6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Тромбоэластография_в_современной_клинической_практике_Атлас_ТЭГ

II. Общие представления о тромбоэластографии

Автор технологии тромбоэластографии немецкий исследователь Helmut Hartert

предложил ее в 1948 г. Значительно возросшая в последнее десятилетие популярность метода связана с его модификацией на основе современных компьютерных технологий. В

основе ТЭГ оценка системы гемостаза путем изучения вязко-эластических свойств тромба. Рабочий элемент ТЭГ – чашка с образцом крови, соединена с источником круговых возвратно-поступательных движений на небольшой угол (рис. 2-1). Крышка рабочего элемента фиксирована в датчике движений. Таким образом, источник и датчик движений разделены образцом крови. Пока кровь жидкая – источник и датчик механически изолированы друг от друга. Выпадение нитей фибрина связывает их и по мере роста сгустка и увеличения его плотности увеличивается и степень передачи движений с источника на датчик. Лизис тромба демонстрирует обратную картину. В

результате, после компьютерной обработки описание жизненного цикла тромба принимает вид характерной кривой, представленной на рисунке 2-2. Кривую характеризует порядка 20 показателей, основные из которых интервалы r (от старта теста до появления признаков тромбообразования – достижения амплитуды кривой 2 мм) и k

(время начального тромбообразования), угол α (между касательной к кривой, проведенной из ее начала и горизонтальной плоскостью), МА (максимальная амплитуда кривой) и

LY30 (процент убывания площади под кривой за 30 мин). Показатели r, k и α отражают динамику свертывания крови, МА характеризует свойства образовавшегося тромба, а

LY30 – скорость его лизиса1. Следует отметить достаточно высокую устойчивость показателей ТЭГ. В меньшей степени это относится к интервалу r, характеризующемуся коэффициентом вариации 13%. Для остальных показателей он определен от 3 до 6%.

Для исследования применяется нативная или стабилизированная цитратом кровь.

При равной достоверности результатов, последний вариант более удобен с практической точки зрения. Использование цитратной кровь допускает весьма существенную экспозицию пробы (в пределах 1 часа) до постановки теста. Это позволяет при необходимости транспортировать кровь, повторять исследование в случае ошибок или технических сбоев, ставить дополнительные пробы по мере получение первичных результатов. Требования к забору крови для ТЭГ не отличаются от таковых,

предусмотренных для других гемостазиологических исследований.

1 В настоящее время в мире существует две основные технологии ТЭГ: классическая тромбоэластография (TEG), выполняемая с помощью прибора TEG 5000, и тромбоэластометрия (ROTEM). Между ними существуют определенные технологические различия, но суть методик одна и основные показатели сопоставимы (табл.). В данном издании все приводимые примеры выполнены по классической технологии.

11

Основным ключом к трактовке тромбоэластограммы является приведенная ранее клеточная модель свертывания крови. Как показала серия исследований с использованием электронной микроскопии, фаза инициации четко совпадает с интервалом r, усиления – с

интервалом k, а фаза распространения характеризуется углом α. Иными словами данная группа показателей отражает функцию коагуляционного каскада с учетом в рамках k

вклада тромбоцитов. Собственные свойства тромба определяются фибрином (зависимым от количества и функциональных свойств предшественника – фибриногена) и

тромбоцитами, из которых он построен. Соответственно показатель МА характеризует состояние фибриногена и тромбоцитов. При этом вклад указанных слагаемых не равномерен, и в большей степени (около 80%) принадлежит последним.

Дружественный интерфейс программы демонстрирует результаты исследования в графическом и цифровом виде с приложением границ нормальных значений и выведением по требованию средней нормальной кривой для наглядного сравнения с полученными данными. Нормальная кривая (рис. 2-3) сходна по форме с предложенной средней нормой и укладывается в коридор референсных значений. Схождение ветвей кривой не велико (LY30 не превышает 8%) или, что имеет место значительно чаще,

вообще не наблюдается в пределах одного экрана.

Гиперкоагуляция (рис. 2-4) характеризуется укорочением r и k, увеличением угла α.

Высокая максимальная амплитуда свидетельствует о возможной гиперфункции тромбоцитов или гиперфибриногенемии. Дифференцировать составляющие позволяет тест на активный фибриноген, описываемый ниже (см. раздел «специальные методики ТЭГ) или оценка уровня фибриногена по методу Клауса. В данном случае, выявленная гиперфибриногенемия (6,8 г/л) укладывается в общую картину гиперкоагуляции в рамках системного воспаления.

Протромбогенная ситуация на рис. 2-5 имеет другое происхождение. В данном случае показатели системы свертывания не выходят за пределы нормы и имеет место только значительное увеличение МА, говорящее о повышенной функции тромбоцитов

(фибриноген 2,7 г/л). Причина последнего в тромбоцитозе (число тромбоцитов 600-700

х109/л), развившемся у пациентки с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой после эффективной спленэктомии.

Гипокоагуляция вследствие множественного дефицита факторов свертывания

(пример – острая кровопотеря) или при снижении их активности (на фоне антикоагулянтной терапии) на тромбоэластограмме проявляется за счет всех показателей

(рис. 2-6). Представленная картина неспецифична и может сопровождать многие патологические состояния.

12

Изолированное удлинение интервала r специфичный признак дефицита факторов протромбинового комплекса, изолированный дефицит фактора IX или фактора VIII (рис.

2-7). Следует отметить, что изменения характерные для гемофилии А или В как правило более грубые. Так при тяжелой форме заболевания (уровень дефицитного фактора свертывания менее 1%) интервал r может выйти за пределы одного экрана.

На представленной иллюстрации дефицит VIII фактора у пациента с тяжелой формой гемофилии А проявился главным образом удлинением интервала r (рис. 2-8).

Отсутствие нарушений функции тромбоцитов и нормальный уровень фибриногена демонстрирует отсутствие снижения МА.

Основным тромбоэластографическим проявлением нарушения тромбоцитарного звена гемостаза является снижение МА (рис. 2-9, 2-10). Кроме того функция тромбоцитов частично определяет формирование интервала k, сочетание удлинения которого со значимым снижением МА характеризует тяжесть нарушений (рис. 2-11). Следует отметить, что при многих патологических состояниях корреляция между числом тромбоцитов в периферической крови и их функцией весьма незначительна. Известна высокая активность тромбоцитов при иммунных тромбоцитопениях, позволяющая обеспечивать адекватный гемостаз небольшим числом тромбоцитов. В тоже время нормальное или умеренно сниженное число тромбоцитов побывавших в тромбах при ДВС-синдроме может сопровождаться тромбоцитопенической кровоточивостью.

Тяжелый геморрагический диатез – тромбастения Гланцмана характеризуется грубейшими функциональными расстройствами тромбоцитарного гемостаза, что редко сопровождается тромбоцитопенией. ТЭГ является способом оценки тромбоцитарного звена именно в функциональной отношении. При значимой тромбоцитопении конкуренцию ей могут составить только импедансная агрегометрия или специальные функциональные методики (например, PFA).

Не редко тромбоцитопения сопровождается гиперкоагуляцией, как правило,

компенсаторного характера. Как проявление этого на рисунке 2-12 наблюдается выраженное изолированное укорочение r. Более яркая картина в виде присоединения к аналогичным изменениям существенного увеличения величины угла α продемонстрирована на рисунке 2-13.

Ряд патологических состояний характеризуется избыточной активацией системы фибринолиза. Это описано при тяжелой травме, печеночной недостаточности, операциях на легких, печени, простате, сосудах. Единственным тестом, способным выявить и количественно оценить это состояние на сегодняшний день является ТЭГ. Такие методы,

как XIIa-зависимый фибринолиз, лизис аэглобулинового сгустка, оценка активности

13

плазминогена высоко эффективны, но только в ситуациях угнетения фибринолиза (что характерно, например, для септических состояний). Для выявления гиперфибринолиза эти тесты не пригодны.

На тромбоэластограмме фибринолиз проявляется в виде схождения ветвей кривой и показателем LY30 в виде цифровых значений. При повышении LY30 свыше 8% говорят об избыточном фибринолизе. Различают первичный фибринолиз, который может сочетаться с нормо- (рис. 2-14) и гипокоагуляцией (рис. 2-15) и вторичный фибринолиз в ответ на гиперкоагуляцию (рис. 2-16). Последний служит проявлением аутокомпенсации гиперкоагуляционных изменений, в клинике встречается существенно чаще, но менее выражен. В ряде случаев и первичный фибринолиз может сочетаться с признаками усиленного тромбообразования. На рисунке 2-17 представлена тромбоэластограмма,

выполненная на 5-е сутки после тяжелой сочетанной травмы. Увеличение МА в данном случае является проявлением гиперфибриногенемии (фибриноген по Клаусу 5,8 г/л) в

рамках воспалительной реакции.

Суть тромбоэластографии, принципиально отличающая ее от большинства других методов контроля гемостаза в глобальном характере оценки. Она одновременной оценивает состояние тромбоцитов, системы свертывания, антикоагулянтных механизмов и фибринолиза, причем оценивает их во взаимодействии. Ключевые слова в работе системы гемостаза – это «баланс» и «взаимодействие». Именно эти понятия являются точкой приложения ТЭГ и это как нельзя лучше отвечает современным представлениям о системе гемостаза, в которых термин «баланс» играет существенную роль.

ТЭГ имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционными коагулогическими тестами. К ним относится работа с цельной кровью (без центрифугирования и отделения эритроцитов), простота выполнения (и в мире, и в России ТЭГ, как правило, довольно нередко выполняется врачами-клиницистами, чаще анестезиологами-реаниматологами или трансфузиологами), обсужденная выше возможность выявления избыточного фибринолиза.

В ряде клинических ситуаций, относящихся, главным образом, к сфере интенсивной терапии важна оперативность действий. Залогом этого является быстрота получения информации. В то время как результаты стандартных тестов контроля гемостаза в минимальной комплектации (ПВ, АЧТВ, фибриноген, число тромбоцитов)

могут быть доступны через 30-40 минут, первичная информация при выполнении ускоренных вариантов ТЭГ может быть оценена через 5-10 мин. Для ускорения ТЭГ используется стимуляция каолином, либо комплексным реактивом, содержащим каолин и тканевой фактор (rapid-TEG) (рис. 2-18). Выполнение ТЭГ по ускоренной методике

14

предпочтительно в экстренных ситуация, в первую очередь при кровотечениях. Выбор методики в «спокойных условиях» зависит, главным образом, от потока исследований на конкретном приборе. В данном издании вся примере приведены с использований обычной

(не ускоренной) методики.

Важный фактор повреждения гемостаза – гипотермия. Граница ее клинической значимости проходит на уровне 35-35,5 °С. Следует отметить, что подобное снижение температуры тела не является экзотикой для рутинной клинической практики.

Выполнение стандартных коагулогических тестов при стандартной температуре 37 °С (такова технология их выполнения) может не отразить реального состояния гемостаза пациента. В технологию ТЭГ заложена возможность выполнения исследования при реальной температуре тела пациента.

Чтобы избежать терминологической путаницы требуется оговорить ряд понятий,

связанных с использованием данной методики.

Нативная кровь (нативная проба крови, native blood) – проба крови, взятая без использования консервантов.

Цитрат-стабилизированная кровь (цитрат-стабилизированная проба крови, citrated blood) – проба крови, стабилизированная цитратом натрия (0,106 моль/л) в соотношении

1:9.

Нативная тромбоэластограмма (нативный тест, нативная кривая, native-TEG) –

тромбоэластограмма, выполненная без использования стимуляторов.

Модифицированная тромбоэластограмма - тромбоэластограмма, предварительно или в процессе выполнения обработанная реагентом (каолином, тканевым фактором,

гепариназой и др.)

Тромбоэластограмма с каолином (kaolin-TEG) – тромбоэластограмма,

выполненная с предварительной обработкой пробы каолином.

Тромбоэластограмма с тканевым фактором (rapid-TEG) – тромбоэластограмма,

выполненная с предварительной обработкой крови реагентом rapid-TEG (комплекс каолина и тканевого фактора).

Для выполнения ТЭГ возможно использование как нативных образцов крови, так и крови, стабилизированной цитратом натрия. Первый вариант требует максимального приближения анализатора к пациенту, так как время от забора крови до поставки теста не может превышать 3-6 мин. Использование стабилизированной крови позволяет существенно расширить этот промежуток. Это дает возможность повторить тест в случае

15

технического сбоя, уточнить характер нарушений гемостаза, при выявлении их наличия, с

помощью специальных методик ТЭГ (тест с гепариназой, тест на активный фибриноген)

или дополнения ТЭГ другими методами исследования системы гемостаза (активность факторов свертывания, физиологических антикоагулянтов и т.д.) без повторного взятия крови.

16

Рис. 2-1. Схема технологии тромбоэластографии.

Рис. 2-2. Схема тромбоэластограммы.

17

Рис. 2-3. Нормальная тромбоэластографическая кривая. Все числовые значения укладываются в коридор нормальных, сама кривая близка с средней графической норме.

Рис. 2-4. Тромбоэластографическая кривая демонстрирует тромбогенное состояние у пациента. Укорочены интервалы r и k, увеличен угол, МА превышает нормальные значения. Показательна визуальная оценка в сравнении со средней графической нормой.

18

Рис. 2-5. Тромбоэластографическая кривая характеризует избыточную тромбогенность у пациента, но за счет только собственных свойств тромба (функция тромбоцитов и фибриногена), что проявляется в виде изолированного увеличения МА.

Рис. 2-6. Тромбоэластографическая кривая демонстрирует выраженное снижение гемостатического потенциала крови за счет и замедления динамики образования тромба и нарушения его структуры.

19

Рис. 2-7. Тромбоэластографическая кривая демонстрирует снижение гемостатического потенциала крови за счет изолированного удлинения интервала r.

Рис. 2-8. Результат ТЭГ демонстрирует выраженную гипокоагуляцию за счет преимущественного многократного удлинения интервала r.

20