4 курс / Лучевая диагностика / Luchevaya_diagnostika_zabolevanii_774_pischevoda
.pdf
Рис. 1. Схема строения пищевода (оригинальный рисунок).
1.2.1.Отделы и сегменты пищевода
Впищеводе различают три основных отдела: шейный, грудной и брюшной (рис. 2), (рис. 3).
Шейный отдел (длина ~ 5-8 см.).
Начинается на уровне нижнего края глотки и заканчивается у верхнего отверстия грудной клетки (ГК).
Передняя часть трубки прилежит к трахее и щитовидной железе.
Вклетчатке, расположенной между ними, проходят возвратные нервы (что обязательно необходимо учитывать во время проведения операций в данной области).
Задняя поверхность шейной части прилежит к позвоночному столбу, боковые стенки – к сонным артериям и, частично, к щитовидной железе.
11
Рис. 2. Схематичное деление пищевода на отделы (оригинальный рисунок).
Рыхлая соединительнотканная клетчатка окутывает со всех сторон шейный отдел, что способствует его подвижности во время акта глотания.
Грудной отдел (длина ~ 16-19 см).
Это самый большой по протяженности отдел. Располагается в заднем средостении, начинается от уровня верхнего отверстия ГК (~ на уровне Th2) и продолжается вплоть до пищеводного отверстия диафрагмы.
Выделяют верхне-, средне-, и нижнегрудной отделы.
Сзади прилежит к позвоночному столбу, спереди – к трахее, справа – к левому главному бронху, слева – к средостенной плевре.
12
Рис. 3. Анатомические ориентиры деления пищевода на отделы: шейный, верхнегрудной, среднегрудной, нижнегрудной (оригинальный рисунок).
На уровне Th4 перекрещивается с непарной веной, у левой стенки проходит грудной проток, левая подключичная артерия, левый возвратный гортанный нерв, дуга аорты.
Грудная часть пищевода на уровне Th8-9 отходит от позвоночного столба кпереди ~ на 3см. Сзади эта часть прилежит к нисходящей аорте, грудному протоку, межрёберным артериям, непарной и полунепарной венам. Передняя поверхность – к лимфатическим узлам, левому предсердию, с боков соприкасается со средостенной плеврой.
Брюшной отдел (длина ~ 2,5-5см).
Данная часть пищевода самая короткая – от пищеводного отвер-
13
стия диафрагмы до кардиального отверстия желудка. Этот отдел органа в наибольшей степени подвержен изменениям в своей длине и ширине, так как на эти параметры влияют положение диафрагмы и степень наполненности желудка пищей. Задняя поверхность прилежит к левой ножке диафрагмы, а передняя – к печени.
В связи с развитием грудной хирургии и применением лучевого, хирургического и комбинированного методов лечения, которые требуют большой точности в локализации патологического процесса, возникла необходимость подразделения пищевода на более мелкие участки.
Классификация Brombar (1956) учитывает соотношения пищевода с соседними органами, имеющими значение для клиники и рентгенодиагностики. С учетом данной классификации пищевод делится на 9 сегментов (рис. 4) (рис. 5):
•трахеальный сегмент (надаортальный) – проходит по срединной линии позади трахеи в заднее средостение;
•аортальный сегмент – слегка отклоняется вправо, и на его левой переднебоковой поверхности отмечается плоское вдавление от дуги аорты (второе физиологическое сужение);
•межаортобронхиальный сегмент (межаортальный);
•бронхиальный сегмент;
•подбронхиальный сегмент;
•ретроперикардиальный (ретрокардиальный) сегмент – по длинной плоской дуге огибает заднюю поверхность сердца, постепенно отклоняясь влево к пищеводному отверстию диафрагмы;
•наддиафрагмальный сегмент – образует при вдохе (особенно
вгоризонтальном положении) грушевидное расширение, так называемую пищеводную ампулу, продолжающуюся до пищеводного отверстия;
•внутридиафрагмальный сегмент – имеет длину 1-1,5 см, рыхло фиксирован к диафрагме фиброзной манжеткой (пищеводнодиафрагмальной мембраной Лаймера) и соответствует четвертому физиологическому сужению;
•поддиафрагмальный сегмент (абдоминальный отдел) – опускается влево и кпереди – его тень пересекает изображение поясничной части левой половины диафрагмы и ее промежуточной ножки.
14
Рис. 4. Анатомические ориентиры деления пищевода на сегменты (по Бромбару) (оригинальный рисунок).
Уровень пищеводного отверстия совпадает с точкой, обозначающей максимальный изгиб на правом контуре пищевода.
Если пищевод на данном уровне не делает углового изгиба, а отклоняется по дуге, то искомая точка находится в месте пересечения двух линий, спрямляющих эту дугу.
Правый контур поддиафрагмального сегмента переходит в малую кривизну желудка, а левый составляет с контуром свода желудка кардиальную вырезку (угол Гиса). У здоровых людей этот угол острый и не превышает 90°.
15
Рис. 5. Деление пищевода на сегменты (по Бромбару): 1 – трахеальный (надаортальный); 2 – аортальный; 3 – межаортальный; 4 – бронхиальный; 5 – подбронхиальный; 6 – ретрокардиальный; 7 – наддиафрагмальный (оригинальный рисунок):
А – прямая проекция (ПП); Б – боковая проекция (БП).
1.2.2. Строение стенки пищевода
Стенка пищевода состоит из четырёх слоёв: слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной оболочки и соединительнотканной оболочки (адвентициальной).
Толщина стенки пищевода – 4-6 мм, при растяжении она может уменьшиться ~ до 2 мм.
16
Слизистая оболочка образует 4-6 продольных складок, выстлана многослойным эпителием, который лежит на тонкой фибриллярной основе, отделённой от подслизистой основы мышечной пластинкой слизистой оболочки, не склонен к ороговению, быстро восстанавливается, а клетки хорошо отделяются – таким образом, толщина слоя поддерживается на постоянном уровне.
Слизистая оболочка чувствительна к температуре, тактильным и болевым ощущениям. Стоит отметить, что самой чувствительной зоной является место перехода трубки в желудок.
Подслизистая основа обеспечивает подвижность слизистой оболочки и способствует образованию складок. Подслизистая основа содержит богатое сплетение нервов и сосудов.
При наличии определенных заболеваний из-за нарушений кровотока могут образовываться узлы варикозного типа, что в дальнейшем будет создавать препятствия нормальному прохождению пищевого комка.
Мышечный слой (оболочка) пищевода состоит из внутреннего кругового и наружного продольного слоёв.
Верхняя треть образована из волокон поперечнополосатого типа, а остальные две трети – из гладких.
Внутренний круговой слой на границе с глоткой утолщается и образует мышечный жом – сжиматель пищевода (верхний сфинктер). Он выполняет важную функцию – не допускает проникновение воздуха в желудок.
Продольные мышечные волокна в шейной части пищевода образуют три пучка, из которых более мощный расположен на передней поверхности. Мышечный слой задней стенки на этом уровне представлен только круговыми волокнами, что способствует возникновению пограничных дивертикулов.
Некоторые волокна мышечной оболочки проникают через адвентициальную оболочку и фиксируют пищевод к смежным органам.
Книзу наружный мышечный слой пищевода переходит в наружный мышечный слой желудка.
Нижний сфинктер располагается над входом в желудок. Наличие нижнего сфинктера позволяет избежать так называемого рефлюкса – забрасывания содержимого желудка, а именно – опасной
17
соляной кислоты в пищевод.
Периодически повторяющийся рефлюкс без должного лечения грозит разъеданием стенок пищеводной трубки и появлением на слизистой оболочке опасных эрозивных поражений.
Адвентициальная оболочка образует каркас пищевода.
Расположена снаружи и необходима для отграничения органа. Её поверхностные слои переходят постепенно в околопищеводную клетчатку и соединительную ткань соседних органов и фиксируют пищевод к позвоночному столбу. Также именно благодаря наличию этой оболочки трубка может изменять диаметр, то есть – изменять просвет.
1.2.3. Кровоснабжение, лимфатическая система, иннервация пищевода
Кровоснабжение пищевода.
Основные источники поступления крови к органу:
•в шейном отделе – это ветви нижней щитовидной артерии (из подключичной артерии);
•в грудном отделе – пищеводные и бронхиальные ветви грудной аорты;
•брюшной отдел кровоснабжают ветви левой желудочной и нижней диафрагмальной артерий.
Отток крови:
•вены пищевода образуют верхнее и нижнее сплетения;
•верхнее сплетение занимает верхнюю треть органа, входит в систему верхней полой вены;
•нижнее сплетение занимает среднюю и нижнюю трети органа, анастомозируют с селезёночной и желудочной венами, несущими кровь в воротную вену.
Лимфатическая система пищевода.
Лимфа из пищевода отводится в разных направлениях в зависимости от отдела пищевода:
• лимфатические сосуды шейного отдела впадают в подключичный ствол и анастомозируют с лимфатическими сосудами глотки;
18
•сосуды грудного отдела – впадают в грудной проток;
•лимфатические сплетения брюшной части – анастомозируют
слимфатическими сплетениями верхнего отдела желудка.
Иннервация пищевода.
Пищевод иннервируется ветвями правого и левого блуждающего нервов, которые образуют пищеводное сплетение, анастамозирующее с волокнами симпатической нервной системы.
1.2.4.Возрастные особенности анатомии пищевода
Узародыша человека пищевод очень широкий, но короткий – всего два ряда клеток эпителия. Постепенно, с развитием эмбриона эпителий трансформируется, и становится многослойным с концентрическим расположением рядов.
Уменьшение диаметра органа и его вытягивание в длину происходит благодаря развитию диафрагмы и опусканию сердца. Далее постепенно развивается внутренний слой – слизистая оболочка, мышечные ткани, сплетения сосудов.
Когда ребенок появляется на свет, орган уже имеет вид полой трубки воронкообразной формы, сменяющейся к 10 -12-му месяцу цилиндрической формой.
Длина пищевода у новорождённых обычно 11-13 см, у детей до 1 года ~ 14 см, к 2 годам 15-16 см, к 5 годам ~ 17 см, к 15 годам ~ 20 см, приближаясь к его длине у взрослых.
Удетей верхняя граница пищевода располагается на 1-2 позвонка выше (~ С5), к 15-16 годам – соответствует уровню взрослого ~
С6.
Общая длина органа в среднем составляет 0,25 метра, а диаметр его сечения ~ 22 миллиметра.
Упожилых вследствие расслабления мышечного аппарата, подвешивающего пищевод, верхняя граница его опущена на один позвонок и расположена на уровне С7 или Th1.
Также у пожилых людей из-за расширения и уплотнения аорты, её атеросклероза, рентгенологически более выражено второе сужение пищевода.
19
Глава 2. Классификация рака пищевода
Рак пищевода (РП) является восьмым по распространенности злокачественным заболеванием в мире и шестой наиболее частой причиной смерти от него [5].
Наиболее высокая заболеваемость РП наблюдается в двух географических поясах: от северного Китая через центральноазиатские республики до северной части Ирана и от восточной части до южной части Африки.
При этом более половины всех смертей, связанных с РП, приходится на Китайскую Народную Республику [12].
Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, выделяют следующие подтипы карцином пищевода:
–плоскоклеточный рак,
–аденокарцинома,
–аденоидная кистозная карцинома,
–аденочешуйчатая карцинома,
–базалоидная плоскоклеточная карцинома,
–мукоэпидермоидная карцинома,
–веретеновидноклеточная карцинома,
–бородавчатая карцинома,
–недифференцированная карцинома.
Плоскоклеточный РП является преобладающим гистологическим подтипом, поскольку данный подтип встречается чаще всего в развивающихся странах, а на долю этих стран приходится около 80% всех случаев РП.
Успех в лечении РП главным образом базируется на точности клинического стадирования распространенности заболевания.
После морфологического подтверждения диагноза РП заболевание должно быть максимально точно стадировано, что позволяет выбрать наиболее оптимальный метод лечения в каждом конкретном случае, оценить прогноз заболевания и, в последующем, корректно оценивать непосредственные и отдалённые результаты.
На сегодняшний день в мире стадирование больных раком пищевода производится в соответствии с 8-й классификацией по систе-
20