4 курс / Лучевая диагностика / Гайд_по_обзорной_рентгенограмме_ОБП

Критерии удовлетворительного качества снимка:

На снимке четко определяем следующие анатомические структуры:

1 – верхний край печени

2 – верхний край селезенки

3 – боковые стенки живота

4 – лобковый симфиз

Что указать перед непосредственным описанием снимка?

•данные пациента

•вид снимка (аналоговый, цифровой)

•проекция

•ЭЭД, мЗв

•указать дефекты качества снимка, если есть (и если нет возможности сделать его лучше). Проверить маркировку сторон.

Для описания, где мы видим изменения, используем области живота:

1 – правое подреберье

2 – собственно эпигастрий (надчревная область живота) 3 – левое подреберье 4 – правая боковая область живота

5 – собственно мезогастрий (околопупочная область живота) 6 – левая боковая область живота 7 – правая подвздошная область живота

8 – собственно гипогастрий (надлобковая область живота) 9 – левая подвздошная область живота

Помним про анатомию

1 – печень, 2 – селезенка, 3 – поджелудочная железа

1 – правая почка, 2 – левая почка, 3 – правый мочеточник, 4 – левый мочеточник, 5 – мочевой пузырь, 6 – прямая кишка, 7 – правый надпочечник, 8 – левый надпочечник, 9 – желчный пузырь

1 – левое 12 ребро, 2 – контуры большой поясничной мышцы, 3 – тело третьего поясничного позвонка, 4 – ножки первого поясничного позвонка, 5 – правые поперечные отростки поясничных позвонков, 6 – остистый отросток четвертого поясничного позвонка, 7 – крестец, 8 – копчик, 9 – правая тазовая кость, 10 – правое крестцово-подвздошное сочленение, 11 – правая бедренная кость, 12 – левая бедренная кость

1 – подвздошная кость, 2 – лобковая кость, 3 – седалищная кость, 4 – запирательное отверстие, 5 – паховая связка (не визуализируется в норме, указана проекция. Связка располагается от передней верхней подвздошной ости до лобкового бугорка), 6 – линия Шентона (проводится по нижнему краю верхней ветви лобковой кости и далее по нижнемедиальной границе шейки бедренной кости. Нарушение ее непрерывности может свидетельствовать о вывихе бедра).

Желудок визуализируется в том случае, если содержит воздух/газ. Его не видно, если он абсолютно пуст либо заполнен жидкостью.

Тонкая кишка расположена преимущественно в центральной части живота. Циркулярные складки ее тонкие, видны по всей ширине просвета кишки (показаны стрелками).

Местоположение прямой кишки, а также восходящей и нисходящей ободочных кишок относительно постоянно. Самым широким отделом толстой кишки является caecum (слепая кишка). Толстая кишка имеет мышечные ленты, гаустры и сальниковые отростки (в отличие от тонкой), может содержать как газ, так и фекалии (на рисунке – faeces).

Полые органы брюшной полости

1 – желудок (также показаны нормальные складки желудка), 2 – слепая кишка, 3 – восходящая ободочная кишка, 4 – печеночный изгиб, 5 – поперечная ободочная кишка, 6 – селезеночный изгиб, 7 – нисходящая ободочная кишка, 8 – сигмовидная кишка.

Алгоритм анализа рентгенограмм ABCDE

A – air in the wrong place (наличие воздуха/свободного газа в брюшной полости);

B – bowel (оценка кишечника);

C – calcification (наличие различных обызвествлений, конкрементов, флеболитов и т.п.);

D – disability (bones and solid organs) (нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата, увеличение паренхиматозных органов);

E – everything else (артефакты, состояния после хирургических вмешательств, тени катетеров, зондов и т.п., инородные тела, украшения и пр.)

Основные патологии по каждому пункту:

A:пневмоперитонеум, пневморетроперитонеум, пневмобилия, газ в воротной вене.

B:кишечная непроходимость, в т.ч. заворот кишок; грыжи, воспалительные изменения стенок кишки, каловые массы, каловые камни

С: конкременты в желчном пузыре, мочевыделительной системе, кальцификаты в поджелудочной железе, надпочечниках, плод, наличие обызвествления аневризмы брюшной аорты, обызвествление хрящей ребер, флеболиты, обызвествление мезентериальных лимфоузлов, доброкачественных новообразований матки, кальцификаты в простате, обызвествление брюшной аорты, либо других артерий и т.п.

D:переломы и другие костно-травматические повреждения, изменения плотности кости (остеопения, остеосклероз), патологические изменения позвоночника, увеличение в размере паренхиматозных органов.

E:хирургические клипсы, катетеры, зонды, наличие стомы, стентов, дренажей, внутриматочная спираль, фильтры в нижней полой вене, пессарии, инородные тела, артефакты одежды, украшения и т.п.

А

Основные причины пневмоперитонеума: перфорация язвы желудка, ДПК; перфорация дивертикула кишки, постхирургические и травматические повреждения полых органов брюшной полости.

Cимптом серповидного просветления (симптом полумесяца).

Оцениваем по правой стороне, слева можем ошибиться и принять за свободный газ газовый пузырь желудка или селезеночный изгиб ободочной кишки.

Важно для рентгенограмм при положении сидя/стоя: пациент должен принять нужное положение не менее чем за 10 мин до начала проведения рентгенографического исследования.

У 2/3 пациентов признаки наличия свободного газа в брюшной полости выявляются в положении лежа на спине.

В дифференциальнодиагностическом плане симптом серповидного просветления, возникший на почве перфорации полого органа, приходится дифференцировать с interpositio colli (синдромом Хилаидити) —

внедрением толстой кишки между печенью и диафрагмой. При этом также будет видно скопление газа под диафрагмой, но одновременно при этом будут выявляться на фоне скопления газа — теневые полоски — полулунные складки.

Симптом Риглера – наличие газа по обе стороны от кишечной стенки. Свободный газ показан зеленым цветом, в кружке из сплошной белой линии – место, где этот симптом особенно четко проявляется. Кружком из белой пунктирной линии показана норма. Коричневым выделен газ в просвете кишки.

Симптом серповидной связки при пневмоперитонеуме = усиление визуализации контуров серповидной связки печени

Симптом треугольника - небольшое скопление газа треугольной формы между петлями толстой кишки и боковым фланком живота.

Симптом сплошной диафрагмы: при массивном пневмоперитонеуме свободный газ скапливается под диафрагмой таким образом, что оба купола сливаются в единую визуализируемую структуру.

Симптом круглой связки печени - механизм возникновения аналогичен симптому серповидной связки печени (показана белыми стрелками с пунктиром). Черные стрелки с пунктиром указывают на симптом Риглера.

Пневморетроперитонеум – газ в забрюшинном пространстве

Просветление на снимке, обусловленное наличием свободного газа в ретроперитонеальном пространстве, «окружает» контуры почек.