Глава 8

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ И ЗАБОЛЕВАНИЕМ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Основными показаниями к применению средств ЛФК в стоматологии являются нарушения общего и местного характера. Среди общих нарушений следует отметить расстройства функции внешнего дыхания в результате патологических изменений в тканях приротовой области и носоглотки. Вос­палительные процессы, болевые ощущения, сопровождающие повреждения, вызывают недостаточную вентиляцию легких. Не меньшее значение имеет расстройство акта глотания вследствие нарушения координационных действий различных групп мышц: щек, языка, мягкого неба и глотки. В ряде случаев нарушается герметичность закрывания ротовой щели. При поражении костей челюстно-лицевого скелета наблюдается расстройство функции прикрепленных к ним мышц. Поражения приротовой области и

202

органов полости рта лишают больных возможности произносить различные звуки, их речь становится малопонятной. К на­рушениям местного характера относятся расстройства правильного питания: жевания, переворачивания пищи языком, увлажнения языка слюной и др. При указанных нарушениях средства ЛФК способствуют восстановлению дыхания, коор­динации движений, чувства равновесия, улучшают психо­эмоциональный тонус больного. Специальные упражнения восстанавливают координационные движения мышц, выпол­няющих акты глотания, жевания и речи.

ЛФК в комплексе с физиотерапией, лекарственным лечением и другими мероприятиями является основным фактором предупреждения и терапии контрактур челюстей, нарушений функций языка, мягкого неба и мимических мышц.

8.1. Анатомо-физиологическая характеристика жевательного аппарата и мимических мышц лица

Двигательную часть жевательного аппарата образуют нижняя и верхняя челюсти, суставы и мышцы. Челюстные кости с прилегающими к ним костями черепа (височная, скуловая, небная и др.) составляют скелет жевательного аппарата.

Движения нижней челюсти осуществляются благодаря особому строению височно-челюстных суставов. Суставы имеют межсуставной диск, который делит суставную полость на две части, что обеспечивает комбинированное (поступательное и вращательное) движение суставной головки. Функцию жева­тельного аппарата (жевание, глотание, речь, дыхание) обес­печивает его активная часть — мышцы. Различают мимическую и жевательную мускулатуру (табл.8.1).

Жевательные мышцы, непосредственно осуществляющие различные движения нижней челюсти, подразделяются на 3 группы:

1. мышцы, поднимающие нижнюю челюсть. Они составляют три пары (височная, жевательная и медиальная крыловидная мышца), каждая из которых выполняет свою функцию и при определенной нагрузке достаточно развивается. При преобла­ дающих вертикальных движениях нижней челюсти больше нагружается височная мышца, при боковых «размалывающих» движениях — жевательная и медиальная крыловидная мышцы;

2. мышцы, опускающие нижнюю челюсть (подбородочно- подъязычная, челюстно-подъязычная и переднее брюшко дву­ брюшной мышцы). Особенность этой группы мышц заключается в том, что они прикрепляются к двум подвижным костям,

203

Лобная

Мышца, сморщивающая бровь

Круговая мышца глаза

Мышца, поднимающая угол рта Скуловая

Мышца

Таблица 8.1. Функции мимических и жевательных мышц

Мышца, поднимающая верх­нюю губу

Щечная

Мышца смеха

Мышца, опускающая угол рта

Круговая мышца рта

Мышца, опускающая нижнюю губу

Подбородочная

Жевательная Височная

Латеральная крыловидная Медиальная крыловидная

2 04

Действие

Мимические

Расширяет глазную щель, поднимает бровь, образует горизонтальные складки на лбу

Хмурит (сближает) брови, создает верти­кальные складки переносицы

Опускает бровь, смыкает веки, зажмуривает глаз, сглаживает горизонтальные складки лба, обеспечивает слезотечение

Поднимает угол рта, растягивает его в сто­рону

Поднимает и оттягивает верхний угол рта в сторону, оскаливает верхние зубы, создает носогубную складку, выражает смех

Поднимает верхнюю губу, расширяет нозд­ри, создает носогубную складку, оскаливает верхние зубы

Надувает щеку, участвует в выдувании воз­духа; растягивает наружу угол рта, прижима­ет внутреннюю поверхность щек к зубам

Растягивает угол рта в сторону, оскаливает зубы, выражает смех

Опускает и растягивает угол рта в сторону, выравнивает носогубную складку

Сжимает губы, закрывает рот, вытягивает губы вперед, сворачивает их внутрь

Опускает и растягивает в сторону нижнюю губу, оскаливает нижние зубы, выпячивает нижнюю губу, открывает рот

Поднимает нижнюю губу, закрывает рот, уча­ствует в свисте

Жевательные

Поднимает опущенную нижнюю челюсть, верхние слои мышцы участвуют в выдви­жении челюсти вперед

Поднимает опущенную нижнюю челюсть, задние пучки мышцы выдвинутую вперед челюсть тянут назад

Смещает нижнюю челюсть в противополож­ную сторону, при двустороннем сокращении выдвигает нижнюю челюсть вперед

То же и поднимает опущенную нижнюю челюсть

нижней челюсти и подъязычной кости. Функция этих мышц может проявляться только совместно с мышцами шеи, лежа­щими ниже подъязычной кости. Эта группа мышц участвует в акте глотания;

3) латеральная крыловидная мышца способствует горизон­тальным движениям нижней челюсти (сагиттальным и боковым).

Мимические мышцы определяют конфигурацию губ, отчасти ноздрей, век, форму и направление естественных и индиви­дуально приобретенных борозд и складок кожи (носогубная складка, подбородочно-губная борозда, морщинистость лба, щек и др.). От функции мимической мускулатуры зависят подвиж­ность и выразительность лица.

Особенности мимических мышц существенным образом ска­зываются на формировании и клинических проявлениях болез­ненных мышечных уплотнений и заключаются в следующем: 1) они располагаются подкожно и составляют анатомическую структуру по типу симпласта, не имея фасциальных меж­мышечных перегородок (чем-то напоминают миокард); 2) не выполняют статических функций; 3) коэффициент эффе­рентной иннервации мимических мышц высокий, они точные, ловкие; 4) имеют высокую чувствительность к ацетилхолину.

Из приведенного краткого обзора анатомии и функции мимических мышц видно, что при травматических повреждениях губ нарушаются жевание, глотание и речь.

8.2. Методы исследования функции височно-нижнечелюстного сустава и мышечного аппарата

Перед назначением ЛФК больной проходит клинико-функ-циональное обследование, включающее:

• сбор анамнестических данных, которые помогают уточнить характер и стадию заболевания или повреждения;

• выявление функциональной полноценности жевательного аппарата, степени открывания рта и движений нижней челюсти вперед и в стороны, подвижности языка кверху, вперед и в сторону (рис.8.1);

• осмотр — определение плавности движений, дрожания языка или его культи, подвижности мягкого неба, состоя­ ния пораженных тканей лица (отечность и смещение); характера, плотности и болезненности рубцов (рис. 8.2);

• исследование органов дыхания (визуально) — определение глубины вдоха, количества дыханий в минуту, их ритмич­ ности; желательно исследовать функцию внешнего дыхания.

205

Рис. 8.1. Тест на прикусывание трех пальцев.

В норме при полностью открытой ротовой полости между нижними и верхними резцами должны проходить сложенные вместе проксимальные меж-фаланговые суставы II, III и IV паль­цев.

Степень движений нижней челюсти и открывания рта определяется окклюзионным измерителем. При опреде­лении размеров открывания рта учитываются степень его свободного открывания самим больным и степень воз­можного раскрывания рта в случае применения внешней силы (до легкой боли). При этом удается установить степень эластичности рубца.

Объем движений нижней челюсти в стороны и вперед устанавливается путем клинических наблюдений. Нор­мальным движением нижней челюсти следует считать свободное смещение ее вперед до контакта режущих поверхностей передних зубов и свободное смещение нижней челюсти в сторону до образования контакта между щечными буграми зубов верхней челюсти с язычными буграми зубов нижней челюсти.

Функцию языка и мягкого неба описывают подроб­но.

Функциональное состояние мышц определяется их тонусом и напряжением. В последние годы для выяснения функ­ционального состояния мышц используют электромиогра­фический метод.

Рис. 8.2. Метод клещевой паль­пации для выявления триггер-ного пункта в поверхностной части жевательной мышцы.