4 курс / Лучевая диагностика / Fayzullin_M_Kh_Differentsialnaya_rentgenodiagnostika

ОПУХОЛИ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

Таблица 14. Дифференциальная

рентгенодиагностика опухолей черепа.

Таблица 15. Дифференциальная

рентгенодиагностика опухолей головного мозга.

лений.

Таблица 19. Дифференциальная рентгенодиагностика

наиболее частых внутричерепных обызве-

ствлений при заболеваниях мозга и его оболочек.

Таблица 20. К дифференциальной

рентгенодиагностике интракраниальной гипертензии у детей.

Таблица 21. Дифференциальная

рентгенокраниологическая диагностика гидроцефалии и кра-

ниостеноза.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА

Таблица 22. Дифференциальная рентгенодиагностика

линейных переломов черепа с сосудисты-

Таблица 24.

Дифференциальная рентгенодиагностика локализации инородных тел в носовой по-

лости и в параназальных синусах.

Таблица 25.

Дифференциальная рентгенодиагностика локализации инородных тел в височной,

подвисочной, крылонебной ямках и на стенках глотки.

Таблица 26.

Дифференциальная рентгенодиагностика локализации инородных тел в глазнице.

Таблица 27.

Дифференциальная рентгенодиагностика (топическая локализация) внутричереп-

Таблица 1

К ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ В ДЕТСКОМ И ЮНОШЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Возрастные

Рентгено-анатомические особенности

группы

До 2,5 лет

На снимках новорожденных не представляется возможным дифференцировать придаточные пазухи носа. У детей 2—2,5 лет верхнечелюстная

пазуха намечается в виде округлых просветлений. На дно и медиальную стенку пазух наслаиваются фолликулы корней зубов. Рентгенодиагно-

стика гайморита у детей этой возрастной группы сомнительна.

От 2,5 до 4,5

Верхнечелюстные пазухи средних размеров, обычно достигают объема 1,5 см3. До 2,5 лет пазухи выявляются у глазнично-носового угла. К 4,5

лет

годам они вырисовываются, занимая обычное положение за счет выпячивания наружной стенки, чаще принимая треугольную форму с закруг-

ленными контурами. Однако, дно не прослеживается, на него наслаиваются фолликулы постоянных зубов. На медиальные стенки пазух про-

ецируются фолликулы постоянных клыков, а на носовую полость — центральные резцы. У детей старше 3 лет рентгенологическое исследова-

ние приобретает диагностическое значение.

От 4,5 до 6,5

Преобладает средняя величина пазух, отчетливо вырисовывается верхняя и наружная её стенки. Дно пазух закруглено, приподнято в наружном

лет

отделе и опущено в медиальном, напоминая картину жидкости в пазухе с параболической верхней границей (симптом «полумесяца») на снимке

в вертикальном положении больного. На нижние стенки пазух наслаиваются зачатки первого и второго малых коренных постоянных зубов. На-

ружная граница зубного фолликула округлой формы, может симулировать кисту. Зачатки клыков проецируются на медиальные стенки пазух

еще намного выше её дна.

От 6,5 до 8,5

Пазухи увеличены во все стороны. На фоне массива основания дна пазух определяются просветления за счет полостей фолликул с зачатками

лет

постоянных зубов, которые напоминают небольшие по величине ретенционные кисты. Всегда видны молочные зубы, к корням которых при-

мыкает коронковая часть постоянных зубов.

От 8,5 до 10,5

Пазухи, за исключением их дна, имеют черты взрослых. Дно еще не опущено и вариирует в большой степени. Иногда костный массив дна рас-

лет

полагается горизонтально, напоминая уровень жидкости, в других случаях образует параболическую кривую. В отдельных случаях через дно

как бы проникают в полость пазух корни зубов. Такая картина объясняется тем, что дно отделено от корней зубов очень тонкой костной про-

слойкой, не выявляемой на обычных снимках.

От 10,5 до

Дно пазух занято компактным костным веществом и перекрыто проецированием моляра и премоляра, что создает впечатление о внедрении

12,5 лет

корней зубов в полость пазухи. Границы фолликулов выявляются в виде узкой окаймляющей полосы вдоль корневых частей зубов. В связи с

этим уточнение характера изменений слизистой оболочки на дне пазухи затруднено.

От 12,5 до

Пазухи в 18—20% наблюдений достигают по величине пазухи взрослых. Однако, в 42—46% случаях на дно пазух наслаиваются корни посто-

14,5 лет

янных зубов. Закругления массива спонгиозного вещества напоминают границы жидкости при синуитах у взрослых. Клыки, за редким исклю-

чением, принимают участие в образовании зубного ряда. На медиальную стенку пазух в большинстве случаев наслаиваются фолликулы.

От 14,5 до

По форме и размерам пазухи очень напоминают верхнечелюстные пазухи взрослых, хотя по строению дна еще отличаются. Дно может оказать-

16,5 лет

ся с малой толщиной спонгиозного вещества, а в других случаях оно еще компактного строения и оказывается приподнятым в наружном отде-

ле. В ряде случаев корни клыка и премоляра проекционно оказываются почти полностью на фоне пазухи.

От 16,5 до

Дно пазух всегда проецируется ниже дна носовой полости, но формирование его часто не закончено. На снимках обычно отмечается некоторое

18,5 лет

закругление по параболической кривой верхне-наружной границы дна пазухи. В подобных случаях возможно ошибочное суждение — прини-

мая за набухание слизистой оболочки кайму спонгиозного вещества основания пазухи. Возможно проекционное наслоение корней зубов на дно

верхнечелюстных пазух.

Таблица 2

РЕНТГЕНО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛОБНЫХ ПАЗУХ В ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ

Возрастные группы

Рентгено-анатомические особенности

До 2,5 лет

У детей до 2,5 лет лобные пазухи на рентгенограммах отчетливо не дифференцируются, хотя, судя по анатомическим

работам, начало развития лобных пазух и решетчатого лабиринта относится к 5 мес. утробной жизни.

От 2,5 до 4,5 лет

В этом возрасте почти у всех детей на снимках дифференцируются лобные пазухи. Пазухи располагаются между глаз-

ницами в виде ограниченного просветления, не выступая выше касательной линии, проведенной через края свода глаз-

ниц, редко пазухи простираются выше этой линии. Пазухи могут быть одинаковыми по величине с обеих сторон или

же отмечается преобладание по величине справа или слева. В ряде случаев бывает трудно отличить незначительные по

размерам лобные пазухи, залегающие между орбитами от высокорасположенных ячеек решетчатого лабиринта.

От 4,5 до 6,5 лет

Такие же рентгенологические данные, как и в предыдущей возрастной группе.

От 6,5 до 8,5 лет

Отчетливо заметно распространение лобных пазух вверх по чешуе лобной кости. Часто пазухи выступают за линию,

проведенную через верхние края глазниц. Очень редко пазухи распространяются в ширину до середины глазниц.

От 8,5 до 10,5 лет

Лобные пазухи довольно развиты, почти всегда они распространяются выше линии, соединяющей верхние края орбит.

В этой возрастной группе впервые удается видеть деление лобных пазух перегородками на несколько камер.

От 10,5 до 12,5 лет

Такие же рентгеноанатомические данные, как и в предыдущей возрастной группе. Иногда определяется вздутие верх-

ней ячейки решетчатого лабиринта в просвет пазухи, которое не следует принимать за ретенционную кисту лобной па-

зухи.

От 12,5 и выше

Лобные пазухи хорошо развиты, значительно простираются в чешуе лобной кости вверх, распространяясь в ширину,

довольно часто достигают середины глазницы, а иногда еще дальше, кнаружи. Как и у взрослых могут быть малые

формы, не достигая по высоте касательной линии, проведенной через края верхней стенки глазницы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКИХ СИНУИТОВ

Таблица

4

Примечание: синуиты наблюдаются одновременно с обеих сторон, но фаза процесса может и не совпадать. Все формы хронического воспаления пазух

подвержены обострениям с отеком и экссудацией: серозной, серозно-гнойной и гнойной (хрон. эмпиема). Рис. 2-е, ж

Формы синуитов

Фиброзная

Гиперпластическая

Катарально-отечная

Смешанная

Атрофическая

Клинические признаки

Клиническая

картина

При фиброзной форме

Гиперпластическая форма

Катарально-отечная форма

Смешанная форма

Атрофическая форма

форм

хронических си-

синуита наблюдается

является наиболее частым

проявляется

на фоне ги-

встречается в различных

очень редко встречается

нуитов многообразна,

неоднородное затенение

видом синуита. От фиб-

перпластического процесса

вариантах. Чаще всего

самостоятельно. Четко

различно проявляется у

пораженной пазухи

за

розной формы на снимке,

слизистой оболочки прида-

это сочетание фиброзной

определяется конститу-

разных лиц. Симптомы

счет

соединительно-

сделанном в подбородоч-

точных пазух, отеком

чаще

формы с гиперпластиче-

циональный характер

носят почти постоянный

тканных

и грануля-

но-носовой проекции,

всего

на верхней

стенке.

ской или последней с

страдания. Имеет значение

характер. Головные боли,

ционных

разрастаний

отличается

полосой

Отек обычно предшествует

атрофической. Рентгено-

нарушение нейротрофики,

тени

у

стенок пазух

фазе выпота. От пристеноч-

затруднение носового

в пазухе с утолщением

логически характеризу-

авитаминоз и т.

д. Му-

шириной

от

0,3

до 2

ных

фиброзных

наслоений

дыхания, выделения из

слизистой оболочки.

см и

более за счет раз-

отек

на

снимках отличает-

ется наличием симпто-

цин как один из

бакте-

рицидных факторов пере-

носа

в

той

или иной

Возможны изменения

растания

фиброзной

ся выпуклостью тени в

мов, соответствующих

стает функционировать в

степени

наблюдаются

костных стенок пазух,

ткани

в

толще слизи-

сторону просвета пазухи.

форм синуитов. Нередко

качестве средства биоло-

почти всегда.

Ухудшение

впрочем как и при дру-

стой и подэпителиальным

При фиброзных синуитах

уточнение смешанных

гической защиты. Слизи-

состояния больных связа-

гих формах

синуитов.

слоем.

Or пристеночного

отек

и

выпот рентгенологи-

форм достигается только

ны с обострениями, что

При этом

наблюдается

набухания и отека при

чески характеризуются

од-

сравнительной оценкой

сто-гнойного характера

выделения нередко за-

остром процессе

отли-

нородным затенением,

при-

обычно наблюдается вес-

понижение

интенсив-

чается стойкостью

кар-

чем

картина обычно не меня-

данных на обзорных

стаиваются в придаточ-

ной и осенью, пребыва-

ности

компактного

тины на повторно сделан-

ется на снимках, сделанных в

снимках и томограммах

ных полостях. Рентгено-

нием их в неблагоприят-

слоя костной

границы

ных снимках.

Эта

фор-

вертикальном и горизон-

придаточных пазух носа.

диагностические возмож-

ных

условиях — осо-

пазухи за

счет остео-

ма синуита

подвержена

тальном

положениях

ности ограничены. На

бенно

охлаждения.

пороза. Может быть

частым

рецидивам

с

больного.

Эту

форму

снимках в большинстве

Из

местных симптомов

истончение стенки. Ос-

экссудацией и выпадением

можно уточнить на повторно

случаев определяется

большое

значение

теосклероз наблюдается

фибрина. Толщина на-

сделанных снимках когда на

однородное, сравнительно

имеет

наличие

гноя

редко при переходе вос-

слоений со временем на-

протяжении от нескольких

небольшой интенсивности

в среднем носовом ходе,

палительного

процесса

растает и ведет к частич-

дней

до

нескольких недель

затенение пораженных

ной облитерации пазух,

появляются

просветления

пазух.

Редко встречается

гипертрофия

слизи-

на кость.

При этом

в

особенно верхнечелюст-

(зоны уменьшения отека или

нормальная пневматиза-

стой

оболочки

рако-

ряде случаев отмечают-

ных. Однако, полной

выпота)

в

центральной час-

ция и еще реже гиперп-

вин. Различные формы

ся кистовидные участки

облитерации пазух с ис-

ти затенения в связи с

невматизация. Может

хр.

воспаления

пазух

просветления в теле ску-

чезновением

ее просве-

улучшением

здоровья боль-

обычно уточняется при

ловой кости,

диамет-

та на снимках обычно не

ного.

оказаться истонченной

оценке

рентгенологиче-

ром

до 2—3 мм.

наблюдается.

одна

из костных стенок

верхнечелюстных пазух,

ских данных.

чаще задне-наружная.

Количество выпота которое можно

Острый синуит в фазе выпо-

Хронический

синуит в

Выпот после трепанации

Киста ретенционная

Внутрипазушные анатомические

определить в верхнечелюстных пазу-

та

фазе обострения с выпо-

верхнечелюстной пазухи

образования и ограниченный фиброз

хах

том

слизистой

оболочки пазух

На подбородочно-носовом

10 мл и более жидкости дает

Понижение

пневматиза-

Характеризуется пониже-

После трепанации верхне-

Ретенционная киста

Костные

гребни,

внутрипазушные

снимке в горизонтальном

понижение

пневматизации, её

ции пораженной

пазухи

нием пневматизации по-

челюстной пазухи возни-

характеризуется тенью

перегородки,

неровности

рельефа

интенсивность убывает по

с просветлением её верх-

раженной пазухи с

про-

кает однородное затенение

полукруглой формы

пазух, проекция на пазуху нижнего

направлению

к верхне-

не-медиального угла

светлением

её

верхне-

пазухи.

средней

интенсивности,

края орбиты на фоне измененной

медиальному углу пазухи.

ме-диального

отдела.

обычно с

четкой

грани-

слизистой

оболочки, могут

иногда

Даже при больших выпотах

Отек

в

кульминацион-

цей, расположенной у

напоминать симптом свободной

обычно не бывает затенения

ной фазе исключается на

нижней или

наружной

жидкости в виде горизонтального

всей пазухи.

повторном снимке,

сде-

стенок верхнечелюстной

уровня или полумесяца.

Внутрипа-

ланном через 2—3 дня

пазухи. Кисты

лобных

зушные анатомические образования

после назначения проти-

пазух обычно

распола-

подтверждаются тем, что картина на

вовоспалительной

тера-

гаются у нижней

или

снимках, сделанных в горизонталь-

пии. Отек при этом спада-

медиальной стенок.

ном И вертикальном положениях

ет.

больного не

меняется.

При

положении

Минимальное выявляемое

Выпот характеризуется

Характеризуется теми

же

У оперированных нередко

Кисты, исходящие из

наличии же выпота в лобных или

количество жидкости в верхне-

симптомами: мениска,

симптомами: уровня, ме-

(до 59,8%) определяется

верхней

и

медиальной

верхнечелюстных

пазухах на вер-

челюстной пазухе составляет

горизонтального

уровня

ниска и полумесяца,

но в

горизонтальный уровень

стенок, провисают в пазу-

тикально

сделанном снимке появ-

3,0—5,0 мл при среднем объеме

и полумесяца.

Симптом

отличие

от

острого си-

жидкости или симптом

ху, напоминая падаю-

ляется симптом горизонтального

пазухи. Объем пазухи широко

мениска

возникает в суже-

нуита верхняя наружная

полумесяца в сроки от 4

щую каплю, но отличают-

уровня или

полумесяца.

Следу-

в вертикальном

вариирует от 10 до 30 и более

ном верхнем участке лоб-

граница жидкости не до-

дней до одного месяца,

ся от отека постоянством,

ем также учитывать, что от 4—5 и до

мл. Следовательно при боль-

ной пазухи. Симптом гори-

ходит до

костной

стен-

причем чаще от 4 до 8

сохраняясь

на

повтор-

15—16 лет дно верхнечелюстной

ших пазухах 3,0 мл жидкости

зонтального

уровня и по-

ки пазухи.

Такое

рас-

дней. Застаивание выпота

но сделанных

снимках

пазухи

относительно высоко рас-

может и не определяться.

лумесяца наблюдаются в

пределение экссудата кос-

у больных после опера-

на сроках от 1 месяца и

полагается и опускается с увеличе-

верхнечелюстных

пазухах.

венно

подтверждает за-

ции, очевидно, объясняет-

более. Кисты, возникаю-

нием возраста подростка, иногда

При симптоме полумесяца

нятость стенки

верхнече-

ся реактивным состоянием

щие из нижней стенки,

очень

напоминая

картину выпота

снимке

верхняя граница

жидкости

люстной или

лобной

их с гиперергической ме-

нередко уплощаются,

(27,9%

случаев, см табл. 1). Воз-

располагается

в

виде

пазух пристеночными

стной реакцией в виде

напоминая уровень

растная особенность дна пазухи от-

кривой

приподнятой у

фиброзными

наслоения-

отека слизистой оболочки

свободной жидкости.

личается постоянством

картины

-носовом

наружной границы. Сим-

ми (рис. 2—з, и). Час-

носовой полости и верх-

Края уплощенных

кист

на вертикальном и горизонталь ном

птом полумесяца возникает

тота

выпота колеблется в

нечелюстной пазухи в

закругляются

книзу в

снимках.

вследствие разобщения

зависимости

от

контин-

зоне пластики соустья.

отличие от края жидкости,

пазухи с

полостью

гента обследованных

Отсутствие выпота после

закругленной кверху. Кис-

На подбородочно

носа. При симптомах уровня

от 5.7%

(Авдонин), до

трепанации верхнечелю-

та принимает типичную

и мениска частично сохра-

15,8%

(Бухман).

стной пазухи спустя месяц

полуокруглую форму на

больного

няется дренирование и

и в более отдаленные сро-

снимке,

сделанном в

аэрация пазухи

(рис. 2-г,

ки можно рассматривать

горизонтальном

поло-

д).

как закономерное явле-

жении больного.

ние.

Таблица 6

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА КИСТ

(ретенционных и ложных) И ОТЕКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ В

ПРИДА-

ТОЧНЫХ ПОЛОСТЯХ

НОСА

Патологические образования

Ретенционная киста

Ложная киста

Отек

Признаки

Частота

поражения.

Рентгенологически частота кисты в верхнечелюстных пазухах состав-

Ложная киста в верхнечелюстных пазу-

Отек слизистой оболочки в придаточных полостях

ляет от 10 до 18% при хронических гайморитах. В лобных пазухах

хах на операции выявляется часто, рент-

носа встречается часто при острых синуитах, осо-

киста возникает редко.

генологически редко.

бенно у детей и подростков, возникает и при обо-

стрениях хронических синуитов (8,6% по А. X.

Амировой)

Клинические данные.

Ретенционная киста имеет много общего с картиной хр. синуита. Жа-

Аллергологический анамнез в виде

Острому синуиту обычно предшествуют грипп и

лобы больных на головные боли, иногда приступообразного характера.

бронхиальной астмы, катара верхних

простудные заболевания. Появляется заложен-

Возможна отечность слизистой оболочки средних и нижних раковин.

дыхательных путей, экзем, ревматизма и

ность носа, скудные выделения преимуществен-

Серозный или серозно-гнойный секрет в носовых ходах. У некоторых

др. проявлений наблюдается у больных

но серозного характера. В период обострения хро-

больных отсутствуют какие-либо объективные

данные. Сглажен-

до 70% по наблюдениям Г. С. Яхонтова.

нических синуитов при

катарально-отечных

ность носогубной складки, чувство ломоты и распирания в области

Отечность слизистой оболочки среднего

формах возникает затруднение носового дыхания,

пораженной пазухи, тем более свищ на десне является поздним при-

носового хода и раковин. Наличие сли-

отечность слизистой оболочки носовой полости.

знаком больших кист. Кисты лобных пазух отличаются тяжелым тече-

зисто-серозного секрета в носу у 42—

Серозно-гнойное отделяемое в среднем носовом

нием, ведущим иногда к ограничению или даже к потере трудоспособ-

70% больных по данным разных авто-

ходе.

ности. Нередко возникают самопроизвольные разрывы оболочек кис-

ров. Эозинофилия в крови и в мазках из

ты без рецидива. Необходимо дифференцировать с вариантом строе-

носового секрета встречается часто.

ния решетчатого лабиринта с выбуханием верхней ячейки в просвет

лобной пазухи, симулирующим на снимках кисту лобной пазухи.

Рентгенологические данные:

Полукруглая, с узловатостью при наличии спаек.

Обычно овоидная, что, очевидно, обу-

Овальная, основание плоское

Форма образования.

словлено отсутствием эпителиальной

выстилки. Уплощается на вертикальном

снимке.

Величина

образования.

Отчетливо видна, при размерах с лесной орех и больше.

С фасоль и больше

Основание отека соответствует протяжению стен-

ки пазухи

Контуры

образования.

Четкие и ровные.

Четкие

Ровные

На какой

стенке располага-

Чаще на нижней и наружной стенках.

Чаще на нижней и наружной стенках

Чаще на верхней и наружной. При острых процес-

ются.

сах одновременно на всех стенках.

Количество очагов поражения

Одиночно, редко два, три

Один, редко два

В одной или двух пазухах

В одной, нередко в обеих верхнечелюстных пазухах

В одной, нередко в обеих верхнечелюст-

В одной пазухе. Иногда одновременно в двух

ных пазухах

смежных пазухах или в обеих верхнечелюстных

пазухах

Состояние костных стенок

Закругляет границы пазухи, заполняя её. Большая киста вызывает ос-

Возможно истончение наружной стенки

Без изменений

теолиз наружной стенки пазухи

верхнечелюстной пазухи

Изменения в динамике

Увеличивается заметно через 4—6 месяцев

Увеличивается очень медленно. Умень-

При остром процессе убывает в течение несколь-

шается под влиянием лечения, особенно

ких дней. При обострениях хрон. синуитов, осо-

десенсибилизирующей и кортикостеро-

бенно катарально-отечных формах сохраняется

идной терапии

неделями.