4 курс / Лучевая диагностика / Диагностика_и_лечение_гнойных_спинальных_эпидуритов_Б_П_Фадеев,

1

Министерство обороны Российской федерации

Военно-медицинская академия

Б.П. Фадеев, И.Ш. Карабаев.

Диагностика и лечение гнойных спинальных

эпидуритов

Учебное пособие

Санкт – Петербург

2004

2

Б.П. Фадеев, И.Ш. Карабаев. Диагностика и лечение гнойных спинальных эпидуритов. СПб.: ВМедА, 2004. - 25 с.

В учебном пособии, разработанном авторами на основании 67 собственных наблюдений, представлены возможности ранней диагностики и рационального лечения гнойных спинальных эпидуритов. Детально описана клиническая картина заболевания на различных стадиях развития. Дана рабочая классификация гнойных спинальных эпидуритов. Отражены практические наработки по схеме комплексного обследования больных, объему оперативных вмешательств и послеоперационному ведению пациентов с учетом понимания общих процессов воспаления в организме.

Учебное пособие предназначено для врачей нейрохирургов, невропатологов и рентгенологов, а так же для слушателей факультетов и врачей смежных специальностей.

Рецензент

профессор М.М. Одинак

3

Оглавление

Введение……………………………………………………………………..5

История вопроса……………………………………………………………..5

Анатомия эпидурального пространства позвоночного канала…………...6

Этиология…………………………………………………………………….9

Клиника………………………………………………………………………11

Диагностика………………………………………………………………….15

Лечение………………………………………………………………………19

Рабочая классификация гнойных спинальных эпидуритов………………22

4

РЕЦЕНЗИЯ на учебное пособие

«Диагностика и лечение гнойных спинальных эпидуритов» доцента кафедры нейрохирургии к.м.н. Б.П. Фадеева и ассистента кафедры ней-

рохирургии к.м.н. И.Ш. Карабаева.

Гнойные спинальные эпидуриты до сих пор представляют значительную сложность в диагностике и комплексном лечении, вследствие редкости возникновения и малой осведомленности с особенностями этой патологии практических врачей. Тяжесть данной патологии, сложности в ранней диагностике, отсутствие четких представлений о комплексной терапии и методах хирургического лечения у практических врачей определяет в настоящее время высокую летальность и инвалидизацию пациентов с гнойными спинальными эпидуритами. Большинство авторов описывают единичные собственные наблюдения, поэтому основная масса исследований проведена на материале собранном из различных источников, сведенья которых разрозненны, рекомендации по лечению не четкие, а иногда и противоречивые.

В учебном пособии, разработанном авторами на основании 67 собственных наблюдений, представлены возможности ранней диагностики и рационального лечения гнойных спинальных эпидуритов. Детально описана клиническая картина заболевания на различных стадиях развития. Дана рабочая классификация гнойных спинальных эпидуритов. Отражены практические наработки по схеме комплексного обследования больных, объему оперативных вмешательств и послеоперационному ведению пациентов с учетом понимания общих процессов воспаления в организме.

Учебное пособие предназначено для врачей нейрохирургов, невропатологов и рентгенологов, а так же для слушателей факультетов и врачей смежных специальностей.

Начальник кафедры нервных болезней – Главный невропатолог МО РФ профессор полковник медицинской службы

М.М. Одинак

09 февраля 2004г.

5

Введение

Диагностика и комплексное лечение больных с воспалительными процесса-

ми, возникающими в эпидуральной клетчатке позвоночного канала, «гнойными спинальными эпидуритами» («эпидуральные абсцессы»), составляющими, по данным Л.Г. Ерохиной и С.Н. Маергойз (1973), 0,22% всех больных с патологи-

ей позвоночника и спинного мозга, лечившихся в стационарах, относится к чис-

лу сложных разделов нейрохирургии. Несмотря на значительный прогресс в ле-

чении гнойных заболеваний, до недавнего времени до 50% больных гнойными спинальными эпидуритами (в том числе 25% оперированных) умирали от воз-

никновения трофопаралитических и септических осложнений (Иргер И.М., Ма-

карова Е.В., 1964; Kaufman D.M. et al., 1980). С появлением магнитнорезонанс-

ной томографии, позволяющей диагностировать процесс на ранних стадиях раз-

вития, и антибиотиков широкого спектра действия, летальность уменьшилась,

но остается значительным количество больных с необратимыми поражениями спинного мозга. Причиной этого является поздняя диагностика процесса, по-

пытки консервативного лечения, которые в лучшем случае заканчиваются фор-

мированием хронических эпидуральных гранулем. Упускается возможность наиболее эффективного оперативного лечения на ранних стадиях его развития.

История вопроса. Первые сообщения о воспалительных процессах в тканях эпидурального пространства позвоночного канала относятся к началу XIX века

(Brera W.L., 1810). В 1833 году J.F.H. Albers выделил воспалительные процессы эпидуральных тканей в самостоятельное заболевание и назвал их «perimeningitis spinalis». В отечественной литературе первое сообщение о гнойном спинальном эпидурите, развившемся у мужчины после травмы позвоночника, принадлежит проф. Левитскому (1876). Только в 1948 году A.P. Heusner описывает фазы раз-

вития процесса по признакам нарушения функции спинного мозга (I -

6

спинальная боль; II - корешковая боль; III - слабость непроизвольной мускула-

туры, сфинктеров, нарушения чувствительности; IV - параличи), которые в по-

следующем используются большинством исследователей в диагностике заболе-

вания и анализе результатов его лечения.

Терминология, применяющаяся при описании этого заболевания, различна: “перипахименингит” (Ходос Х.Г., 1947; Сепп Е.К. с соавт., 1950); “эпидураль-

ный абсцесс” (Dandy W.E.,1925 и др.); «эпидурит» (Куимов Д.Т., 1947); “спи-

нальный эпидуральный абсцесс” (Иргер И.М., 1982); “гнойный спинальный эпидурит” (Фадеев Б.П., 1989).

Гнойные спинальные эпидуриты встречаются сравнительно редко. Боль-

шинство авторов описывают единичные собственные наблюдения. Поэтому ос-

новная масса исследований проведена на материале, собранном из различных источников. Так, в 1925 году A. Schmalz сделал сообщение о 64 спинальных эпидуритах, описанных в мировой литературе за 100 лет. В 1959 году R.T. Holzbach суммирует 300 описаний эпидурита. И.М. Иргер с соавт. в 1988 году пред-

ставили 103 наблюдения острых и хронических воспалительных процессов эпи-

дуральной клетчатки, собранных ими за 31 год. Наш анализ основан на 65 соб-

ственных наблюдениях острого гнойного спинального эпидурита, собранных за

22 года.

Анатомия эпидурального пространства позвоночного канала. Эпиду-

ральное пространство (ЭП) образовано двумя листками ТМО, которая делится на уровне большого затылочного отверстия. При этом наружный листок форми-

рует надкостницу тел позвонков, переходит на диски и связки. Внутренний представляет собой собственно ТМО. Толщина ее колеблется от 0,1 до 0,5 мм.

М.А. Барон и Н.А. Майорова (1982) придают ей большое значение в регуляции и обеспечении циркуляции ликвора, его резорбции из эпи- и субдурального про-

странства и предупреждении распространения инфекции. ТМО наиболее прони-

7

цаема в области корешков спинного мозга, где ворсинки арахноидальной обо-

лочки глубоко внедряются в нее.

Пространство между двумя листками заполнено жировой клетчаткой, сосу-

дами, корешками спинного мозга, лимфатическими пространствами, которые находятся в сложном функциональном взаимоотношении. Жировая ткань в ЭП расположена главным образом дорсально. В боковых каналах она тонким слоем окружает формирующийся корешок и вместе с ним выходит в межпозвонковое отверстие. В переднем ЭП жировая ткань имеется только на уровне 4-5 пояс-

ничных позвонков. Такое распределение жировой ткани объясняет редкость на-

гноительных процессов переднего ЭП. Жировая ткань заднего ЭП пронизана плотными соединительно-тканными перемычками, через отверстия которых проходят многочисленные сосуды (Павлинов Б.Г., 1975). В верхнешейном отде-

ле позвоночного канала жировые массы постепенно замещаются плотной фиб-

розной тканью. Фиброзные перемычки препятствуют распространению воспа-

лительного процесса и являются причиной формирования многокамерных абс-

цессов. Переднее ЭП в 4-6 раз ме-ньше заднего в шейном и поясничном отде-

лах, а на уровне грудного отдела позвоночника ТМО плотно прилежит к телам позвонков. Объем ЭП подвержен значительным колебаниям: на вдохе он уменьшается, а на выдохе увеличивается. Эти изменения наиболее выражены в положении лежа, при котором наполнение венозных сплетений увеличивается.

Давление в ЭП изменяется волнообразно и зависит как от дыхательных, так и от пульсовых колебаний. Амплитуда колебаний достигает 45-120мм вд.ст.

В патогенезе поражения спинного мозга большая роль принадлежит сосу-

дистому фактору (Кувшинова Р.Л., 1968). Питающие спинной мозг радику-

ломедуллярные артерии на узком участке ЭП вместе с корешком проходят от межпозвонкового отверстия до спинного мозга Выделяют четыре варианта кро-

воснабжения спинного мозга (Скоромец А.А., 1967; Lasorthes G., 1961). I - весь

8

нижний отдел спинного мозга снабжается одной большой радикуломедуллярной артерией Адамкевича, входящей в позвоночный канал на уровне VIII-XI груд-

ных позвонков. II – артерия Адамкевича подходит к спинному мозгу на уровне

V-VIII грудных позвонков, а нижние отделы спинного мозга получают кровь из артерии Депрош-Готтерона, которая идет с пятым поясничным или первым кре-

стцовым корешками. III – артерия Адамкевича входит более каудально, а верх-

няя часть спинного мозга обеспечивается артерией, сопровождающей один из грудных корешков (от 3 до 6). IVкровоснабжение нижнего отдела спинного мозга осуществляется несколькими радикуломедуллярными артериями. При этом функционирует и нижняя радикуломедуллярная артерия. Шейный отдел спинного мозга снабжается из ближайших приводов позвоночных и подключич-

ных артерий.

Венозный отток от спинного мозга осуществляется через несколько кореш-

ковых вен, в то время как другие имеют небольшой просвет и существенной роли в оттоке крови не принимают. Корешковые вены впадают в венозную сис-

тему позвоночника, состоящую из сети наружных и внутренних венозных спле-

тений, связанных между собой анастомозами, имеющими большое значение в перераспределении крови при нарушениях венозной гемодинамики. Внутреннее венозное сплетение представлено комплексом бесклапанных вен, лежащих в ЭП. Различают два передних и два задних пучка вен. Передние имеют большой просвет и называются передними продольными венозными пазухами. Они со-

единены с непарными, межреберными и поясничными венами. Вены позвоноч-

ного канала имеют развитую сеть с венами других органов. В верхнешейном от-

деле позвоночника обнаружены анастамозы с венами небных миндалин, глотки,

трахеи, пищевода. В поясничной области - с венами капсулы почек, мочеточни-

ков, лимфатических узлов. Чаще всего в обазовании анастамозов участвуют ве-

ны тел позвонков и рядом лежащих органов. Развитая сеть анастамозов имеет

9

большое значение в распространении инфекции из органов в ткани ЭП. Кроме того, нарушения венозного оттока от спинного мозга может приводить к значи-

тельным неврологическим нарушениям.

Этиология. Одинаково часто гнойный процесс возникает у мужчин и жен-

щин во всех возрастных группах. Описаны случаи развития гнойного спиналь-

ного эпидурита у детей раннего возраста.

Заболевание характеризуется возникновением гнойного процесса в эпиду-

ральной клетчатке позвоночного канала вследствие переноса гематогенным,

контактным, лимфогенным путями возбудителя из первичного гнойного очага кожи, подкожной клетчатки конечностей, туловища, внутренних органов (41%),

чему способствует выраженная анастомотическая венозная сеть тканей позво-

ночного канала и внутренних органов, особенности венозного кровотока с из-

меняющимся давлением, направлением тока крови в зависимости от физических нагрузок, дыхания, изменений потоков венозной крови, обусловленных патоло-

гией внутренних органов и т.д. Так же часто первичный гнойный очаг выявить не удается, но во всех случаях развитию заболевания предшествуют факторы снижающие резистентность организма (переохлаждение, физические нагрузки и т.п.). Эти наблюдения можно отнести к так называемому «криптогенному» ис-

точнику инфицирования. До 10% гнойные спинальные эпидуриты развиваются после легкой травмы позвоночника. В 7,6% причиной развития процесса явля-

ются медицинские вмешательства, сопровождающиеся прямым инфицировани-

ем эпидуральных тканей при люмбальной пункции или длительной катетериза-

ции эпидурального пространства.

Причиной развития гнойного процесса чаще является стафилококк, реже -

стрептококк, редко - пневмококк, синегнойная, тифозная палочки, неспорообра-

зующие анаэробы, грибки, сальмонеллы. Специфические воспалительные изме-

нения в эпидуральной клетчатке могут возникать при паразитарной инвазии.

10

Изменения в эпидуральных тканях, спинном мозге и его оболочках зависят от тяжести процесса и стадии его развития. Вначале эпидуральная клетчатка отеч-

на, сосуды ее расширены. По мере прогрессирования процесса появляются оча-

ги некрозов, гнойного расплавления тканей с одновременным формированием грануляционного вала, выраженность которого тем большая, чем длительнее воспалительный процесс и массивнее антибактериальная терапия. Поэтому вы-

деляют стадии изменения эпидуральных тканей: гнойной инфильтрации, некро-

за и гнойного расплавления, пролиферации. В далеко зашедших случаях воспа-

лительный процесс распространяется на оболочки спинного мозга, корешки с возникновением клиники менингита, на костную ткань позвоночника и рядом лежащие ткани с формированием остеомиелита и вторичных абсцессов. Увели-

чение объема эпидуральных тканей в замкнутом пространстве позвоночного ка-

нала приводит к сдавлению спинного мозга, нарушениям артериального крово-

тока в ближайших артериальных приводах – радикуло-медуллярных артериях.

Сопутствующий острому воспалению тромбоз вен нарушает отток венозной крови от спинного мозга, увеличивая нарушения гемодинамики в спинном моз-

ге.

Гнойный процесс локализуется чаще всего в поясничном отделе позвоноч-

ника (40%), затем с убывающей частотой в нижнегрудном (34%), среднегрудном

(20%), верхнегрудном (4,6%) (суммарно на грудной отдел позвоночника прихо-

дится почти 60% всех наблюдений) и в единичных наблюдениях - в шейном. В

подавляющем большинстве наблюдений воспалению подвергается эпидураль-

ная клетчатка на протяжении 2-3 позвонков, реже - 4-6 и более. При грудной и шейной локализации воспаление развивается в заднем эпидуральном простран-

стве, в поясничном отделе чаще оно циркулярно охватывает дуральный мешок.

Описаны наблюдения тотального поражения клетчатки всего позвоночного ка-

нала (Dandy W.E.,1926).