4 курс / Лучевая диагностика / Диагностика_и_лечение_гнойных_спинальных_эпидуритов_Б_П_Фадеев,

11

Клиника. Симптомы заболевания появляются спустя некоторое время после возникновения первичного гнойного очага (от 3-5 суток до 2-3 месяцев), меди-

цинских вмешательств, травм и др. Вначале возникает гнойно-резор-бтивная лихорадка (слабость, потливость, тянущие боли в конечностях, потрясающие ознобы), исчезающая в последующем только после полной санации гнойного очага. Длительность стадии гнойно-резорбтивной лихорадки до появления сим-

птомов поражения тканей позвоночного канала различна – от 2 до 9 суток. Вна-

чале температуратурная кривая соответствует субфебрильному типу, а затем становится гектической с размахами в 2-3 градуса.

На этом фоне последовательно появляются: локальная боль в позвоночнике;

корешковая боль; парезы; параличи. Скорость развития этих симптомов и их выраженность зависят от локализации процесса в позвоночном канале, бактери-

альной флоры и напряженности иммунитета.

При развитии процесса в шейном отделе позвоночника клиника заболевания характеризуется одномоментным возникновением локальной и корешковой бо-

ли с последующим развитием парезов в конечностях по проводниковому типу,

нарушением чувствительности и функций тазовых органов на фоне гнойно-

резорбтивной лихорадки.

При локализации в грудном отделе позвоночника локальная и корешковая боли возникают после возникновения гнойно-резорбтивной лихорадки, чаще одномоментно. Локальная боль сопровождается нарушением статики и динами-

ки позвоночника, а сильная иррадиирующая корешковая боль нередко трактует-

ся как стенокардия, межреберная невралгия и прочие заболевания органов груд-

ной клетки (пневмония, инфаркт миокарда и другие). Причиной ошибочного ди-

агноза является недооценка нарушений биомеханики позвоночника, локальной боли, неврологических нарушений в виде гипестезии, а затем анестезии в зоне иннервации корешка. На фоне интенсивной боли в позвоночнике появляются

12

проводниковые нарушения функции спинного мозга. Несколько чаще сухо-

жильные и периостальные рефлексы снижаются, появляются слабость мышц,

нарушение чувствительности до анестезии и нарушение функции тазовых орга-

нов по типу задержки мочи и стула.

Для гнойного спинального эпидурита, развивающегося в поясничном отделе позвоночника, характерно появление на фоне гнойно-резорбтивной лихорадки локальной и корешковой боли, а также выраженных симптомов натяжения нервных стволов. Возникающие неврологические нарушения носят характер моно-, а затем полирадикулярных нарушений движений и чувствительности в виде снижения тонуса мышц, их силы, постепенного исчезновения рефлексов. У

трети больных страдает функция тазовых органов по типу задержки мочи и сту-

ла. Скорость нарастания описанных неврологических нарушений различна, что позволяет выделить инсультообразный, острый и подострый типы развития по-

ражения спинного мозга.

При инсультообразном типе двигательные и чувствительные нарушения по-

являются одномоментно с локальной и корешковой болью. В течение несколь-

ких часов они достигают глубины параличей, анестезии и нарушения функции тазовых органов. Основное значение в формировании поражения спинного моз-

га имеет нарушение кровообращения в радикуломедулярных артериях и венах эпидурального пространства.

При остром типе течения процесса после периода гнойно-резорбтивной ли-

хорадки появляются нарастающие в течение 7-9 суток локальная и корешковая боли, затем двигательные и чувствительные изменения быстро, в течение суток,

достигают глубины параличей, анестезии и нарушения функции тазовых орга-

нов.

13

Для подострого типа характерно медленное нарастание (до 2-3 недель) ло-

кальной и корешковой боли и такое же медленное прогрессирование двигатель-

ных и чувствительных нарушений.

Хроническое течение процесс приобретает при попытках консервативного лечения, что приводит к формированию эпидуральных гранулем (фиброзное изменение эпидуральной жировой клетчатки с включениями микроабсцессов),

на месте эпидуральных абсцессов. Заболевание сопровождается классическими признаками местного гнойного процесса на фоне выраженной гнойно-

резорбтивной лихорадки, исчезающей после санации гнойного очага в позво-

ночном канале.

Гнойное воспаление в канале может генерализоваться с развитием сепсиса.

При этом из крови длительное время высевается микрофлора, а во внутренних органах возникают вторичные гнойные очаги. Существенное влияние на про-

цесс генерализации гнойного процесса оказывают уровень поражения спинного мозга и скорость нарастания неврологических нарушений. Септикопиемия чаще наблюдается при инсультообразном поражении грудного отдела спинного мозга с развитием тетраили параплегии, что обусловлено, вероятнее всего, быстрой денервацией иммунокомпетентных органов и их последующей несостоятельно-

стью. При этом возникает характерная картина крови: лейкограмма нормализу-

ется, нарастает гипохромная анемия и лимфопения.

Кроме переноса инфекционного агента кровью с формированием сепсиса мо-

жет происходить распространение гнойного процесса на позвоночник, окру-

жающие мягкие ткани, спинной мозг и его оболочки, что приводит к развитию клинической картины, типичной для поражения анатомических образований по-

звоночного канала, тканей позвоночника и паравертебральных мягких тканей.

Менингиты. Распространение воспалительного процесса на оболочки спин-

ного мозга сопровождается появлением симптомов, характерных для менингита:

14

головной боли, тошноты, многократной рвоты, психических нарушений, выраженных менингеальных симптомов. В ликворе обнаруживается значительное количество клеточных элементов с преобладанием нейтрофилов. Выраженный нейтрофильный цитоз в ликворе является косвенным признаком формирования абсцесса спинного мозга. У таких больных в ходе оперативного вмешательства обнаруживается перфорация твердой мозговой оболочки и контактные абсцессы спинного мозга.

Остеомиелиты. Диагностика остеомиелитов позвоночника ввиду того, что основные симптомы нивелируются клиникой гнойного спинального эпидурита (локальная боль, нарушение биомеханики позвоночника, гнойно-резорбтивная лихорадка), оказывается крайне сложной. Большое значение при этом приобретает целенаправленное рентгенологическое исследование позвоночника на уровне предполагаемой патологии. В послеоперационном периоде клиника остеомиелита характеризуется сохраняющимся болевым синдромом, нарушением биомеханики позвоночника, наличием длительно функционирующих гнойных свищей послеоперационного рубца.

Абсцессы. Распространение воспалительного процесса на мягкие ткани спины сопровождается формированием наддужковых, межмышечных, субфасциальных, забрюшинных абсцессов. Над очагом появляются локальная болезненность и отек тканей, а по мере формирования полости - флюктуация жидкости в ней. Облегчает диагностику абсцесса поисковая пункция мягких тканей, позволяющая не только подтвердить наличие абсцесса, но и аспирировать из него гной в предоперационном периоде, что значительно уменьшает опасность инфицирования раны в ходе ламинэктомии.

Варианты распространения гнойного процесса показаны на рис.№1

15

Рис.1. Схема контактного распространения гнойного процесса:

1 - подкожные абсцессы; 2 - субфасциальные абсцессы; 3 - межмышечные абсцессы; 4 - паравертебральные абсцессы; 5 - периневральные абсцессы; 6 - забрюшинные абсцессы; 7 - остеомиелиты дуг и остистых отростков; 8 - остеомиелиты тел позвонков.

Диагностика. Большое значение в дифференциальной диагностике заболева-

ния, определении характера и топики процесса, особенно на ранних стадиях его

развития, кроме внимательного исследования анамнеза и клинических проявле-

ний имеют дополнительные методы исследования: динамическое изучение ре-

акции системы крови, посевы крови и отделяемого раны на флору и чувстви-

тельность к антибиотикам, рентгенография позвоночника, контрастное исследо-

вание спинального субарахноидального пространства (Рис.2), цитологическое и

биохимическое исследование ликвора, компьютерная томография. Наиболее

информативна магнитнорезонансная томография позвоночника (Рис.3 -6).

16

Рис. 2. Позитивная миелография при гнойном спинальном эпидурите грудного отдела позвоночника. Остановка контрастного вещества на уровне ТН XII позвонка

Рис. 3. Б-ой К. МРТ Т2 изображение поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. Гнойный спинальный эпидурит на уровне TH XII – LIII: 1 - эпидуральный абсцесс; 2 - корешки спинного мозга; 3 - спинной мозг; 4 - субарахноидальное пространство; 5 - желтая связка

Зона поражения эпидуральных тканей представлена гетерогенным сигналом. По задней поверхности LIII-IV-V позвонков в переднем эпидуральном пространстве расширенные вены.

17

Рис. 4. Б-ой К. МРТ Т2 изображение в трансверзальной проекции. Выявляется распространение гнойного процесса через левое межпозвонковое отверстие на клетчатку и мышцы забрюшинного пространства: 1 - гнойный процесс паравертебральных тканей; 2 - сдавленный дуральный мешок и корешки спинного мозга; 3 - диск LII-III.

Рис. 5. Б-ой А. Острый гнойный дисцит LII-III. Осложненный гнойным спинальным эпидуритом, флегмоной забрюшинных тканей. МРТ Т2 изображение поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. Гетероденсное изменение тканей переднего и заднего эпидуральных пространств и забрюшинных тканей: 1 - межпозвонковый диск с выраженным отеком, снижением высоты; 2 - воспалительные изменения фиброзного кольца и задней продольной связки; 3 - воспалительные изменения тканей эпидурального пространства. 4- воспалительные изменения тканей забрюшинного пространства.

18

Рис. 6. Б-ой А. МРТ Т2 изображение в трансверзальной проекции. Гетероденсное изменение плотности тканей эпидурального и забрюшинного пространств: 1 - ткань диска LII-III; 2 - деформированный дуральный мешок; 3 - воспалительные изменения тканей переднего и правого боковых эпидуральных пространств; 4 - гигантский забрюшинный воспалительный инфильтрат (паравертебральный абсцесс, межмышечная флегмона).

Лабораторная диагностика. При исследовании реакции системы крови соот-

ветственно характеристикам лейкограмм по Л.Х. Гаркави (1979) выявляется:

при инсультообразном поражении грудного отдела спинного мозга, сопровож-

дающемся развитием нижней параплегии с септическим течением воспалитель-

ного процесса, картина крови соответствует острому стрессу, характеризующе-

му достаточный ответ на инфекционный процесс: нарастает лейкоцитоз с увели-

чением палочкоядерных нейтрофилов и лимфоцитов, СОЭ. Но, несмотря на са-

нацию гнойного очага, быстро развиваются признаки симпатико-адреналовой

недостаточности и перенапряжения фагоцитарной системы. При этом, несмотря

на генерализацию гнойного процесса с развитием сепсиса и формированием

вторичных гнойных очагов во внутренних органах картина крови остается в

пределах физиологической нормы: количество нейтрофилов уменьшается до

19

нормальных цифр, уменьшается сдвиг формулы в сторону палочкоядерных и количество лимфоцитов.

При подостром и остром развитии симптомов поражения спинного мозга ре-

акция системы крови соответствует реакции тренировки - хроническому стрес-

су: в течение первых двух недель отмечаются признаки фагоцитарной активно-

сти: нарастает количество нейтрофилов, лимфоцитов, СОЭ.

При локализации процесса в поясничном отделе позвоночника реакция сис-

темы крови напоминает предыдущую, но нормализация показателей после сана-

ции гнойного очага происходит в течение первых двух недель.

Для гнойного спинального эпидурита характерны изменения ликвора: ксан-

тохромия, выраженная белково-клеточная диссоциация, признаки блокады суб-

арахноидального пространства. Уже на стадии болевого синдрома в ликворе увеличивается содержание белка до 1-3 г/л, которое параллельно углублению неврологических нарушений на стадии парезов и параличей достигает 20-30 г/л.

Количество клеточных элементов на этом фоне не превышает 10x106/л с рав-

ным количеством нейтрофилов и лимфоцитов. Переход воспалительного про-

цесса на оболочки спинного мозга сопровождается нейтрофилезом. Одновре-

менно с увеличением содержания белка появляются нарастающая ксантохромия и признаки блокады субарахноидального пространства, которые выявляются при миелографии. Из-за опасности распространения инфекции на субарахнои-

дальное пространство не следует выполнять люмбальную пункцию через воспа-

лительный очаг в поясничном отделе позвоночника. В этом случае предпочти-

тельна субокципитальная пункция.

Лечение. Еще в 1926 г. W.E. Dendу высказал мнение о необходимости сроч-

ного оперативного лечения при обнаружении гнойного спинального эпидурита.

Это положение подтверждается наблюдениями консервативного лечения, в ко-

торых чаще всего процесс, несмотря на применение современных антибиотиков,