6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Дисфункция_тазового_дна_Рухляда_Н_Н_,_Резник_В_А_2020
.pdf
Диагностика
Во время первичного приёма очень важно качественно собрать анамнез и задать «правильные» вопросы для выявления жалоб, так как очень часто пациентки игнорируют симптоматику, либо считают проявления дисфункция мышц тазового дна «нормой». Дисфункция тазового дна (ДТД) проявляет себя широким спектром состояний: стрессовое недержание мочи/газов/кала, поллакиурия и никтурия, запоры, пролапс тазовых органов, боли при мочеиспускании, дефекации, во время полового акта или в пояснице и внизу живота во время повседневной активности [10]. Очень важно акцентировать внимание на наличие таких симптомов, как попадание во влагалище воздуха во время физических упражнений, наличие хлюпающих звуков во время полового акта, эпизоды неудержания газов, непроизвольное выделение мочи при нагрузке или туго наполненном мочевом пузыре, сексуальная дисфункция, то есть задать те вопросы, которые пациентки стесняются спросить самостоятельно.
Во время опроса стоит уделить внимание присутствию предикторов данного состояния: наличие родов в анамнезе (паритет, вагинальные роды или путем кесарева сечения), наличие избыточной массы тела, возраст пациентки, операции на органах малого таза или травматические повреждения данной области, частое повышение внутрибрюшного давления (хронические заболевания дыхательной системы, хронические запоры, частое поднятие тяжестей). Чуть менее распространенными факторами риска являются скопление жидкости в брюшной полости, объемные образования, нарушение иннервации данной области, повреждение соединительнотканных структур [11].
Переходя к физикальному осмотру, прежде всего надо начать с оценки конституциональных особенностей пациентки – определить степень развития костной, мышечной и жировой ткани, степень выраженности поясничного лордоза, наличие плоскостопия; оценить степень выраженности признаков дисплазии соединительной ткани (один из самых простых и удобных на амбулаторном приеме способов оценки – тест Бейтона), признаков дефицита эстрогенов [12]. При осмотре на гинекологическом кресле в первую очередь стоит обратить внимание на наличие/отсутствие дефекта смыкания половой щели.
Рис. 4. Зияние половой щели.
10
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Несостоятельность мышц тазового дна и зияние половой щели определяются у 56% женщин, из них 1/3 – женщины репродуктивного возраста. Нарушение биоценоза так же считается фактором риска травматизации промежности в последующих родах, что, следовательно, ведет к еще большей несостоятельности мышц тазового дна [13]. Во время осмотра при помощи гинекологического зеркала после рутинного обследования можно развернуть зеркало так, чтобы створки упирались в боковые стенки влагалища, и попросить пациентку натужиться. В данном случае можно визуально оценить степень пролапса мочевого пузыря и прямой кишки во влагалище.
Несмотря на кажущуюся простоту и рутинность действия, необходим правильно проведенный двуручный гинекологический осмотр. Определяют степень опущения стенок влагалища и/или матки, дефекты в урогенитальной диафрагме и брюшинно-промежностном апоневрозе. При проведении ректовагинального исследования получают информацию о состоянии анального сфинктера, брюшинно-промежностного апоневроза, леваторов, степени выраженности ректоцеле [14].
Во время приема врач может провести несколько простых функциональных тестов, не требующих специального оборудования (проба Вальсальвы, кашлевой тест) [4], визуальная оценка тонуса мышц тазового дна на основании определения растяжимости промежности с помощью введенных во влагалище указательного и среднего пальцев и их разведения (в сантиметрах) или введенных нескольких пальцев в поперечном положении (их количество), тестирование силы мышц тазового дна (производится с использованием техники произвольного сжатия, которая включает сокращение мышц тазового дна без сокращения мышц брюшной стенки). Последнее выполняется при однопальцевом или двупальцевом исследовании врачом. Оценка проводится по Оксфордской шкале оценки силы мышц тазового дна) [15].
Таблица 1
|
Оксфордская шкала оценки дисфункции мышц тазового дна |
|
|
|
|
Оценка, |
|
Характеристика |
баллы |
|
|
|
|
|
0 |
|
Нет различимых сокращений |
|
|
|
1 |
|
Едва ощутимые сокращения, невидимые при осмотре промежности |
2 |
|
Слабые сокращения, ощущаемые как небольшое давление на палец |
3 |
|
Умеренной силы сокращения и ощутимое движение вверх и вперед |
4 |
|
Хорошей силы сокращения, движение вверх, круговое давление ощущается |
|
|
по всему исследующему пальцу |
|
|
|
5 |
|
Очень сильное сокращение, возможно против энергичного сопротивления |
Объективно оценить степень пролапса можно при помощи классификации POP-Q, которая принята большинством урогинекологических сообществ и по праву может считаться стандартизированным методом [16]. Несмотря на объективность метода, его применение в рутинной практике довольно обременительно, так как время осмотра одного пациента по нормативам первичного звена здравоохранения достаточно ограничено.
11
На сегодняшний день, существует множество различных инструментальных методов диагностики дисфункции тазового дна. Поскольку данное состояние является полисиндромальным, то выбор метода диагностики зависит от специализации врача и наиболее практикуемым техникам обследования, непосредственно, в данной области.
В соответствие последними рекомендациями IUGA/ICS (International Urogynecological Association /International Continence Society) среди используе-
мых в клинической практике исследований наиболее широкое распространение получили рентгенологические методики (цистоуретрография, дефекография), комплексное уродинамическое исследование, профилометрия, ультразвуковая диагностика и магнитно-резонансная томография (МРТ) [17].
Общепринятым для диагностики цистоцеле является рентгенологический метод – ретроградная цистоуретрография в покое и при напряжении в прямой и боковой проекциях. При цистоуретрографии определяют задний пузырноуретральный угол, угол отклонения уретры, степень смещения тени мочевого пузыря по отношению к лобковому симфизу, а также конфигурацию пузырноуретрального сегмента [18].
Проктография и дефекография позволяют оценить положение аноректальной зоны и аноректального угла в покое, при волевом сокращении и натуживании относительно лобковокопчиковой линии, наличие выпячивания передней и задней стенок прямой кишки в покое и при натуживании. Преимуществом данных методов является вертикальное положение тела пациента, что при напряжении отражает истинную выраженность опущения тазового дна. Однако широкого применения данный метод не получил в связи с наличием таких недостатков, как ионизирующее излучение, отсутствие четкой визуализации мягких тканей тазового дна, необходимость применения рентгенконтрастных веществ
идополнительных инструментов (катетер, металлический маркер для визуализации уретры). Так же в данном методе отсутствует возможность трехмерной визуализации органов малого таза, к тому же, данные исследования не всегда коррелируют с клиническими данными [19].
Метод динамической МРТ применяется для оценки выраженности степени опущения и подвижности тазового дна. МР-исследование органов малого таза проводится в два этапа – в состоянии покоя и состоянии напряжения (пробы Вальсальвы) [18]. При этом оценивается степень подвижности тазового дна в сагиттальной/парасагиттальной плоскости. Были разработаны различные программы трехмерной обработки полученных МР-изображений, как например,
ARTIMEDTM, BLENDERTM, 3-Dslicer, Imageware. Однако этот метод не полу-
чил широкого распространения в практической сфере в связи с длительностью
итрудоемкостью выполнения данного исследования как со стороны пациента (необходимость длительных сеансов с натуживанием, высокая стоимость исследования), так и со стороны врача (необходимость навыков владения трехмерной графикой, продолжительность исследования) [20]. Безусловно, ещё одним неоспоримым недостатком является стоимость данного исследования, что переносит его, скорее, в область научных исследований, чем в реальное применение на практике.
12
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
В настоящее время для диагностики пролапса тазовых органов широко применяется ультразвуковое исследование. Существуют различные методы ультразвукового сканирования малого таза (трансабдоминальный, промежностный, интраректальный, интравагинальный) и режимы (серошкальный, энергетическое доплеровское картирование, эластография) [21]. Каждый из них имеет свои показания, преимущества и недостатки. Стандартная методика исследования тазового дна, как и в целом мягких тканей, не разработана. Положительными сторонами ультразвукового исследования являются доступность, отсутствие ионизирующего излучения, неинвазивность, отсутствие специальной подготовки. Отрицательными сторонами является высокая зависимость от квалификации и специальных навыков врача, проводящего исследование, отсутствие единого стандарта исследования, субъективность в оценке патологических изменений.
Несмотря на многообразие объективных методов обследования, ни один из них нельзя назвать рутинным. До сих пор не разработано клинических протоколов объективной диагностики дисфункции тазового дна.
Лечение
Методы коррекции данного состояния делятся на две группы: консервативные и хирургические. Очень важен индивидуальный подход к выбору того или иного метода лечения в каждом отдельном случае.
Своевременная коррекция ДТД необходима с момента его выявления, зачастую до появления жалоб, а консервативное лечение начальных форм ДТД должно стать «первой линией» в терапии дисфункции тазового дна [21].
В первую очередь стоит начать с модификации образа жизни и коррекции патологических состояний, являющихся факторами риска развития дисфункции тазового дна. Следует отказаться от курения, проводить терапию хронических заболеваний, ведущих к подъёму внутрибрюшного давления, поддерживать нормальный вес (либо снижать при его избытке), избегать подъема тяжестей свыше 7 кг.
Упражнения для мышц тазового дна рекомендуется всем пациенткам, имеющие минимальные клинические проявления, такие как стрессовая инконтиненция, недержание газов или нарушения в сексуальной сфере. Но эффективность упражнений обусловлена регулярностью их выполнений. Для этого используется гимнастика Кегеля, развивающая лобково-копчиковые и влагалищные мышцы, вкратце состоит из трех частей:
1. Медленные сжатия.
Надо напрячь мышцы так, как делается для остановки мочеиспускания, медленно сосчитать до трёх, расслабиться. В более усложненном варианте рекомендуется, зажав мышцы, удерживать их в таком положении от пяти до двадцати секунд, потом плавно расслабить.
2. Сокращения.
Напрягать и расслаблять мышцы как можно быстрее в течение определённого периода времени.
13
3. Лифт.
В этом упражнении женщине нужно представить, что её влагалище является шахтой лифта, по которой ей необходимо медленно поднять кабину наверх, затем так же медленно опустить её вниз. Данное упражнение следует повторить не менее 10 раз [22].
Выше упомянутые упражнения являются «базовыми». В настоящее время разработаны их различные модификации, в том числе с использованием различных тренажеров, таких как шарики, конусы, яйца и пневматические тренажёры.
Регулярные тренировки по 10–15 минут в день ведут к значительному улучшению состояния тазового дна, вплоть до полного исчезновения симптоматики. Но важно помнить, что при данном методе коррекции важна регулярность и постоянство проводимых тренировок для его эффективности.
Ещё один момент, который необходимо соблюдать – корректность выполнения упражнений. Нередко врач, объяснив на словах методику выполнения, отпускает пациентку домой, не проверив, правильно ли она выполняет сокращения влагалищной мускулатуры. Поэтому необходимо рассказать пациентке про самопроверку. Перед началом выполнения упражнений впервые, надо ввести один палец во влагалище и выполнить сокращение влагалищной мускулатуры. Должны появиться ощущения, как будто стенки влагалища «обнимают» палец. Все прочие ощущения – выталкивание пальца или их отсутствие являются показателем неправильности выполнения. Так же не должно быть визуальной верификации выполнения упражнений – т.е., не должны сокращаться ни мышцы брюшного пресса, ни ягодичные, ни какие-либо ещё, которые хорошо видны со стороны.
Совместно с упражнениями может применяться и электромиостимуляция мышц тазового дна. В основе метода лежит использование природного феномена, данного нам от рождения – нервные окончания подходят к мышечным волокнам и заставляют их сокращаться тогда, когда это необходимо. Электростимуляция мышц способствует восстановлению нервной и мышечной ткани, улучшению нервно-мышечной передачи импульса. В сочетании с методом биологической обратной связи электростимуляция позволяет добиться укрепления мышц и правильной их работы с возможностью применения этих навыков в обычной жизни.
Обе методики позволяют женщине почувствовать себя действительно полноценно, восстановиться после родов, забыть о родовых травмах и последующих причиненных ими страданиях, избавиться от недержания мочи или предотвратить его появление в будущем. Они помогут справиться с прогрессирующим опущением стенок влагалища и матки, восстановить гармонию, как в себе самой, так и в семье, вернуть ранее утерянные ощущения и радость полноценного секса себе и партнеру [23].
Следующим консервативным методом принято считать лечение при помощи лазера. Процедура лечения при помощи Er: YAG-лазера проста в освоении и не требует специальных хирургических навыков. Благодаря фототермическому воздействию лазера сокращаются соединительные ткани влагалища, париетальной фасции и запускается процесс реконструкции их коллагена, создается подъемный эффект (сужение влагалища ощущается сразу после процедуры), стимулируется синтез неоколлагена (длительный эффект, повышается эластичность, упругость влагалища,
14
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
укрепляется опора для опускающейся матки), стимулируется неоангиогенез, т.е. образование новых кровеносных сосудов (улучшается кровообращение, питание тканей, метаболизм), благодаря всем перечисленным видам воздействия создается более надежная опора для опускающейся матки, уменьшается диаметр влагалища [24]. Лечение хорошо переносится, нет риска кровотечения, анестезия или пребывание в стационаре не требуются. Пациентам рекомендуется избегать повышенного внутрибрюшного давления и ведения активной половой жизни в течение трёх дней после лазерной терапии. Никаких серьезных побочных эффектов не наблюдается. Вагинальный Er: YAG-лазер таким образом, предлагает минимально инвазивную альтернативу при наличии легкой степени выраженности опущения стенок влагалища и дисфункции мышц тазового дна, что является отличной перспективой в случае пациенток, которые не хотят проходить инвазивную процедуру или если есть противопоказания к оперативному методу коррекции.
Применение Er: YAG-лазера в неаблятивном режиме для лечения таких состояний, как стрессовая инконтиненция, опущение и дисфункции тазового дна является быстрой, простой и хорошо переносимой процедурой. Она отлично корректирует вышеупомянутые патологии, тем самым улучшая качество жизни и, решая проблемы в сексуальной сфере. Это многообещающее минимально инвазивное лечение, которое значительно может снизить нужду в хирургическом вмешательстве [25].
Все вышеперечисленные методы предназначены для значительного улучшения, либо полной коррекции дисфункции тазового дна. В то же время бывают случаи, когда консервативные методы оказываются неэффективны, а риск оперативного вмешательства превышает пользу; или когда пациентка настроена категорически против хирургической коррекции. В данной ситуации может быть рассмотрен вариант применения пессариев в качестве паллиативной помощи.
Показаниями для установки пессария являются:
•наличие симптоматического ПТО;
•отказ (в том числе временный) от хирургического лечения ПТО;
•рецидивная форма ПТО;
•планирование беременности в ближайшее время;
•беременность/послеродовый период;
•сопутствующая экстрагенитальная патология.
Существует множество пессариев, различающихся по форме и размерам. Выделяют два класса пессариев – поддерживающие (кольцеобразный) и объ-
емвосполняющие (кубический, «пончикообразный»). Для каждой стадии пролапса, по данным исследований, наиболее целесообразно применение соответствующего вида пессария. Пессарии в виде кольца наиболее успешно применяют у пациенток с 1-й и 2-й степенями маточно-вагинального пролапса. В случае неуспешной установки кольцевидного пессария при 3-й и 4-й степени маточно-вагинального пролапса в сочетании с опущением промежности предпочтительно применение пессариев «пончикообразных», «грибовидных», либо в форме куба. При легкой степени цистоцеле и для коррекции ретроверсии матки наилучшим выбором является пессарий Hodge. При наличии цистоцеле либо ректоцеле предпочтительнее использовать пессарий Gehrung.
15
Критерии эффективности установки и ношения пессария:
•наибольший по размеру из устанавливаемых пессариев не вызывает дискомфорт при вертикальном положении тела, физической активности (кашле, ходьбе, чихании, натуживании);
•пессарий без препятствий устанавливается и извлекается из влагалища;
•пессарий не вызывает обструктивного мочеиспускания или дефекации;
•пессарий не провоцирует развитие скрытой формы недержания мочи. Эффективность лечения ПТО при использовании пессария описана в много-
численных наблюдательных и одном рандомизированном контролируемом исследовании, посвященном сравнению эффективности применения кольцевидного пессария и пессария Gellhorn. Результаты исследования свидетельствуют о достижении успешных результатов лечения в отношении качества жизни у 60 % пациенток без каких-либо клинически значимых различий между пессариями [26].
Однако следует отметить, что в настоящее время не выработан консенсус в отношении применения различных типов пессариев, показаний, вариантов замены и периода наблюдения [27].
Для использования пессариев существуют противопоказания: отсутствие возможности у пациентки следовать правилам использования пессариев (например, деменция), наличие свищей влагалища, маточно-вагинальной эрозии, воспалительных процессов органов малого таза и нераспознанного кровотечения из половых путей.
Длительность лечения с помощью пессария зависит от совокупности многих факторов (устойчивость микробиоценоза влагалища, степени эстрогенного дефицита) и, поэтому, очень индивидуальна. В среднем пациентка может использовать пессарии (кроме кубических и грибовидных) 30–40 суток.
После подбора и установки пессария следует рекомендовать контрольный осмотр через 10–14 суток. При контрольном осмотре оценивается эффективность лечения и состояние слизистой влагалища. Следующий осмотр рекомендуется через 30–40 дней. Описаны случаи успешного непрерывного использования пессария более 6–8 месяцев.
Нередко пациентам недостаёт терпения и самодисциплины для регулярной и кропотливой работы над собой и своим состоянием, или же степень пролапса настолько велика, что ни один консервативный метод не будет эффективным. Тогда пациенткам предлагается оперативное вмешательство.
Основными принципами хирургического лечения ПТО являются:
•избавление от симптомов;
•восстановление нормальных анатомических взаимоотношений всех смежных органов, вовлеченных в пролапс;
•восстановление, улучшение и дальнейшая защита функциональных способностей органов таза;
•предотвращение травмы или ухудшения функции смежных органов;
•использование хирургических технологий, имеющих максимально низкое число рецидивов и лучшие функциональные результаты, позволяющие значительно улучшить качество жизни;
•применение малоинвазивных методов хирургического лечения.
16
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
При выборе методики операции врачу необходимо принимать во внимание возраст пациентки, общее состояние здоровья, степень и вид ПТО, наличие патологии шейки матки, менструальной функции, необходимость беременности и родов, половой жизни, наличие сопутствующих тазовых заболеваний. Безусловно, важную роль играют опыт хирурга и его предпочтения. При выборе операции врачу необходимо выбрать доступ (вагинальный, абдоминальный, комбинированный), объем операции (выполнение гистерэктомии), а также определить возможность использования различных протезов для укрепления тазового дна.
Косновным видам операций относятся следующие:
•направленные на укрепление тазового дна с использованием собственных тканей (передняя кольпорафия, кольпоперинеолеваторопластика);
•направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки (кардинальных, крестцово-маточных связок) за счет сшивания их между собой, транспозиции и др. (манчестерская операция);
•с жесткой фиксацией выпавших органов к стенкам таза (к лобковым костям, крестцовой кости, сакроспинальной связке и др.);
•влагалищная экстирпация матки;
•направленные на частичную облитерацию влагалища (срединная кольпорафия Лефора–Нейгебауэра, влагалищно-промежностный клейзис (операция Лабгардта));
•с использованием аллопластических либо синтетических материалов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации.
Вмировой литературе представлены различные критерии оценки успешности результатов оперативного лечения ПТО: улучшение анатомии тазового дна, разрешение симптомов, уровень общей удовлетворенности результатами лечения, уменьшение риска развития рецидива пролапса и возникновения осложнений, связанных с определенной манипуляцией.
Вряде случаев при недостижении оптимального результата пациентки все же отмечают улучшение в отношении симптомов заболевания, а также повышение уровня качества жизни. В связи с этим создание комплексной системы, включающей оценку, как анатомического результата, так и функционального состояния тазового дна и уровня удовлетворенности пациентки, могло бы стать наиболее объективным инструментом оценки успешности хирургического лечения ПТО.
Реабилитация и профилактика
Послеоперационная реабилитация и профилактика дисфункции тазового дна были объединены в одной главе, так как, по сути, это одни и те же мероприятия, направленные на устранение модифицируемых факторов риска, вызывающих развитие опущения тазовых органов. Данные методы включают в себя как модификацию образа жизни (нормализацию веса, лечение хронических заболеваний, связанных с повышением внутрибрюшного давления), так и профилактические тренировки мышц тазового дна. Регулярность и постоянство – залог успешной борьбы с дисфункцией тазового дна. Очень важно донести эту мысль до пациентов.
17
Заключение
Проблема дисфункции тазового дна в настоящее время является крайне актуальной в связи с увеличением доли возрастного контингента в общей структуре населения и «омоложением» данной патологии. Многоликость клинической симптоматики и большое количество предрасполагающих факторов ведёт к тому, что пациенты, переходя от одного специалиста к другому, лечат симптомы, а не заболевание в целом. Несмотря на многообразие объективных методов обследования, ни один из них нельзя назвать рутинным, что пролонгирует время окончательной постановки диагноза. В настоящий момент существует множество различных методов коррекции опущения и выпадения внутренних половых органов, но ни один из них не даёт гарантии полной излечимости. Все методы имеют свои плюсы и минусы, что безусловно даёт стимул продолжать исследования данной проблемы и искать лучшие способы её решения.
18
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Тестовые задания
1.Что НЕ относится к модифицируемым факторам риска развития дисфункции тазового дна?
a.Повышение внутрибрюшного давления
b.Ношение на руках 4-х месячного ребёнка
c.Естественные роды
d.Индекс массы тела 35,5
2.Сколько выделено уровней поддержки тазового дна по DeLancy?
a.1
b.2
c.3
d.4
3.Почему в настоящее время отсутствуют достоверные статистические данные по распространённости ДМТД как в мире, так и в РФ?
a.Недобросовестное ведение врачами медицинской документации и несвоевременная сдача отчётов
b.Отсутствие единых стандартов и клинических рекомендаций по диагностике ДМТД
c.Низкая обращаемость пациенток к врачам с данной патологией
d.Многоликость клинической симптоматики данного патологического состояния
4.Как осуществляют стадирование в соответствии с общепринятой классификацией пролапса гениталий POP–Q?
a.По наиболее выпадающей части влагалищной стенки
b.По расстоянию между краем гимена и куполом влагалища
c.По разнице высот гименального кольца в спокойствии и при натуживании
d.По разнице расстояний от наружного края уретры до верхнего края гимена и от нижнего края гимена до анального отверстия
5.Во время опроса необходимо задавать «наводящие» вопросы:
a.Сколько у Вас было половых партнёров?
b.Болели ли вы когда-нибудь венерическими заболеваниями?
c.Были ли прерывания беременности до 12 недель?
d.Замечали ли вы «хлюпающие» звуки во время полового акта?
6.Как проверить наличие признаков соединительнотканной дисплазии?
a.Выяснить, могла ли пациентка когда-нибудь садиться на шпагат
b.Попросить выполнить тест Бейтона
c.Попросить соединить руки за спиной в замок
d.Попросить выполнить Филиппинский тест
19