3 Клиническое использование результатов тестов
3.1 Определение вич-статуса
В настоящее время в Беларуси обеспечена широкая доступность тестирования на ВИЧ. В приложении №4 к приказу МЗ РБ от 16.12.1998 г. № 351 определено, что «Право на анонимное и добровольное обследование на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека предоставлено любому гражданину, независимо от места жительства, в любом лечебно-профилактическом учреждении, имеющем процедурный кабинет».
Добровольность тестирования на ВИЧ подразумевает либо добровольное включение в тестирование (при наличии желания/ запроса самого пациента), либо добровольное исключение (предложение о тестировании исходит от врача, а пациент имеет возможность согласиться или отказаться).
Кроме того, в приложении 8 к приказу МЗ РБ от 16.12.1998 г. № 351 определен «Перечень контингентов, подлежащих обследованию на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека», то есть подлежащих обязательному тестированию на ВИЧ. В кратком изложении данный перечень может быть представлен следующим образом:
доноры;
иностранные граждане;
лица из очагов: бывшие в половом контакте с ВИЧ-позитивным или в сходных условиях по риску заражения ВИЧ;
по клиническим показаниям (при наличии проявлений некоторых оппортунистических инфекций или ряда возможных признаков иммунодефицита) – обследуются как пациенты, так и аутопсийный материал;
получающие частые гемотрансфузии;
плацентарная кровь, поступающая на переработку;
дети ВИЧ-позитивных матерей или оформляющиеся в госучреждения;
пациенты с инфекциями, передающимися половым путем;
потребители инъекционных наркотиков, мужчины имеющие секс с мужчинами, женщины секс бизнеса;
поступившие в следственный изолятор или приемник-распределитель;
медработники в случае профессионального контакта;
а также все изъявившие пройти обследование, в том числе анонимно.
Руководство IDSA по оказанию первичной медицинской помощи приводит следующие показания к тестированию на ВИЧ:
взрослые из групп риска, частота выявления ВИЧ-инфицированных в которых составляет >1%;
беременные;
жертвы сексуального насилия;
контакт с ВИЧ на рабочем месте;
личное желание пройти тестирование на ВИЧ.
При постановке теста на ВИЧ проводится до- и послетестовое консультирование пациентов, согласно приказу МЗ РБ от 13.12.2001 №712-А «О проведении консультирования по вопросам ВИЧ-инфекции пациентов лечебно-профилактических учреждений».
Рекомендуемая частота обследования на ВИЧ-инфекцию зависит от конкретной ситуации. Так, пациентам из групп высокого риска обычно рекомендуют обследоваться ежегодно, поскольку они имеют высокие показатели частоты ежегодной сероконверсии (если для населения в целом этот показатель составляет 0,001%, для военнослужащих срочной службы – 0,04%, то для мужчин имеющих секс с мужчинами – 0,5–2% с более высоким риском у молодых, а для потребителей инъекционных наркотиков в регионах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции – 0,7–6%).
Рутинно используемый диагностический алгоритм обследования на ВИЧ-инфекцию включает определение антител в ИФА, выполненном двукратно, с последующим подтверждением в ИБ.
Обобщенная диагностическая схема представлена на рис. 9, детали наблюдения при различных результатах первичного тестирования в ИФА и ИБ описаны в приложении 12 к приказу МЗ РБ от 16.12.1998 г. № 351 «Организация диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными и подозрительными на заражение ВИЧ лицами».
Рис. 9. Диагностический алгоритм обследования на ВИЧ-инфекцию
Диагноз ВИЧ-инфекции подтверждается при получении положительных результатов двух ИФА и одного ИБ. Если получены отрицательные результаты ИФА или ИБ, но при консультировании установлено, что пациент имел риск заражения ВИЧ в недавнем прошлом (в последние 6 месяцев), то через некоторое время (обычно через 1-3-6 месяцев) проводится повторное обследование в ИФА/ ИБ или проводится качественная ПЦР. Если получены отрицательные результаты ИФА или ИБ, и при консультировании установлено, что пациент не имел риска заражения ВИЧ в недавнем прошлом, диагноз ВИЧ-инфекции исключается.
Диагностический алгоритм обследования на ВИЧ-инфекцию детей, рожденных ВИЧ-позитивными матерями, включает определение ДНК ВИЧ (качественная ПЦР) и антител к ВИЧ (ИФА и ИБ).
«Инструкция по медицинскому наблюдению за ВИЧ-экспонированными/ инфицированными детьми», утвержденная приказом МЗ РБ от 05.09.2003 г. № 147, регламентирует проведение качественной ПЦР в 2 и 4 месячном возрасте и определение антител к ВИЧ в ИФА/ ИБ в возрасте 6, 12 и 18 месяцев. Получение двух отрицательных результатов качественной ПЦР позволяет исключить диагноз ВИЧ-инфекции, но снятие ребенка с диспансерного учета по ВИЧ-экспоненции происходит после получения двух отрицательных результатов определения антител в ИФА/ ИБ (обычно в 18-месячном возрасте).
Рекомендации ВОЗ 2006 г. определяют проведение качественной ПЦР детям в возрасте 48 часов после рождения, затем в 1,5 и 3 месяца. Причем отрицательный результат первого ПЦР-теста, выполненного в возрасте 48 часов после рождения, клинически не трактуется, поскольку при интранатальном заражении вирус появляется в крови позже.