6 курс / Клинические и лабораторные анализы / рН_метрия_пищевода_и_желудка_при_заболеваниях_верхних_отделов_пищеварительного

зался статистически достоверно более длительным и составил 4 часа (240 мин) по сравнению с Лосеком (3,6 ч), Париетом (2,6 ч) и Ранитидином (2,5 ч).

Полученные результаты необходимо учитывать при назначении препаратов, ингибирующих продукцию соляной кислоты. В связи с этим наиболее опти мальное время приема блокаторов Н+ К+ АТФ азы, с учетом подавления ноч ной секреции, следует считать 18.00–19.00. Учитывая более короткий латент ный период ранитидина, оптимальное время приема препарата в 20.00–21.00.

Сравнение продолжительности времени действия препаратов, показало, что самой длительной она оказалась у Париета и составила 17,5 ч, а самой корот кой у Ранитидина – 8,5 ч.

При сравнении латентного периода, продолжительности времени действия и уровня рН Лосека (омепразола), Гастрозола (омепразола) и Париета (рабеп разола), можно отметить, что они были примерно одинаковы. При анализе рН кривых Гастрозола, Лосека, Зероцида и Париета были получены общие зако

номерности. Так, несмотря на различную продолжительность латентного пери ода и времени действия препаратов, формы рН грамм оказались идентичны ми. Действие испытуемых лекарственных препаратов отражалось на профиле рН граммы как более или менее продолжительный период с рН ≥ 4. Прибли зительно у половины больных во время действия препарата отмечались непро должительные периоды (10–20 мин) падения рН до базального уровня. Окон чание действия лекарственных препаратов характеризовалось таким же быс трым, в течение 5–10 мин, как и начало, падением значений рН до базального уровня.

Таким образом, несмотря на различный механизм действия блокаторов Н2

рецепторов гистамина и блокаторов Н+ К+ АТФ азы (протонной помпы), нача ло действия, характер действия и его окончание отражаются на рН граммах идентичным образом.

Полученные данные являются важными, так как позволяют подобрать адек ватную терапию антисекреторными препаратами. С помощью компьютерного прибора “Гастроскан–24” можно выявить рефрактерность к лечению стандар

тными дозами антисекреторных препаратов, особенно у лиц, получавших до

исследования длительную поддерживающую терапию различными блокатора ми продукции соляной кислоты.

Механизмы, лежащие в основе индивидуальных колебаний длительности латентного периода, остаются неясными. Однако следует учитывать, что про должительность латентного периода в определенной степени может зависеть от формы препарата. Так, например, среднее время, в течение которого дос тигается максимальная концентрация омепразола в плазме крови, составляет около 30 минут, если он принимается в гранулах, и 2–5 часов – при назначе нии его в энтерорастворимых капсулах.

В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова с соавт. (2004) провели контроль эффек тивности применения ингибитора протонной помпы рабепразола. Обследова лось 30 детей в возрасте 7–15 лет с гастроэзофагеальной рефлюксной болез нью. 17 детей получали рабепразол в дозе 20 мг 1 раз в день, 13 детей полу чали рабепразол в дозе 10 мг 1 раз в день. Контроль осуществлялся исследованием внутрижелудочной кислотности на приборах “Гастроскан 5М” и “Гастроскан–24”. рН метрия проводилась на 7–14 день приема препарата и через 1–3 месяца. Данные о клинической эффективности препаратов представ лены в табл. 9.8.

Выраженная положительная динамика на первый день терапии на фоне приема рабепразолом обусловлена особенностью его метаболизма.

При проведении суточной рН метрии оценивались следующие показатели: с 9.00 до 21.00 оценивалась базальная кислотность, буферное действие пищи, наличие ГЭР. В 21.00 больному давался препарат и определялись латентный период и период действия. Критерием резистентности больного к ИПП явля лось отсутствие повышения рН в теле желудка выше 4 ед. Получены следую щие данные.

Плато на уровне 4 и выше в теле желудка при первом однократном приеме было получено у 4 больных, у остальных было периодическое повышение рН в теле желудка, но стабильного плата получено не было. Латентный период составил в среднем 5 ч. Длительность действия препарата не превышала 5 ч.

Краткосрочная рН метрия проводилась через 7–14 дней от начала приема препарата и через 2–6 месяцев после окончания приема. При этом оценива

Таблица 9.8

Купирование жалоб на фоне приема рабепразола

лась эффективность препарата. У детей, получавших ИПП в течение 7–14 дней, рН в теле желудка 4 и более было отмечено у 8 чел. У 15 чел. – рН в теле выше 4 поднимался прерывисто. У 10 чел. – рН в теле желудка сохранялся на про тяжении суток на уровне до 1,5, у остальных отмечалась нормацидность.

Контроль через 2–6 месяцев выявил отсутствие стойкого эффекта у 16 боль ных. У 2 х сохранялась рН в теле на уровне 4–6 в течение 2 месяцев. У 18 де тей отмечалась нормацидность (рН в теле 1,5–2). Однако жалобы предъявля ли только 7 человек.

Таким образом, несмотря на доказанную эффективность ИПП – на купиро вание клинических симптомов в течение 1–3 дней от начала приема препара та существует индивидуальная чувствительность организма больного к ИПП. Оценить ее можно только при проведении рН метрии. Проведение суточной рН метрии позволяет подобрать дозу и препарат в каждом конкретном случае.

В работе В.Д. Пасечникова, В.Т. Ивашкина, С.З Чукова (2002) отмечается осо бая роль мониторирования рН в желудке и дистальном отделе пищевода при проведении терапии ИПП больных с пищеводом Баррета (ПБ). Дело в том, что у пациентов с пищеводом Баррета отмечено снижение чувствительности слизи стой к экспозиции кислоты в просвете, поэтому исчезновение или уменьшение изжоги не может быть надежным индикатором адекватной кислотосупрессии. В связи с этим подбор дозы при проведении кислотосупрессивной терапии дол жен проводиться с использованием пролонгированной рН метрии.

Как показывают исследования, отсутствие клинических симптомов ГЭРБ у больных ПБ после назначения ИПП часто не сопровождается нормализацией внутрипищеводного рН. Медикаментозная терапия ИПП чрезвычайно эффек тивна в отношении купирования симптомов рефлюкса у больных с ПБ. Тем не менее, контролируемые исследования с рН мониторингом установили, что в некоторых случаях однократной суточной дозы препарата явно недостаточно для полного контроля кислотной экспозиции в пищеводе. Более того, несмот ря на повышение дозы ИПП в два или три раза и достижение на этом уровне полного разрешения симптомов ГЭРБ, у части больных ПБ, получавших всю дозу утром однократно, отмечались эпизоды ночного рефлюкса, длящегося более 10% ночного периода времени.

Феномен ночного рефлюкса при полном контроле симптомов отмечен и в других исследованиях с использованием различных ИПП, применявшихся в высоких дозах в течение длительного периода.

Весомым аргументом в пользу рН мониторинга при назначении ИПП больным ПБ служит выраженная вариабельность кислотосупрессивного ответа, обнаружи ваемая при проведении интрагастральной рН метрии среди больных, получавших одинаковые дозы и режимы назначения ИПП. Исходно различный ответ на назна чение ИПП не зависел от его химической структуры, более того не устранялся при повышении дозы и, напротив, отмечался при смене одного ИПП на другой.

Опыт применения антацидных препаратов для лечения кислотозависимых заболеваний насчитывает не одно столетие. На протяжении почти 80 лет ан тациды были практически незаменимыми средствами при лечении язвенной болезни, особенно ее дуоденальной локализации.

До последнего времени более широкое использование антацидов в каче стве основных противоязвенных средств сдерживалось их влиянием только на один фактор язвообразования (кислотность), возможностью побочных эффек тов при попытках лечения обострения повышенными дозами.

Вряде исследований продемонстрирована эффективность монотерапии невсасывающимися алюминий содержащими антацидами, не вызывающими побочных реакций (А.А. Шептулин, 1996). Зарубежные исследователи отмеча ют, что сроки рубцевания язв при монотерапии Маалоксом вполне сопостави

мы с таковыми при применении блокаторов Н2 гистаминовых рецепторов, М холинолитиков, сукральфата. В среднем частота заживления дуоденальных язв за 4 недели лечения антацидами составляет 73%, что достоверно превы шает эффективность плацебо (П.Я. Григорьев, А.В. Яковенко, 1993).

Кроме того, современные антациды уменьшают протеолитическую актив ность желудочного сока (как посредством адсорбции пепсина, так и за счет повышения рН среды, в результате чего пепсин становится неактивным), свя зывают лизолецитин и желчные кислоты.

Цитопротективный эффект гидроксида алюминия связан с повышением со держания простагландинов в стенке желудка. Антацидные препараты, содержа щие гидроксид алюминия, стимулируют секрецию бикарбонатов и увеличивают выработку желудочной слизи, обладают способностью связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области язвенного дефекта, стимулируя тем самым пролиферацию клеток, развитие сосудистой сети и регенерацию тканей.

Данные о продолжительности действия антацидных препаратов противоре чивы. По данным П.Я. Григорьева с соавт. (1993), их прием у больных ЯБДПК снижает внутрижелудочную кислотность не более, чем на 10–15 минут. По сведениям А.С. Белоусова (1975), продолжительность действия Фосфалюгеля составляет от 7 до 30 минут. В другой работе прием гидроокиси магния вызы вает немедленное повышение рН до 5, продолжительностью до 40 минут (Passaretti et al., 1992).

Вто же время результаты А.Л. Гребенева (1974) у больных рефлюкс эзо фагитом и пептической язвой пищевода, показывают, что введение Фосфалю

геля вызывает быстрое повышение рН и быстрое (в течение 5–10 минут) его снижение, тогда как гидроокись алюминия поддерживает рН за пределами пептической активности в течение 1–1,5 часов. Прием препарата Маалокс вызывал повышение рН до 8–9, эффект препарата сохранялся в течение 1–1,5 часов (А.А. Ильченко с соавт., 1995). Hurlimann et al (1995), по данным 24 часовой рН метрии, при 4 кратном приеме Маалокса получили следующие

на три дозы препарата расценивается как показание к назначению антисек реторных средств.

Для анализа реакции пациента на антацидный препарат рекомендуется ис пользовать следующие параметры (рис. 9.3):

рН – величина, характеризующая увеличение показателя рН от исходного уровня рНисх;

tрН – время, за которое происходит увеличение рН от исходного уровня;

t– время ощелачивающего действия препарата;

S1 – площадь достижения ощелачивающего эффекта;

S2 – площадь ощелачивающего действия препарата; S – общая площадь ощелачивания;

I – индекс ощелачивания.

Для расчета параметров используются формулы:

S1 = рН × t рН/2

S2 = рН × (t – t рН)/2 S = S1 + S2

I = S / рНисх.

В качестве адекватных значений этих параметров рекомендуются: рН≥4;

t рН≤5 мин; t≥30 мин; S1≤10 ед.; S2≥50 ед.; S≥60 ед. (1 единица площади здесь и далее равна произведению рН×мин, индекс ощелачивания измеряется в мин).

Для правильной оценки площади достижения ощелачивающего эффекта пред ложен коэффициент k= рН / t рН. При значении k≥0,8 он отражает адекват ность значения S1≤ 10 ед (рис. 9.3).

Неадекватный эффект обычно связан с недостаточным подъемом рН от ис ходного уровня, увеличением времени подъема рН и недостаточной продол жительностью действия препарата.

Исследования эффекта влияния на показатели внутрижелудочной кислот ности ряда антацидных препаратов (Гастерин гель, Гелусил, Маалокс, Протаб, Фосфалюгель и др.), принимаемых через 1–2 часа после еды (в межпищева рительный период), показали, что после приема антацидного препарата отме чалось незначительное и кратковременное ощелачивание содержимого желуд ка (рис. 9.4). Так интрагастральный рН повышался в среднем до 3,5 ед. в те чение 9–23 мин (в среднем 15 мин), а в ряде случаев не отмечалось отклонений его от базального уровня. Полученные С.В. Бельмером с соавт. (2001) данные не подтвердили результаты исследований ряда авторов, показавших, что пос

ле приема антацидных препаратов интрагастральный уровень кислотности достигал рН = 4,5 и выше и сохранялся в течение 1–3 ч.

В настоящее время проводится большое число исследований, в которых по данным рН метрии изучаются особенности ощелачивающего эффекта тех или иных антацидов в целях индивидуализации и повышения эффективности лече ния. В частности, сравнительное исследование показало, что при более низком

Рис.9.3.Основныепараметрыоценкижелудочнойкислотности(краткосрочнаярН метрия)

Рис.9.4.Влияниебуферногоантацидногопрепаратанаинтрагастральнуюкислот ностьубольныхязвеннойболезньюдвенадцатиперстнойкишки(поС.В.Бельмеру с соавт., 2001)

исходном уровне рН время и площадь достижения ощелачивающего эффекта Маалокса выше, чем у Алмагеля, что говорит о постепенном действии Маалокса. Но более высокие показатели общей площади ощелачивания и индекса ощела

чивания свидетельствуют о несомненной эффективности Маалокса. На фоне приема Алмагеля ощелачивающий эффект препарата возникает раньше, но он менее продолжительный и, следовательно, менее эффективный. Подобного рода исследования, несомненно, будут продолжены и сослужат неоценимую пользу для выработки и уточнения уже предложенных алгоритмов рационального под бора антацидов. На рис. 9.5 представлен алгоритм индивидуального подбора

антацидных препаратов, рекомендуемый С. В. Бельмером с соавт. (2001). Для