6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Дисфункция_тазового_дна_Рухляда_Н_Н_,_Резник_В_А_2020
.pdf
БИБЛИОТЕКА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Н.Н. РУХЛЯДА, В.А. РЕЗНИК Т.И. ПРОХОРОВИЧ, Т.А. ЛИБОВА А.Н. ТАЙЦ, И.Э. МАТЕВОСЯН
ДИСФУНКЦИЯ ТАЗОВОГО ДНА
Санкт-Петербург
0
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Министерство
здравоохранения Российской Федерации
Н.Н. РУХЛЯДА В.А. РЕЗНИК Т.И. ПРОХОРОВИЧ Т.А. ЛИБОВА А.Н. ТАЙЦ
И.Э. МАТЕВОСЯН
Санкт-Петербургский Государственный Педиатрический Медицинский Университет
Учебно-методическое пособие
ДИСФУНКЦИЯ ТАЗОВОГО ДНА
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
2020
1
УДК 618.13 ББК 57.12
Д48 |
|
Д48 Дисфункция тазового |
дна. Учебно-методическое пособие / |
Рухляда Н.Н., Резник В.А., |
Прохорович Т.И., Либова Т.А., Тайц А.Н., |
Матевосян И.Э. – СПб.: СПбГПМУ, 2020. – 24 с.
ISBN 978-5-907321-56-4
Дисфункция тазового дна – комплекс нарушений функции связочного аппарата и мышц тазового дна, удерживающих органы малого таза в нормальном положении и обеспечивающих удержание мочи и кала. В данном пособии рассмотрены вопросы этиологии, клиники, диагностики и лечения дисфункции тазового дна.
Учебно-методическое пособие предназначено для студентов и клинических ординаторов.
УДК 618.13 ББК 57.12
Утверждено учебно-методическим советом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Выпускается при поддержке Фонда научно-образовательных инициатив «Здоровые дети – будущее страны»
ISBN 978-5-907321-56-4 |
© СПбГПМУ, 2020 |
2
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Оглавление |
|
Введение ..................................................................................................................... |
4 |
Этиология ................................................................................................................... |
4 |
Патогенез.................................................................................................................... |
5 |
Эпидемиология .......................................................................................................... |
7 |
МКБ-10 ....................................................................................................................... |
7 |
Классификация .......................................................................................................... |
7 |
Диагностика ............................................................................................................. |
10 |
Лечение..................................................................................................................... |
13 |
Реабилитация и профилактика............................................................................... |
17 |
Заключение............................................................................................................... |
18 |
Тестовые задания..................................................................................................... |
19 |
Эталоны ответов к тестовым заданиям ................................................................. |
20 |
Библиографический список.................................................................................... |
21 |
3
Введение
На амбулаторном приёме акушеру-гинекологу наилучшим образом удается понять, какие проблемы волнуют пациенток, их масштаб и выяснить какие препятствия имеются на пути их решения. В то же время, иногда необходимо задать наводящие вопросы, чтобы пациентка призналась или осознала существование «не нормы».
Дисфункция тазового дна – комплекс нарушений функции связочного аппарата и мышц тазового дна, удерживающих органы малого таза в нормальном положении и обеспечивающих удержание мочи и кала [1]. Проблема исторически занимает серьезное значение в ухудшении качества жизни женщин [2]. Если данному состоянию не уделяется внимание, то постепенно оно прогрессирует, сначала в пролапс тазовых органов. Крайней степенью выраженности патологии является выпадение органов малого таза. После эндометриоза и миомы матки – пролапс одна из ведущих причин операций в позднем репродуктивном возрасте у женщин [3]. Наиболее частые проявлениями, по которым можно дифференцировать начальные этапы дисфункции тазового дна – стрессовая инконтиненция, невозможность удержать мочу при крайнем наполнении мочевого пузыря, трудности с удерживанием газов, реже – кала, релаксация влагалища при половом акте и, как следствие, попадание воздуха внутрь во время полового акта, трудности при достижении оргазма.
Ещё одна ситуация, тесно связанная с дисфункцией тазового дна – отказ женщины признавать это проблемой. Одни считают, что это вариант нормы, другие полагают, что она само пройдёт. Третьи просто стесняются об этом спросить. Те немногие, которые всё же не удовлетворены таким положением, начинают вести поиски в интернете, обсуждать проблему очень «издалека» со своими подругами. И лишь единицы приходят с таким вопросом к гинекологу.
Этиология
Причины, ведущие к дисфункции тазового дна можно разделить на две группы: немодифицируемые и модифицируемые. К первым относятся беременность (чем выше паритет, тем выше риск прогрессирования дисфункции тазового дна), роды (вне зависимости от способа родоразрешения), оперативные вмешательства на промежности и органах малого таза, генетическая предрасположенность (группа заболеваний соединительно-тканных дисплазий), возраст. Что касается группы модифицируемых факторов, то к ним относятся заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (запоры, хронический кашель и т.д.), подъем тяжестей свыше 7 кг, ожирение, гормональный дисбаланс (гипоэстрогения).
С 2008 года представлен новый подход к развитию пролапса тазовых органов (ПТО), который определяет последнее как хроническое заболевание (DeLancey J.L. et al., 2008). Теория строится на основании оценки всего жизненного пути конкретного человека и включает 3 фазы. К факторам первой фазы формирования заболевания относится предрасполагающие факторы.
4
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Предрасполагающие факторы
Пол Расовые различия
Слабость соединительной ткани Васкуляризация
Иннервация
Во вторую фазу заболевания в патологический процесс включаются провоцирующие и способствующие факторы. Прежде всего, это акушерский анамнез.
Способствующие факторы |
|
Провоцирующие факторы |
Травма тазового дна |
|
Беременность |
Операции на органах малого таза |
|
Ожирение |
Травматичные роды |
|
Запоры |
Лучевые поражения |
|
Физическая нагрузка |
|
|
Заболевание органов дыхания |
|
|
|
Третья фаза заболевания – это период влияния возрастных изменений и образа жизни.
Декомпенсирующие факторы Возраст
Атрофия тканей Истощение Лекарственные препараты
Результат действия столь сложной системы факторов – нарушение анатомической поддержки органов малого таза, что в дальнейшем неуклонно ведёт к формированию опущения тазовых органов.
Патогенез
Для лучшего понимания патофизиологии ПТО необходимо знание анатомии поддерживающего аппарата органов малого таза.
Поддерживающий аппарат тазового дна согласно J. O. DeLancey и соавт. представлен тремя уровнями [4] (рис. 1).
Первый уровень представляет собой комплекс кардинально-маточных связок и пубоцервикальной фасции, обеспечивающий прикрепление шейки матки и сводов влагалища к крестцу и боковым стенкам таза. При нарушении либо ослаблении поддержки данного комплекса возникает опущение матки и верхней трети влагалища, а также купола влагалища после гистерэктомии.
5
Рис. 1. Трёхуровневая поддержка тазового дна
Второй уровень представлен фасцией сухожильной дуги таза, перивезикальной и периуретральной фасцией, пубоуретральными и уретротазовыми связками, ректовагинальной фасцией, покрывающей мышцу-леватор ануса, и обеспечивает поддержку средней части влагалища. В случае дефекта данного уровня развиваются цистоцеле, уретроцеле, ректоцеле, энтероцеле.
Третий уровень включает наружную уретральную связку, мочеполовую диафрагму и тело промежности, которые создают опору нижней части влагалища. При нарушении функции данных структур возникают дистальное ректоцеле.
Таким образом, патогенез ПТО представляет собой нарушение баланса на каком-либо уровне поддержки тазовых органов под воздействием предрасполагающих, провоцирующих, стимулирующих и декомпенсирующих факторов риска развития данной патологии [5].
6
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Эпидемиология
Дисфункции тазового дна имеют место у 20,4% женщин в возрасте 20– 29 лет, у 50,3% в возрасте 30–39 лет, у 77,2% в возрасте 40–49 лет [6].
Данные о распространенности пролапса органов малого таза у женщин варь-
ируют от 8% (Hendrix S. Al., 2002) до 56% (Mawajdeh S. Et al., 2003) в общей популяции. Для женщин старше 40 лет распространенность пролапса органов малого таза составляет около 30% (DeLancey J.O., 2005; MacLennan AH et al.,
2000; Nygaard I. Et al., 2008). По данным ряда авторов, среди женщин в постменопаузе процент распространенности возрастает до 60-80% (Духин А.О. и соавт., 2003; Jones K. Et al., 2010). Среди исследователей есть мнение, что частота этой проблемы намного выше, по причине низкой обращаемости за медицинской помощью и бессимптомностью течения заболевания у многих женщин (Goh J. Et al., Lefevre R. Et al., с патологическими изменениями со стороны ор-
ганов малого таза (Marincovic S.P. et al., 2004).
Мировые статистические данные свидетельствуют о том, что в течение жизни каждая девятая женщина до 80 лет оперируется по поводу опущения и выпадения половых органов, причем в каждом третьем случае наступают рецидивы, требующие повторных оперативных вмешательств [7].
Отсутствие стандартизированного подхода и клинических рекомендаций по выявлению дисфункции мышц тазового дна (ДМТД) приводит к недостаточности достоверных данных о распространенности данного состояния, как в Российской Федерации, так и во всем мире.
МКБ-10
N81 – Выпадение женских половых органов
Исключены: выпадение половых органов, осложняющее беременность, роды или родоразрешение (O34.5) выпадение и грыжа яичника и маточной трубы (N83.4) выпадение культи (свода) влагалища после гистерэктомии (N99.3).
N81.0 – Уретроцеле у женщин
N81.1 – Цистоцеле
N81.2 – Неполное выпадение матки и влагалища
N81.3 – Полное выпадение матки и влагалища
N81.4 – Выпадение матки и влагалища неуточненное
N81.5 – Энтероцеле влагалища
N81.6 – Ректоцеле
N81.8 – Другие формы выпадения женских половых органов
N81.9 – Выпадение женских половых органов неуточненное
Классификация
Наиболее стандартизированной следует признать классификацию пролапса гениталий POP–Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Её приняли во многих урогинекологических обществах всего мира (International Continence Society,
7
American Urogynecologic Society, Society or Gynecologic Surgeons и др.) и ис-
пользуют при описании большинства исследований, посвящённых этой теме
[8].
Количественная оценка степени пролапса гениталий основана на измерении девяти параметров: Aa – точка на передней стенке влагалища на 3 см проксимальнее гименального кольца; 8 Ba – наиболее низко расположенная точка на участке передней стенки влагалища между точками Аа и С; C – передняя губа шейки матки (или купол влагалища); Ap – точка на задней стенке влагалища на 3 см проксимальнее гименального кольца; Bp – наиболее низко расположенная точка на задней стенке влагалища между точками Ap и D; D – задний свод (после гистерэктомии – отсутствует); Gh – расстояние от наружного отверстия уретры до заднего края гимена; Pb – расстояние между задним краем гимена и анальным отверстием (промежность); TVL – расстояние между краем гимена и куполом влагалища (длина влагалища). На рис. 2 представлено схематическое изображение всех девяти точек, использующихся классификации POP-Q, в сагиттальной проекции женского таза при отсутствии пролапса. Измерения проводят сантиметровой линейкой, маточным зондом или корнцангом с сантиметровой шкалой в положении лёжа на спине при максимальной выраженности пролапса (обычно это достигают при проведении пробы Вальсальвы).
Рис. 2. Схема расположения анатомических ориентиров, используемых для определения стадии пролапса гениталий по классификации POP-Q
Гимен – плоскость, которую можно всегда точно визуально определить и относительно которой описывают точки и параметры этой системы. Анатомическую позицию шести определяемых точек (Аа, Ар, Ва, Вр, С, D) измеряют выше или проксимальнее гимена, при этом получают отрицательное значение (в
8
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
сантиметрах). При расположении данных точек ниже или дистальнее гимена фиксируют положительное значение. Плоскость гимена соответствует нулю. Остальные три параметра (TVL, GH и PB) измеряют в абсолютных величинах).
Стадирование POP–Q. Стадию устанавливают по наиболее выпадающей части влагалищной стенки: опущение передней стенки (точка Ва), апикальной части (точка С) и задней стенки (точка Вр).
Стадия 0 – расстояние до точек Аа, Ва, Ар, Вр равно – 3 см; точек С и D≤ –[tvl – 2] см.
Стадия I – ведущая точка пролапса < –1 см).
Стадия II – ведущая точка пролапса ≥–1 см, но +1 см, но <+1 см Стадия III – ведущая точка пролапса >+1 см, но <[tvl – 2] см Стадия IV – ведущая точка пролапса ≥+[tvl – 2] см.
По локализации анатомического дефекта различают следующие виды пролапсов:
•выпадение матки и стенок влагалища в результате гистерэктомии;
•пролапс передней вагинальной стенки – цистоцеле и уретроцеле (опущение мочевого пузыря, опущение уретры), паравагинальный дефект (дефект тазовой фасции);
•пролапс задней стенки влагалища – энтероцеле (опущение петель тонкого
кишечника), ректоцеле (опущение прямой кишки), промежностная недостаточность.
У одной женщины может встречаться любое сочетание видов данной патологии.
Наиболее простой в применении – и от этого наиболее распространенной, является классификация по Малиновскому:
I степень – опущение матки, наружный зев шейки матки находится ниже спинальной плоскости (седалищные ости), стенки влагалища доходят до входа во влагалище.
II степень – неполное выпадение – шейка матки выходит за пределы половой щели, а тело располагается выше ее.
III степень – полное выпадение половых органов – вся матка располагается ниже половой щели [9].
Рис. 3. Степень опущения матки по Малиновскому.
9