6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / LFK_i_Massazh_pri_zab_ODA_Chast_5
.docланг пальцев руки.
Сгибание и разгибание пальцев с опорой на лист винипласта (а);
сгибание пальца с фиксацией его проксимального отдела (б); сжи-
мание валика из микропористой резины (в); сгибание пальца че-
рез карандаш (г); обхватывание пальцами цилиндра (д); сгиба-
ние пальца с самопомощью (е); вращение цилиндра (ж); захваты-
вание пальцами мелких предметов (з).
2-е упражнение. И. п. - руки опираются на стол. Ак-
тивное сгибание и разгибание пальцев последовательно в
первом и втором межфаланговом суставах с фиксацией
проксимально расположенной фаланги пальцами здоровой
руки (рис. 22, б).
117
3-е упражнение. И. п. - рука на поверхности стойа.
Сжимание пальцами валика из микропористой резины
(рис. 22, в).
4-е упражнение. И. и. - рука на столе; под межфалап-
говый сустав поврежденного пальца подведен карандаш.
Сгибание пальца с опорой на карандаш (рис. 22, г).
5-е упражнение. И. п. - рука на поверхности стола. 06-
хватывание пальцами больной руки цилиндров различного
размера (рис. 22, ,д).
6-е упражнение. И. п. - то же. Сгибание и разгибание
пальцев с самопомощью (рис. 22, е).
7-е упражнение. И. п. - кисть больной руки опирается
ладонной поверхностью на цилиндр, лежащий на столе. Вра-
щение цилиндра пальцами к себе и от себя (рис. 22, ж).
8-е упражнение. И. п. - больная рука опирается на по-
верхность стола. Захватывать пальцами мелкие предметы
различной формы, стремясь прижать их концом пальца к
основанию ладони (рис. 22, з).
Специальные упражнения, направленные на восстанов-
ление функции поврежденных пальцев, тесно сочетаются
с упражнениями в суставах других пальцев и чередуются
с движениями пальцами здоровой руки, а также с упраж-
нениями в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах и
упражнениями общеукреплягощего характера.
Параллельно с лечебной гимнастикой больной выполня-
ет упражнения в теплой воде - выжимание губки, сдавли-
вание резинового мяча, сортировка в воде разноцветных
пуговиц, шариков, сгибание (разгибание) пальцев с само-
помощью.
При диафизарных переломах пястных костей и фаланг
пальцев в стадии консолидации показан массаж мышц
предплечья (направленный на их расслабление) и легкий
массаж кисти (особенно при наличии болезненности). Мас-
саж целесообразнее проводить с целью лучшей подготовки
связочно-мышечно-суставного аппарата перед упражнени-
ями лечебной гимнастики. При внутрисуставных перело-
мах фаланг пальцев, в ходе консолидации отломков (на
протяжении 4-6 недель после травмы), массаж суставов
противопоказан в связи с возможностью гиперплазии кост-
ной ткани. Образование чрезмерно большой костной мозоли
затрудняет осуществление движений в суставе. При со-
хранении ограничения подвижности в суставах пальцев в
более отдаленный срок после перелома (5-6 недель), сни-
жении силы мышц и не полностью восстановленной трудо-
способности больного используются активные упражнения
с помощью (методист заканчивает движение, начатое
больным), противодействием и с отягощением грузом.
С этой целью больному предлагают вращать, удерживать
на весу грузы различной формы и размера. Восстановле-
ние силы мышц способствуют также упражнения на блоко-
вой установке, укрепленной на столике, предназначенном
для восстановления функции пальцев и движения паль-
цами при противодействии резины. Толщину резины и ве-
личину груза подбирают в соответствии с функциональны-
ми возможностями больного (вес мешочков с песком для
блоковой установки от 100 до 500 г).
При костных повреждениях кисти и пальцев широкие
показания имеет трудотерапия (Н. П. Востриков, 1945;
И. Я. Вирин, Д. А. Винокуров, 1943; С. Г. Геллерштейн,
1943; В. Н. Шейнис, 1944). Наши наблюдения (А. Ф. Кап-
телин, Р. М. Голубкова, 1965) показали, что дозированное
использование трудовых процессов может быть начато на
ранних этапах лечения после повреждения кисти и паль-
цев. В период им1мобилизации гипсовой повязкой могут
быть применены трудовые процессы облегченного харак-
тера, производимые неповрежденными пальцами больной
руки с помощью здоровой руки. В ближайшее время после
снятия гипсовой повязки могут быть применены такие
трудовые процессы, как кЯртонажные работы (склеива-
ние) , работа с мягким материалом (шитье), наматывание
ниток на клубок, складывание марли для масок, изготовле-
ние цветов, игрушек, вырезывание. При удовлетворитель-
ной степени восстановления подвижности в суставах и до-
статочно прочной консолидации отломков, помимо перечи-
сленных трудовых процессов, используется лепка,
плетение сумок, резьба по дереву (рис. 23) и др. При вы-
боре трудового процесса учитывается необходимость вос-
становления у больного временно утраченных профессио-
нальных качеств (\У1@опс1, ПесЦег, 1957). Вначале больной
выполняет подготовительные работы, в ходе которых по-
степенно вырабатываются характерные для его профессии
двигательные навыки (например, навинчивание гаек на
болты различного диаметра). В отдельных случаях стой-
кого ограничения подвижности в суставах пальцев адапта-
ция больного к трудовой деятельности достигается приспо-
соблением рукоятки инструмента к характеру пальцевого
охвата (С. Г. Геллерштейн, 1943; Д. А. Винокуров, 1950).
В процессе работы, выполняемой с использованием раз-
119
личных специально приспособленных инструментов, функ-
ция пальцев улучшается. В более редких случаях стой-
кой утраты трудоспособности возникает необходимость
приспособить к функциональным возможностям больного
станок и рабочее место на производстве. При стойкой кон-
трактуре в суставах пальцев через 2-2 '/2 месяца и боль-
ше после перелома может быть применена механотерапия
на аппарате, основанном на принципе маятника. Интенсив-
тывая стойкий характер ограничения движений, в поздние
сроки после костных повреждений пальцев (наличие кон-
трактуры) целесообразно сочетать механотерапию с фи-
Рис. 24, Упражнение на маятниковом механоте-
рапевтическом аппарате для пальцев.
Рис. 23. Резьба по дереву. Предплечье поддержи-
вается в среднем положении с помощью специ-
ального приспособления.
ность воздействия процедуры механотерапии, ее дозировка
меняются в зависимости от величины груза (1-3кг),
продолжительность воздействия (5-20 минут), угла на-
клона штанги аппарата к площадке для закрепления паль-
ца, а также от амплитуды и темпа движения. Площадка
для пальца устанавливается под углом сгибания или раз-
гибания в зависимости от характера ограничения подвиж-
ности в суставах (рис. 24).
При снижении силы сгибателей пальцев показаны упра-
жнения на блоковом механотерапевтическом аппарате,
обеспечивающем дозированное противодействие движению
(рис. 25). Для укрепления мышц сгибателей пальцев и
других мышц руки может быть также использована блоко-
вая установка - <закрутка> в виде цилиндра, на который
наматывается шнур с грузом. Больной производит враща-
тельное движение пальцами в условиях противодействия
движению, создаваемому грузом (весом 100-500 г). Учи-
Рис. 25. Упражнения на блоковом аппарате для
пальца.
зическими упражнениями в воде, теплолечением и лече-
нием положением (коррекцией положением). Результат,
достигнутый применением лечебной гимнастики, трудоте-
рапии, механотерапии, может быть закреплен бинтовани-
ем пальцев (на ночь) в положении сгибания (на мягком
валике) или укладкой кисти с разогнутыми пальцами с
йсйоЯьзовайием для сохранения этого положения давЯеййй
мешочка с песком, помещаемого на тыльную поверхность
кисти. Восстановлению тонкой координации движений и
навыков, полезных в быту, помогают также упражне-
ния прикладного характера, а именно: застегивание пуго-
виц, кнопок, крючков, шнурование ботинка, пользование
пастежкой <молния> и т. д.
Большие затруднения в восстановлении двигатсльнои
функции пальцев возникают при осложнении перелома
трофоневротическим синдромом. Следует считать ошибкой
грубую <разработку> движений в суставах пальцев, при
которой игнорируется боль и не принимается во внимание
резкое нарушение местного кровообращения. В этих слу-
чаях благоприятное действие оказывает легкий массаж
предплечья и кисти с использованием приемов <поглажи-
вания> и <вибрации> в сочетании с тепловой процедурой
олиготермического действия (соллюкс, фен); теплая водя-
ная ванна показана при положительной индивидуальной
реакции на процедуру. Физические упражнения применя-
ются строго дозированно, носят вначале характер легкой
пассивной мобилизации суставов непораженных пальцев и
лучезапястного сустава. Используются также активные
упражнения в локтевом и плечевом суставах. Положитель-
ное влияние на условия кровообращения оказывает при-
поднятое положение руки. С улучшением функционального
состояния кисти постепенно включаются облегченные ак-
тивные упражнения в суставах пальцев с дозированной на-
грузкой.
б) Методика применения физических упражнений
при повреждении сухожилий пальцев
Наиболее часто наблюдается травма сухожилий сгиба-
телей пальцев (глубокого и поверхностного) и общего раз-
гибателя пальцев. Сухожилие может быть повреждено в
области предплечья, кисти и в области пальца. Клиниче-
ская картина, наблюдающаяся при повреждении сухожи-
лий, определяется функцией мышц, осуществляющих дви-
жения пальцами. При повреждении сухожилий поверхно-
стного сгибателя пальцев бывает ослаблено сгибание в
проксимальном межфаланговом суставе (в связи с частич-
ной компенсацией имеющегося дефекта функцией грубоко-
го сгибателя). При повреждении глубокого сгибателя отсут-
ствует активное сгибание во втором межфаланговом суста-
ве. Функция сгибания в пястно-фаланговом суставе в этих
случаях бывает сохранена в связи с тем, что это движение
осуществляется короткими мышцами (червеобразными и
межкостными). При повреждении общего разгибателя
пальцев поврежденный палец бывает полусогнут в пястно-
фаланговом и межфаланговых суставах; разгибание в пяст-
но-фаланговом суставе отсутствует, а в первом межфалан-
говом суставе - ослаблено. При повреждении сухожильно-
мышечного растяжения на тыле пальца страдает разгибание
в межфаланговых суставах. Повреждение сухожилий
затрудняет функцию захватывания пальцами, снижает
силу их сжатия, мешает пользоваться различными инстру-
ментами при работе.
Больные с повреждением сухожилий требуют хирурги-
ческого лечения. Исключение представляют закрытые по-
вреждения сухожилий разгибателей в области ногтевой
фаланги, лечение которых проводится как консервативным,
так и оперативным путем. Различают первичный шов су-
хожилия, вторичный шов, пластику; в случаях поражения
сухожилий большой давности производят операцию типа
сухожильно-мышечной пересадки поверхностного сгибате-
ля на глубокий. Положительные функциональные исходы
при первичном сухожильном шве, по данным А. Г. Комар-
чевой (1954), Д. К. Языкова (1953), получены у 60% боль-
ных.
Дальнейший методический материал, касающийся вос-
становительного (функционального) лечения, будет изла-
гаться применительно к случаям острой травмы сухожилия,
когда требуется наложение первичного шва (в ближайшие
часы после повренедения). Наиболее распространенным
способом сшивания сухожилия является способ Кюнео с
использованием шелка. Виппе11 предложил сшивание кон-
'цов сухожилий проволокой из инертного металла (танта-
ла) , которая удаляется после срастания сухожилия (через
3 недели). Обязательным условием после сшивания сухо-
жилий является иммобилизация кисти и пальцев: в согну-
том положении при повреждении сухожилий сгибателей и
в разогнутом - при травме сухожилий разгибателя паль-
цев. У хирургов в отношении длительности иммобилиза-
ции кисти и пальцев после сшивания сухожилий
(Ю. Ю. Джанелидзе, 1936; С. И. Дегтярева, 1959;
В. И. Розов, 1952; Виапе11, 1944; Мазоп, 1943) и сроков
начала движений имеются различные установки. По мне-
нию части из них, раннее начало активных движений пос-
ле наложения шва не показано в связи с недостаточно
прочным сращением сухожилия, реакцией тканей, проли-
ферацией соединительной ткани. Вместе с тем известно,
что уже на второй неделе после операции наблюдается
сращение сухожилий с окружающими тканями (В. И. Ро-
зов, 1952) и нередки случаи, когда хирург вынужден под-
вергать больного второй операции - тенолизу (освобожде-
ния сухожилия от рубцов). Имеются сторонники и друго-
го направления - менее длительной иммобилизации и
более раннего начала активных физических упражнений,
необходимых для восстановления скольжения сухожилия
(А. Д. Савина-Таканова, 1967).
Методика лечебной физической культуры при повреж-
дении сухожилий зависит в первую очередь от локализа-
ции травмы - повреждения сгибателей или разгибателя
пальцев. Определенное влияние на подбор физических
упражнений оказывает также характер оперативного вме-
шательства (например, сшивание сухожилий проволокой
по Бенелю или шелком по Кюнео с различными сроками
иммобилизации и способами послеоперационного ведения
больного).
В послеоперационном периоде с лечебной целью ис-
пользуются физические упражнения широкого диапазона:
от небольших по объему активных движений, выполняе-
мых с минимальным усилием, до упражнений с противо-
действием, сопровождающихся интенсивным мышечным
напряжением. Мы имеем возможность выбрать те из них,
которые наиболее соответствуют данному этапу в ходе
репаративных процессов. В методике применения лечеб-
ной физкультуры различают два основных периода: пери-
од иммобилизации кисти и период после удаления гипсовой
повязки.
Основными задачами восстановительного лечения в пе-
риоде иммобилизации верхней конечности после операции
являются (СЬпв^, 1962) следующие: 1) сохранение объема
пассивных движений в суставах пальцев; 2) поддержание
на достаточно высоком уровне тонуса поврежденных
мышц; 3) улучшение условий васкуляризации в области
оперативного вмешательства. С целью реализации постав-
ленных задач в первую очередь используются активные
движения в суставах пальцев, свободных от иммобилиза-
ции, в сочетании с движениями пальцами здоровой руки.
Для поддержания тонуса мышцы, сухожилие которой по-
вреждено, больному рекомендуется делать попытки актив-
ных движении, приводящие к изометрическим мышечным
напряжениям. Последние не должны быть чрезмерно ин-
тенсивными, так как целью физических упражнений явля-
ется не укрепление мышцы, а лишь увеличение числа на-
правляемых к ней импульсов и улучшение условий крово-
снабжения.
В период иммобилизации руки определенную роль в
силу реперкуссионного действия играют трудовые про-
цессы, совершаемые здоровой рукой. Известное терапев-
тическое значение имеет общеукрепляющая гимнастика в
связи с активизацией обмена веществ и возможностью об-
щей нормализации жизненных функций организма боль-
ного. Лечебная гимнастика может проводиться в форме
как групповых занятий, так и индивидуальных заданий
больному. Наиболее удобным исходным положением при
проведении лечебной гимнастики, особенно в ближайшее
время после операции, является положение больного сидя,
с опорой больной руки на стол. Для улучшения условий
кровообращения (особенно в случаях стойкой отечности
кисти и пальцев при повреждении сухожилий разгибателя
пальцев) больному необходимо производить активные дви-
жения в локтевом и плечевом суставах (вначале с само-
помощью и поддержкой больной руки здоровой).
Приводим перечень упражнений, используемых после
операции сшивания сухожилий в периоде иммобилизации.
Упражнения, используемые в период иммобилизации
после сшивания сухожилий сгибателей пальцев
1-е упражнение. И. п. - стоя. Активное отведение ру-
ки в плечевом суставе при поддержке здоровой рукой -
_ вдох; возвращение в и. п.- выдох (3-4 раза).
2-е упражнение. И. п. - стоя. Активное сгибание и раз-
гибание руки в локтевом суставе с помощью здоровой руки
(4-5 раз).
3-е упражнение. И. п. - сидя; руки лежат на столе.
Активное содружественное сгибание пальцев больной и
здоровой руки (5-8 раз), исключая движения больного
пальца.
4-е упражнение. И. п. - сидя; руки лежат на столе.
Попытки активно сгибать (разгибать) оперированный па-
лец, слегка надавливая им на гипсовую повязку, в сочета-
нии с движениями пальцами здоровой руки в соответст-
вующем направлении (4-6 раз).
125
5-е упражнение. И. п. - больная рука лежит на столе.
Пассивные, а затем активные сгибания и разгибания в су-
ставах пальцев, смежных с поврежденным (6-8 раз).
6-е упражнение. И. п. - больная рука лежит на столе.
Сжимание неповрежденными пальцами больной руки по-
ролонового или ватно-марлевого мяча (5-8 раз).
7-е упражнение. И. п. - сидя; руки согнуты в локтевых
суставах. Пронация и супинация предплечья обеих рук в
медленном темпе (3-5 раз).
8-е упражнение. И. п. - стоя; руки вдоль тела. Разве-
дение рук с ротацией их ладонями вперед - вдох; возвра-
щение в и. п.- выдох.
Перечисленные специальные упражнения должны быть
дополнены упражнениями для других мышечных групп
конечностей и туловища и объединены в комплекс.
После прекращения иммобилизации кисти и пальцев
(снятия гипсовой повязки, удаления металлической про-
волоки при сшивании сухожилий по методике Бенеля)
начинается наиболее ответственный этап восстановитель-
ного лечения. Целью лечебных мероприятий является вос-
становление функциональной способности кисти и паль-
цев, а именно: 1) активной подвижности в суставах паль-
цев, 2) способности пальцев к захватыванию различных
предметов, 3) координированной функции пальцев одной
и двух рук, 4) силы мышц. Конечной целью лечебных ме-
роприятий является восстановление трудоспособности
больного.
Механизм скольжения сухожилия восстанавливают фи-
зические упражнения активного характера, производимые
безболезненно с облегченной нагрузкой. Стремление устра-
нить в короткий срок путем редрессации контрактуру
пальца, возникшую за период иммобилизации, может по-
вести к разрыву сшитого сухожилия. Необходимо доби-
ваться восстановления функции Сухожилия, развивая изо-
лированные движения в суставах пальца. Локализовать
движение в определенном суставе пальца удается благо-
даря фиксации вышележащей фаланги, опоре пальца на
край стола, карандаш.
При наличии минимальной активной подвижности в
суставах целесообразно перейти к упражнениям, выраба-
тывающим способность захватывать пальцами различные
предметы. Первоначально следует использовать для этой
цели мягкий ватный или поролоновый валик. Сжимая ва-
лик, больной добивается вместе с тем и увеличения раз-
126
ма^а движений. Чтобы восстановить подвижность в сус^-
вах, функцию пальцевого охвата, укрепить мышцы, выра-
ботать топкую координацию движений пальцами,
целесообразно проводить индивидуальные занятия за спе-
циальным столиком с набором снарядов различного разме-
ра, формы, веса (см. приложение).
Основными упражнениями, направленными на выра-
ботку пальцевого охвата, являются следующие: обхватыва-
ние пальцами предметов цилиндрической и шаровидной
формы. Укрепление мышц сгибателей и разгибателей кис-
ти и пальцев может быть достигнуто в процессе выполне-
ния упражнений на удерживание на весу предме-
тов различного веса и формы (смонтированных на сто-
лике ).
Определенное значение имеют упражнения на блоковой
установке для пальца (вес груза 100-250-500 г). Проти-
водействие движению пальцами создает также резина,
укрепленная таким образом, чтобы больной имел возмож-
ность упражнять как сгибатели, так и разгибатели паль-
цев. Целесообразнее вначале восстановить достаточный
размах движений в суставах, силу мышц, цилиндрический
и щипцовый пальцевой охват, а затем уже тонко коорди-
нированную функцию пальцев.
Приводим специальные физические упражнения, кото-
рые могут быть использованы при составлении комплексов
упражнений.
Специальные упражнения, при повреждении сухожилий
сгибателей и разгибателей пальцев (4-я неделя после
операции)
УПРАЖНЕНИЯ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ
1-е упражнение. И. п. - сидя; руки на поверхности сто-
ла. Активное сгибание в суставах поврежденного пальца с
фиксацией проксимально расположенной фаланги пальца-
ми здоровой руки (6-8 раз).
2-е упражнение. И. п. - сидя; рука на поверхности сто-
ла ладонью вниз. Сгибание пальцев со скольжением кон-
цами по пластмассовой поверхности стола (5-7 раз).
3-е упражнение. И. п. - сидя; рука на поверхности сто-
ла, предплечье пронировано. Перебирая пальцами, собрать
в складки платок, лежащий на столе (3-4 раза).
127
4-е уйраЖйенйб. И. п.-сиди (стоя), захватив палЬца-
ми ватный валик. Сжимание ватного валика пальцами
(8-10 движений).
5-е упражнение. И. п. - сидя; рука на поверхности сто-
ла ладонью вниз, пальцы сжимают деревянный цилиндр.
Вращение цилиндра концам^ пальцев к себе (учитывается
повреждение сухожилий сгибателей пальцев) (4-5 вра-
щений) .
6-е упражнение. И. п. - сидя, руки на поверхности сто-
ла, предплечья в среднем положении между пронацией и
супинацией. Сгибание пальца при легком противодействии
движению (4-5 раз).
7-е упражнение. И. п. - сидя; руки на поверхности сто-
ла. Перемещение снарядов различной формы (прямоуголь-
ной, цилиндрической, шаровидной).
8-е упражнение. И. п. - сидя; рука на поверхности сто-
ла. Локализованное сгибание пальца через перекладину
(карандаш), расположенную поперечно (5-7 движений).
9-е упражнение. И. п. - сидя, руки на поверхности сто-
ла. Одновременное сгибание пальцев в кулак с помощью
здоровой руки (5-6 движений).
10-е упражнение. Вращение волчка, сборка и разборка
несложных по конструкции деталей типа <детского кон-
структора>.
11-е упражнение. И. п. - стоя. Бросание и ловля раз-
личными способами малого резинового мяча.
Специальные упражнения, применяемые при повреждении
сухожилий раагибаГелей пальцев
Положение сидя
1-е упражнение. Активное разгибание пальцев с фикса-
цией в вышележащих пястно-фаланговых и межфаланго-
вых суставах (6-8 раз).
2-е упражнение. Вращение деревянного цилиндра паль-
цами от себя (4-5 вращений).
3-е упражнение. Разгибательным движением ногте-
вой фаланги пальца и щелчком привести в движение проб-
ковый шарик, подвешенный над столом (4-5 движе-
ний).
4-е упражнение. Попытка обхватить, максимально ши-
роко разводя пальцы, цилиндр большого диаметра (4-6
движений).
5-е упражнение. Попеременное и одновременное подни-
мание пальцев от поверхности стола (предплечье и кисть
в положении пронации) (4-8 раз).
6-е упражнение. Продвижение разгибательным движе-
нием пальца деревянного цилиндра (груза весом 100-
250 г) по полированной плоскости (3-5 раз).
7-е упражнение. Разгибание пальца с легким противо-
действием (сопротивлением руки инструктора) (4-5 раз).
8-е упражнение. Откатывание по плоскости стола ра-
зогнутыми пальцами и двух рук гимнастической палки
(4-6 раз).
Упражнения лечебной гимнастики желательно соче-
тать с активными физическими упражнениями, выполня-
емыми в теплой воде (в условиях ручной ванны). Благо-
даря болеутоляющему влиянию теплой воды и облегчению
движения больному удается произвести в воде движение
пальцами большего объема при меньшем усилии. В каче-
стве специальных упражнений в воде могут быть рекомен-
дованы активные движения, которые производятся боль-
ным с самопомощью (дифференцированно в суставе каж-
дого пальца и во всех суставах пальцев одновременно),
сжимание губки, собирание цветных пуговиц из пластмас-
сы со дна ванночки. Оптимальная температура воды для
выполнения физических упражнений 34-35° (при более
высокой температуре воды может возникнуть отечность
пальцев, затрудняющая движения).