4 курс / Лучевая диагностика / Dykhatelnaya_sistema_luchevaya_diagnostika

СМОЛЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ

Морозова Т.Г., Гельт Т.Д., Ковалев А.В., Мелехова Л.С., Будникова Н.А.

Учебное пособие рекомендовано центральным методическим советом СГМУ в качестве учебного пособия для обучающихся по учебной дисциплине

«лучевая диагностика»

Смоленск, 2020

1

ББК: 54.12:53.6

УДК: 616.24 – 073.75

Рецензенты:

Борсуков А.В. - д.м.н., профессор, директор ПНИЛ «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России

Михалик Д.С. - д.м.н. профессор, заведующий кафедрой терапии педиатрического и стоматологического факультетов ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России

Лучевая диагностика заболеваний органов грудной клетки у взрослых и детей: учебное пособие / Морозова Т.Г., Гельт Т.Д., Ковалев А.В., Мелехова Л.С., Будникова Н.А. – Смоленск: СГМУ, 2020 год. – 52стр.

В учебном пособии отражены современные представления о классических и новейших методах лучевой диагностики заболеваний легких у взрослых и детей, указано место основных, а также дополнительных методов исследования, представлены преимущества, недостатки и противопоказания к различным видам исследований. В учебном пособии подробно описана рентгеноанатомия и рентгеносемиотика заболеваний дыхательной системы, приведены примеры рентгенологической картины при различной патологии.

Пособие предназначено для обучающихся по направлению подготовки «педиатрия», изучающих учебную дисциплину «лучевая диагностика».

Учебное пособие одобрено и рекомендовано Центральным методическим советом ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России

№ 3_ «09» июня 2020г

53.6 ББК

616-073.75 УДК

©Морозова Т.Г., Гельт Т.Д., Ковалёв А.В. Мелехова Л.С., Будникова Н.А 2020 ©ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, 2020

2

Компетенции

ПК 1 - готовность решать стандартные задачи профессиональной деятельности с использованием информационных, библиографических ресурсов, медико-биологической терминологии, информационно-коммуникационных технологий и учетом основных требований информационной безопасности.

ПК 5 - способность и готовность анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.

3

4

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ

Рентгенологическое исследование является неотъемлемой частью комплексного обследования больных с торакальной патологией. Получаемые при этом данные часто оказываются решающими в установлении характера патологического процесса, а также в оценке его динамики и результатов лечения. На первом этапе применяются основные, самые доступные методы: рентгенография, флюорография, рентгеноскопия.

Рентгенография грудной клетки независимо от предполагаемой патологии выполняется сначала в виде обзорных снимков в прямой (обычно передней) и боковой (соответственно стороне поражения) проекциях с получением теневого изображения всех анатомических структур этой области (рис1.). В стандартном варианте исследование производится в вертикальном положении пациента на высоте глубокого вдоха (с целью повышения естественной контрастности легких). Дополнительно по показаниям можно выполнять снимки в других проекциях (косых), при горизонтальном положении пациента, в латеропозиции, на выдохе. Основным преимуществом данного метода исследования является его высокая разрешающая способность.

Рис.1. Рентгенограммы грудной клетки в прямой (а), левой боковой (б) проекциях.

Флюорография органов грудной клетки применяется главным образом для массовых проверочных исследований с целью раннего выявления различных патологических процессов, прежде всего туберкулеза и рака легких. Главное достоинство этой методики состоит в экономичности и высокой пропускной способности, достигающей 150 человек в час. В нашей стране создана целая система такой профилактической флюорографии. В настоящее время флюорографию благодаря возможности получения крупнокадрового изображения стали применять и в качестве диагностической методики. Важным преимуществом рентгенографии и флюорографии

5

является объективная документация выявленных изменений, что позволяет достоверно судить об их динамике, сравнивая с предыдущими или последующими снимками.

Использование рентгеноскопии грудной клетки ограничивается значительной лучевой нагрузкой на пациента, отсутствием документальности, меньшей разрешающей способностью. Ее следует проводить только после анализа рентгенограмм и флюорограмм. Данный метод исследования применяется для изучения подвижности легких и диафрагмы, а также для рассмотрения патологического процесса в различных проекциях. Нормальный акт дыхания отображается в виде характерных движений ребер и диафрагмы, обеспечивающих функцию внешнего дыхания. Прозрачность легочных полей увеличивается при глубоком вдохе и уменьшается при выдохе. Передние отрезки ребер при вдохе перемещаются вверх, а диафрагма опускается вниз. Оба легких одномоментно и равномерно участвуют в акте дыхания. При спокойном дыхании амплитуда экскурсии диафрагмы составляет 2-3см, при форсированном дыхании – 4-6см. Срединная тень во время дыхания остается неподвижной.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ

Линейная томография в настоящее время проводится в случаях невозможности выполнения КТ, обладающей значительно большей диагностической информативностью. Вместе с тем традиционная томография благодаря своей доступности и малой стоимости все еще используется в клинической практике.

Основные показания к томографии легких и средостения:

обнаружение деструкции в воспалительных и опухолевых инфильтратах;

выявление внутрибронхиальных процессов (опухолей, инородных тел, рубцовых стенозов);

определение увеличения бронхопульмональных и медиастинальных лимфатических узлов;

уточнение структуры корня легкого при его расширении.

Томографическое исследование показано также тогда, когда патологический процесс плохо или совсем не виден на рентгенограммах, но на его существование указывают

клинические данные.

Компьютерная томография в современных клиниках выполняется после обзорной рентгенографии органов грудной клетки. Важность КТ при исследовании легких трудно переоценить, особенно это относится к современным мультиспиральным компьютерным томографам. Отсутствие скрытых зон, возможность изучения средостения, мягких тканей грудной стенки и костных структур делают КТ ведущим методом диагностики.

6

Показания к КТ грудной полости

-Сомнительные данные при рентгенографии органов грудной клетки

-Несовпадение клинических проявлений с рентгенологической картиной заболевания -Обнаружение пневмонии на ранних фазах развития(рентгенография – первый этап;

КТ – второй этап)

-Сохраняющаяся рентгенологическая картина в течение 2-3 недель без динамики

-Стадирование опухолевого процесса легких и средостения

-Уточнение локализации осумкованного жидкостного скопления – плевра vs легкое

-Патология аорты, легочных сосудов, сердца

-Травма грудной клетки

КТ дает огромное количество цифровой информации, полученной от всех тканей грудной полости, поэтому для изучения легких применяют так называемый «легочный режим», когда на экране (затем на мультиформатной пленке) отображаются только легкие (рис.2). Все остальные ткани как бы «засвечены» и выглядят гомогенными темными участками. В этом режиме изучают главные, долевые и сегментарные бронхи и легочные сосуды различного диаметра. Средняя плотность неизмененных легких при неглубоком вдохе составляет - 750… - 850 ед. Hu.

Очень важным достижением последних лет является возможность проведения фронтальных, сагиттальных и любых косых реконструкций изображения из набора тонких поперечных срезов без потери диагностической информации. Такие реконструкции внешне похожи на классические прямые или боковые снимки, но содержат значительно больший объем информации.

Для уточнения характера патологических процессов можно использовать специальные методики КТ:

- Высокоразрешающая КТ является обязательной при исследовании пациентов с диссеминированными процессами, эмфиземой, бронхоэктазами

-Методика контрастного усиления – подозрение на опухоль легкого, оценка некроза. Деструкции, абсцедирования в инфильтрированном участке легкого, выявление карцероматоза плевлы на фоне гидроторакса, выявление признаков некроза в лимфоузлах средостения, тотально/субтотальное затемнение гемиторакса, расширение средостения и /или корней легких и проведение Методики КТ-ангиографии является приоритетной в диагностике ТЭЛА, аномалий и пороков кровеносных сосудов, в решении вопроса о распространении злокачественного опухолевого процесса легких и средостения на аорту,

7

легочную артерию, полые вены, сердце; в оценке бронхопульмональных и медиастинальных лимфатических узлов

Динамическая КТ, заключающаяся в выполнении после внутривенного введения РКС серии томограмм на одном уровне, используется в дифференциальной диагностике округлых патологических образований легких

Экспираторная КТ – основана на сопоставлении анатомических изменений и денситометрических показателей на вдохе и выдохе. Цель – обнаружение обструктивного поражения мелких бронхов

Полипозиционная КТ – исследование в различном положении пциента(на спине и животе). Цель – разграничение физиологической гиповентиляции и патологического уплотнения легочной ткани.

Рис.2. Компьютерная томограмма груди нативная в легочном режиме

Бронхография позволяет получить изображение всего бронхиального дерева при введении в него контрастного вещества (рис.3). Для этих целей обычно используют либо масляные, либо водорастворимые йодсодержащие препараты. Бронхографию выполняют, как правило, под местной анестезией. Общее обезболивание оказывается необходимым в основном у пациентов с дыхательной недостаточностью и у детей дошкольного возраста. Показаниями для бронхографии служат подозрения на бронхоэктазии, аномалии и пороки развития бронхов, рубцовые сужения, внутрибронхиальные опухоли, внутренние бронхиальные свищи. Несмотря на высокую информативность, использование данной методики в настоящее время резко ограничено вследствие ее инвазивности с одной стороны и больших диагностических возможностях КТ – с другой.

8

Рис3. Бронхограмма легких в прямой проекции.

Ангиопульмонография – рентгеноконтрастное исследование сосудов малого круга кровообращения (рис.4). Обычно ее выполняют путем катетеризации бедренной вены по Сельдингеру с последующим проведением катетера через нижнюю полую вену, правое предсердие и правый желудочек в общий ствол легочной артерии, в который вводят водорастворимый йодсодержащий контрастный препарат. На серийно выполняемых снимках последовательно отображаются обе фазы кровотока: артериальная и венозная. Использование этой методики показано для достоверного установления и детальной характеристики поражений сосудов легких: аневризм, сужений, врожденных аномалий развития, тромбоэмболии, а также в целях уточнения степени поражения ствола и главных ветвей легочной артерии при центральном раке легкого и злокачественных опухолях средостения. В настоящее время приоритет отдаётся КТ-ангиографиию

Рис.4. Ангиопульмонограммы в артериальную (а) и венозную (б) фазы.

Пневмомедиастинография выполняется с предварительным введением в средостение газа, что позволяет достоверно устанавливать топографоанатомическое расположение (в легком или в средостении) новообразований, находящихся в пограничной легочномедиастинальной зоне.

Плеврография - искусственное контрастирование плевральной полости с введением в

нее пункционно или через дренажную трубку водорастворимого или масляного РКС. Эта методика применяется главным образом при осумкованной эмпиеме плевры, когда нужно установить точную локализацию, размеры и форму полости, а также возможных при этом бронхоплевральных свищей.

Ультразвуковой метод. При УЗИ грудной клетки для визуализации доступны грудная стенка, реберная и диафрагмальная плевра, плащевой отдел легких, сердце, грудная аорта и ее ветви, полые вены, ствол и главные ветви легочной артерии, вилочковая железа, лимфатические узлы средостения, купол диафрагмы, реберно-диафрагмальные синусы.

9

Сканирование внутригрудных анатомических структур проводится в основном из межреберного, субкостального, парастернального, супрастернального доступов.

На эхограммах грудной стенки из межреберий в норме последовательно отображаются мягкие ткани (кожа, подкожная жировая клетчатка, мышцы), ребра, поверхность легкого. Ребра имеют вид гиперэхогенных дугообразных линий с конусообразно расходящимися акустическими тенями. На современных сканерах благодаря их высокой разрешающей способности возможна дифференциация костальной плевры и легкого. На внутренней поверхности межреберных мышц лоцируется неподвижная тонкая гиперэхогенная линия, являющаяся отображением париетальной плевры. Глубже нее определяется более широкая и яркая гиперэхогенная линия поверхности воздушного легкого, которая смещается синхронно с дыханием вдоль грудной стенки. Плевральный синус с физиологическим количеством жидкости может лоцироваться как тонкое щелевидное анэхогенное пространство, в котором при дыхании определяется подвижное гиперэхогенное, углообразной формы легкое.

В целом при обследовании больных с поражением органов дыхания ультразвуковой метод достаточно информативен для:

установления наличия, объема, локализации и характера жидкости в плевральных полостях;

диагностики новообразований грудной стенки и плевры;

дифференциации тканевых, кистозных и сосудистых новообразований средостения;

выявления патологических процессов (воспалительные инфильтраты, опухоли, абсцессы, ателектазы, пневмосклерозы) в субплевральных отделах легких;

диагностики тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии.

Магнитно-резонансная томография

Для диагностики заболеваний органов средостения МРТ в настоящее время используется редко, но является развивающимся направлением. Приоритет отдается рентгеновсим методам исследования. Так МРТ можно применять для дифференциальной диагностики образований средостения. Возможно распознавание тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии. Разрабатываются методики ингаляционного контрастирования легких.

Радионуклидный метод. Радионуклидные исследования легких и средостения в настоящее время выполняются с использованием методик планарной сцинтиграфии, ОФЭКТ, ПЭТ-КТ.

Направления:

10