хорошо видны полости зуба, корневые каналы, периодонтальные щели, межальвеолярные гребни и костная структура не только альвеолярных отростков, но и тел челюстей. Отчетливо выявляются альвеолярная бухта и нижняя стенка верхнечелюстной пазухи, нижнечелюстной канал и основание нижнечелюстной кости. С помощью панорамных снимков диагностируется кариес и его осложнения, кисты различных типов, новообразования, повреждения челюстных костей и зубов, воспалительные и системные поражения. У детей хорошо определяется положение и состояние зачатков зубов. К достоинствам панорамной рентгенографии относят также возможность легко ориентироваться в характере костных изменений и рано выявлять их наличие во всех участках обеих челюстей.

Специальные исследования, проведенные в ряде научных центров страны, в том числе Институте радиационной гигиены (СанктПетербург), показали, что лучевая нагрузка на пациента, обслуживающий персонал и окружающую среду при интраоральном способе получения панорамных дентальных изображений существенно ниже, чем при ортопантомографическом. Так, например, экспозиция при съемке на ортопантомографическом аппарате составляет в среднем 100 мАс при напряжении 60-80 кВ. Максимальная же экспозиция на интраоральном панорамном аппарате не превышает 0,15 мАс при напряжении 55-65 кВ.

Именно это обстоятельство явилось решающим при разработке первого отечественного панорамного дентального аппарата и, соответственно, создании на его основе малодозовой методики рентгенологических исследований челюстно-лицевого отдела головы.

7

Настоящее пособие предназначено для ознакомления специалистов стоматологических клиник, а также клиник челюстно-лицевой хирургии, главным образом рентгенолаборантов, с конструктивными особенностями и основными правилами работы на панорамном дентальном аппарате интраорального типа "ПАРДУС-О1".

При всех видах панорамной дентальной рентгенографии: интраоральной в большей степени, ортопантомографии (зонографии) в меньшей - достаточно сложно контролировать взаимное положение пациента и источника излучения. Это предопределяет индивидуальные искажения размеров и соотношение отдельных анатомических деталей, которые сравнительно просто оцениваются рентгенологами, но не всегда понятны клиницистам. Достаточно трудно добиться идентичности снимков. Поэтому в пособии рассмотрены типичные ошибки, в первую очередь, ошибки укладки пациента, возникающие в процессе интраоральных панорамных исследований, а также возможные способы их устранения.

1. Конструкция и принцип действия интраорального дентального аппарата "ПАРДУС-01"

Первый отечественный дентальный аппарат интраорального типа "ПАРДУС-01" был разработан в Санкт-Петербургском государственном электротехническом университете в 1997 году (внешний вид аппарата представлен на рисунке 1.1).

В состав аппарата входят: источник рентгеновского излучения моноблочного типа, включающий в себя излучатель 1 и пульт управления 2 и специализированный штатив 3. Излучатель источника закреплен на штативе и соединяется с пультом управления низковольтным кабелем. Конструкция аппарата основана на использовании оригинальной острофокусной рентгеновской трубки с полым вынесенным анодом и "обратным" выпуском пучка излучения.

8

Рис.1.1: Панорамный дентальный аппарат "ПАРДУС-01":

1.Излучатель;

2.Пульт управления;

3.Штатив.

Сцелью лучшего понимания значения факторов, влияющих на процесс устранения ошибок укладки пациента, необходимо ознакомиться с конструкцией и принципом действия рентгеновской трубки [2].

Трубка состоит из металлостеклянного баллона 1, катодного и анодного узлов (рис 1.2).

Внутри баллона 1 размещен катодный узел, включающий в себя прямонакальный вольфрамовый катод 2 U-образной формы и фокусирующий электрод 3. На противоположном металлическом торце баллона закреплен вынесенный за его пределы анодный узел, включающий в себя анодную пролетную трубу 6 и мишень анода 7. Пролетная труба, играющая роль выходного окна для рентгеновского излучения, выполнена из алюминия, материала незначительно ослабляющего рентгеновское излучение. Мишень анода – вольфрамовая.

9

Во время работы трубки к катоду прикладывается накальное напряжение величиной несколько вольт, нить катода раскаляется и начинает испускать в прикатодное пространство электроны 4. При подаче во время съемки напряжения между катодом 2 и анодом 6 (анодного напряжения) величиной несколько десятков киловольт электроны 4 ускоряются и движутся по направлению к мишени анода 7. За счет совместного воздействия фокусирующего электрода 3 и постоянного магнита 5 подавляющее число электронов через пролетную трубу 6 попадает в центр мишени анода 7 на участок, называемый фокусным пятном рентгеновской трубки. В процессе торможения ускоренных электронов в мишени генерируется рентгеновское излучение 8. В общем случае конструкция мишени такова, что направление распространения пучка излучения противоположно направлению движения электронов в трубке. Интенсивность генерируемого излучения практически равномерна в телесном угле примерно равном 2π.

Рис. 1.2: Схемарентгеновскойтрубки:

1.Металлостеклянныйбаллон;

2.Прямонакальныйкатод;

3.Фокусирующийэлектрод;

4.Электронныйпучок;

5.Магниткольцевой;

6.Пролетнаятруба;

7.Мишеньанода;

8.Рентгеновскоеизлучение.

10__________________________________________________________________

Взависимости от задач рентгенографии путем выбора формы и толщины мишени анода выход пучка излучения может осуществляться вперед (по направлению движения электронов в трубке), а также под прямым углом к продольной оси трубки. Такие рентгеновские трубки используются в модификациях аппарата "ПАРДУС-01" для получения прицельных и прицельно-панорамных снимков в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии по малодозовой методике дентальной рентгенографии [3], в том числе с применением рентгеновизиографической приставки. В этом случае экспозиция одного снимка может быть снижена почти на порядок по сравнению с лучшими зарубежными ретгеновизиографами.

Подробно конструкция аппарата, порядок включения, а также выбора режимов работы рентгеновской трубки, описаны в Приложении или руководстве по эксплуатации Яб1.219.038 РЭ, входящем в комплект поставки аппарата "ПАРДУС-01".

2.Подготовка пациента к интраоральной панорамной рентгенографии

Качество получаемых панорамных рентгенограмм практически полностью зависит от точного соблюдения правил выполнения укладки пациента, особенно на этапе ознакомления с оборудованием. Поэтому рентгенолаборанту следует, во-первых, внимательно изучить основные приемы работы на аппарате. Во-вторых, не жалеть времени на правильное "позиционирование" пациента, объясняя ему при этом принцип работы данного аппарата и суть предстоящей рентгенологической процедуры. По мере возможности, целесообразно также прорепетировать с пациентом предстоящие действия.

При выполнении панорамной рентгенографии на аппарате "ПАРДУС-01" рекомендуются две основные укладки пациента: прямая и боковая. Прямая укладка выполняется в том случае, когда необходимо получить весь зубной ряд обеих челюстей на одном снимке (рис. П.6.1). Боковая (левая или правая) выполняется когда диагностируемая область челюстно-лицевого отдела головы пациента ("зона интереса") находится с одной или другой стороны головы пациента по отношению к среднесагиттальной плоскости (рис.П.6.2).

11

Помимо описываемых основных укладок в зависимости от конкретного расположения диагностируемой области, ее размеров и, что немаловажно, опыта и практических навыков работы рентгенолаборанта на данном аппарате возможны некоторые промежуточные варианты укладок.

3. Кассета для рентгеновской пленки

В качестве приемника рентгеновского изображения и средства его визуализации используется рентгеновская пленка в комбинации с усиливающим экраном, помещенная в специальную гибкую кассету. Внешний вид кассеты показан на рисунке 3.1

а)

Рис. 3.1: Кассета: а- внешнийвид; б- конструкциякассеты

1.Наружныйконверт;

2.Внутреннийконверт;

3.Усиливающийэкран;

4.Винт;

5.Гайка.

12

Кассета состоит из двух гибких светонепроницаемых конвертов, наружного 1 и внутреннего 2. Оба конверта изготовлены из тонкой полимерной пленки черного цвета. Во внутренний конверт вклеен кальций-вольфраматный усиливающий экран 3 типа ЭУ-В2А*. На одной из сторон каждого конверта выполнены метки "к лицу".

Кассета снабжена центральным сквозным отверстием для анода рентгеновской трубки. С целью исключения внешней засветки рентгеновской пленки отверстие закрывается втулкой. Втулка состоит из винта 4 и гайки 5, изготовленных из эбонита. В кассете используется рентгеновская пленка форматом 15x30 см. В качестве предварительной подготовки в листе пленки с помощью специального резака прорубается центральное отверстие. Внешний вид резака представлен на рисунке 3.2.

Рис. 3.2: Резак

13

Рис. 3.3: Резаксрентгеновскойпленкой

При зарядке кассеты подготовленная пленка вставляется во внутренний конверт, затем внутренний конверт открытой стороной вставляется во внешний. Метки "к лицу" на обоих конвертах должны располагаться друг над другом, как это показано

Процесс вырубания отверстия происходит следующим образом:

•лист пленки вставляется по направляющим в приемную щель резака до упора (рис. 3.3);

•резким нажатием (возможно с легким ударом) на ручку резака вырубается отверстие.

* Могут быть использованы усиливающие экраны других типов, например, ЭУ-И, ЭУ-Л и т.д.

Рис. 3.4: Зарядка кассеты

на рисунке 3.4. Винт втулки вставляется в отверстие кассеты со стороны метки, гайка завинчивается, соответственно, с тыльной стороны кассеты. Кассета заряжена!

Естественно, что все операции по подготовке пленки и зарядке кассеты должны производиться в затемненном помещении при красной или зеленой (в зависимости от типа используемой пленки) подсветке.

14 __________________________________________________________________

4. Поле облучения

В общем случае поле облучения или поверхность, на которую падает прямой пучок генерируемого рентгеновской трубкой излучения, представляет собой полусферу, как это показано на рисунке 1.2. Если не предпринять специальных мер, то при проведении внутриоральных дентальных исследований облучению прямым пучком (не путать с рассеянным излучением) будут дополнительно подвергнуты такие анатомические структуры и органы головы, как корень языка, головной мозг, глаза и т.д.

Чтобы ограничить область воздействия прямого пучка излучения на пациента исключительно зубными рядами и прилежащими участками челюстных костей, анод рентгеновской трубки снабжен свинцовой диафрагмой - "бабочкой". Диафрагма представляет собой цилиндр с продольными щелями сложной формы (развертка цилиндра по форме напоминает насекомое бабочку).

Диафрагма жестко закреплена на аноде трубки и формирует поток рентгеновского излучения в виде веера. "Вершина" веера располагается на торце анода (рисунок 4.1.). Размеры углов раствора по горизонтали и вертикали определяются размерами и формой продольных щелей.

Рис. 4.1: Лолеоблучения

15

В данном случае углы раствора веера таковы, что размеры поля облучения на расстоянии от торца анода свыше 6 см соответствуют формату рентгеновской пленки 15 х 30 см.

С целью обеспечения санитарно-гигиенических требований во время рентгенологических исследований поверх диафрагмы надевается индивидуальный гигиенический колпачок. Длина колпачка приблизительно равна длине рабочей части анода рентгеновской трубки. Колпачок изготовлен из твердого полиэтилена и может стерилизоваться любым известным способом. Однако стоимость одного экземпляра колпачка невелика, и при соответствующей организации исследований он может использоваться как разовое изделие.

Рис. 4.2: Индивидуальные гигиенические колпачки

1.Основной колпачок;

2.Дополнительный колпачок.

Аппарат может быть укомплектован колпачками двух типов: основным 1 и дополнительным 2 - е наконечником (рисунок 4.2).

Оба типа колпачков идентичны по размерам и назначению. Однако колпачок с наконечником позволяет точнее расположить анод рентгеновской трубки в ротовой полости пациента при боковой укладке. Тем самым обеспечивается идентичность снимков, сделанных одному пациенту в разное время.

16 __________________________________________________________________

Дополнительным гигиеническим средством при проведении исследований на аппарате является бумажная салфетка, которая располагается на аноде рентгеновской трубки между кассетой и лицом пациента. С этой целью в салфетке, также как и в листе рентгеновской пленки, резаком прорубается отверстие.

Благодаря колпачку и салфетке поверхности анода и кассеты абсолютно предохраняются от попадания слюны, губной помады и т.д.

5. Укладки при выполнении панорамных дентальных снимков

Независимо от конкретного варианта укладки стул для пациента или стоматологическое кресло предпочтительно расположить между двух передних колесных опор 5 штатива (см. Приложение 1, рис. П. 1.2). Пациент сидит левым (или правым) боком к вертикальной стойке 2 штатива. Излучатель аппарата отведен в крайнее левое (или правое) положение в горизонтальной плоскости. Продольная ось излучателя перпендикулярна горизонтальной штанге 3 штатива.

5.1.Прямая укладка

5.1.1.Наденьте защитный фартук и пелерину на пациента.

5.1.2.Усадите пациента на стул.

5.1.3.Наденьте на анод рентгеновской трубки излучателя

вследующей последовательности: кассету с пленкой, стерильную бумажную салфетку, гигиенический колпачок.

5.1.4.Введите анод трубки в ротовую полость пациента.

Правильное положение анода в ротовой полости при прямой укладке показано на рисунке 5.1.

•анод максимально глубоко веден в ротовую полость; взрослым на 7-8 см, детям на 4-5 см;

При этом необходимо учитывать анатомические и физиологические особенности каждого пациента!

•продольная ось анода находится в среднесагиттальной плоскости черепа перпендикулярно фронтальной плоскости;

•передние зубы пациента плотно сомкнуты на колпачке, губы сжаты; плоскими ладонями пациент максимально плотно прижимает кассету к лицу;

17

Рис. 5.7; Расположение анода в ротовой полости при прямой укладке

• мизинцами обеих рук пациент придерживается за колпак излучателя.

5.2. Боковая укладка

Повторите действия по п.п. 5.1.1. - 5.1.4.

Правильное положение анода в ротовой полости при боковой укладке показано на рисунке 5.2.

•торец колпачка упирается в нижнечелюстной сустав противоположной по отношению к исследуемой половины челюстнолицевого отдела, а средняя часть колпачка лежит на четвертом-шестом зубе исследуемой половины. Если используется колпачок с наконечником, то наконечник колпачка должен быть закушен крайними зубами верхней и нижней челюстей;

•горизонтальный угол между продольной осью анода и среднесагиттальной плоскостью составляет приблизительно 45-60°;

•зубы пациента плотно сомкнуты на колпачке, губы сжаты;

•плоскими ладонями пациент плотно прижимает кассету к лицу;

Рис. 5.2: Расположение анода в ротовой полости при боковой укладке

• мизинцами обеих рук пациент придерживается за колпак

излучателя.

Положение пациента при прямой и боковой укладках показано на рисунке 5.3. В Приложении 4 приведена последовательность действий при выполнении прямой и боковой укладок.

Рис. 5.3: Положение пациента при прямой и боковой укладках.

На рисунке 5.4 показано примерное расположение пальцев при выполнии снимка: указательные пальцы обеих ладоней прижимают

Рис. 5.4; Расположение пальцев при выполнении снимка.

кассету к ушам, большие пальцы - к низу подбородка, средние и безымянные пальцы располагаются между большим и указательным, прижимая кассету к бровям и носу.

6.Показания к применению

Интраоральная панорамная рентгенография на аппарате "ПАРДУС-01" является разновидностью панорамной дентальной рентгенографии. Методика достаточно информативна и позволяет оценить состояние челюсти, структуру костей и твердых тканей зуба, корневые каналы, периодонтальные щели, альвеолярные бухты и стенки верхнечелюстной пазухи, височно-нижнечелюстных суставов, а также слюнных желез.Методика обеспечивет оптимальные условия для оценки межзубных перегородок и их соотношения с эмалево-цементной границей, наиболее отчетливо видны замыкающие кортикальные пластинки альвеол, что возможно при множественных кариозных поражениях.

Помимо стоматологических клиник и кабинетов, он может эффективно использоваться в специализированных ЛОР-клиниках для исследования придаточных пазух носа, травматологическихотделениях для исследования челюстно-лицевого отдела, приемном покое многопрофильной больницы.

Простота проведения исследования и небольшая лучевая нагрузка расширяют возможность использования методики при обследовании взрослых и детей и при диспансеризации населения.

20

Следует отметить, что низкая интенсивность генерируемого аппаратом "ПАРДУС-01" излучения в сочетании с небольшими габаритами и незначительной потребляемой электрической мощностью позволяют устанавливать и эксплуатировать его в неспециализированных помещениях, в том числе "в смежных с жилыми помещениях, при условиях обеспечения норм радиационной безопасности для населения в пределах помещения, в которых проводятся рентгенологические исследования" (СанПин 2.6.1.1192-03).

7. Типичные ошибки при интраоральной панорамной

рентгенографии

Технология интраоральной (внутриротовой) панорамной рентгенографии является достаточно новой для отечественных специалистов рентгенологов, рентгенолаборантов, стоматологов и т.д. При ее практическом освоении, в первую очередь, рентгенолаборантами могут быть допущены различные ошибки, существенно ухудшающие качество получаемых снимков.

Очевидно, что процесс отработки физико-технических условий интраоральной панорамной съемки, т.е. выбора величины напряжения на аноде рентгеновской трубки и экспозиции не отличается от традиционных способов дентальной съемки. Поэтому в данном разделе будут рассмотрены ошибки, обусловленные, главным образом, погрешностями в укладке пациента.

Основные правила выполнения укладок интраоральной панорамной съемки приведены в втором разделе настоящего пособия. На рисунках П.6.1 и П.6.2 (Приложение 6) представлены примеры снимков в прямой и боковой проекциях при "идеальных" укладках. Практически любое отступление от рекомендуемых правил ведет к снижению качества и, соответственно, информативности панорамных рентгенограмм.

21

ОШИБКИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРЯМОЙ УКЛАДКИ ПРИМЕР1

а) б)

Рис. 6.1 а, 6; Анодвведенвротовуюполостьпациентанедостаточноглубоко

ИЗОБРАЖЕНИЕ

На снимке получено изображение лишь центральной части зубных рядов (по 8 - 1 0 зубов). Коронки и корни зубов обеих челюстей вытянуты неравномерно. Более половины поверхности рентгеновской пленки не экспонировано.

ПРИЧИНА

1.Анод рентгеновской трубки был введен в ротовую полость пациента недостаточно глубоко. Между колпаком излучателя и лицом пациента зазор d (рис. 6.1 а).

2.Анод рентгеновской трубки был введен в ротовую полость пациента на рекомендуемую глубину, однако перед включением экспозиции пациент "сдернул" гигиенический колпачок с анода (рис. 6.1 б).

РЕКОМЕНДАЦИИ по устранению:

Убедитесь, что гигиенический колпачок до упора надет на анод рентгеновской трубки, введен в ротовую полость пациента на максимальную "комфортную" глубину и крепко закушен передними зубами. Чтобы исключить непроизвольное перемещение головы относительно излучателя, мизинцами обеих рук пациент должен держаться за колпак излучателя.