6 курс / Клинические и лабораторные анализы / ИФА_диагностика_сифилиса_Ткачёв_В_К_,_Вяткина_Т_Г_

Схема­ обсле­ до­ ва­ ния­ на сифи­ лис­ мето­ дом­ ИФА

образ­ ­це поз­­во­ля­ет в дальней­ ­шем наблю­ ­дать больно­ ­го в дина­ ­ми­ке и конт­ ­ро­ли­ро­вать эффе­ ­к­тив­ность прове­ ­ден­но­го лече­ ­ния.

Паци­ ­ен­ты, в сыво­ ­рот­ке кото­ ­рых при поло­ ­жи­тель­ном резуль­ ­ тате­ исследования на суммар­ ные­ анти­ ­те­ла ни IgG, ни IgM не обна­ ­ руже­ ­ны, подле­ ­жат обяза­ ­тель­но­му наблю­ ­де­нию в дина­ ­ми­ке. Через­ 5—7 дней у них следу­ ­ет взять новую­ порцию­ крови­ и пов­ ­то­рить иссле­ ­до­ва­ние на сифи­ ­лис по пол­ ­ной схеме­ . В случае­ воспро­ ­из­ве­ дения­ поло­ ­жи­тель­но­го резуль­ ­та­та в иссле­ ­до­ва­нии на суммар­ ­ные анти­ ­те­ла при одно­ ­вре­мен­ном подтвер­ ­жде­нии его в каком­ -либо­ из двух тес­­тов (IgG или IgM) мож­ ­но гово­ ­рить о нали­ ­чии специ­ ­фи­че­с­ ких ан­тител­ к блед­ной тре­поне­ ­ме и ран­ней ста­дии си­фили­ ­тиче­ ­с­ко­ го процес­ ­са. Если­ же по­ложи­ ­тель­ный резуль­ ­тат в тест-сис­­те­ме для выяв­ ­ле­ния суммар­ ­ных анти­ ­тел не удалось­ подтвер­ ­дить ни в одной­ из сис­­тем, выяв­ ­ля­ю­щих отдель­ ­ные классы­ имму­ ­ног­ло­бу­ли­нов (IgG или IgM), то такой­ резуль­ ­тат либо­ явля­ ет­ ­ся лож­ ­но­по­ло­житель­ ­ным, либо­ сви­детель­ ­ст­ву­ет о си­фили­ ­се в анам­незе­ . Обра­ ­зец, полу­ ­чен­ ный от тако­ ­го паци­ ­ен­та, необ­ ­хо­ди­мо допо­ ­л­ни­тель­но иссле­ ­до­вать в других­ специ­ ­фи­че­с­ких реак­ ­ци­ях (РИФабс, РПГА, РИТ). Только­

21

комп­ лекс­ ная­ оценка­ всех полу­ чен­ ных­ резуль­ та­ тов­ в сово­ куп­ но­ сти­ с клини­ че­ с­кой­ кар­тиной­ поз­во­ лит­ сделать­ правиль­ ные­ выво­ ды­ .

ИФА-диагностика сифилиса

22

Особен­ но­ сти­ серо­ ло­ ги­ Ч­ ес­ кой­ диаг­ но­ сти­ ки­ врож­ ден­ ­ного­ сифи­ ли­ са­

Диаг­ ­но­сти­ка врож­ ­ден­но­го сифи­ ­ли­са у де­тей длитель­ ­ное вре­ мя предста­ ­в­ля­ла дос­­та­то­ч­но слож­ ­ную зада­ ­чу. Класси­ ­че­с­кие мето­ ­ ды серо­ ­ди­аг­но­сти­ки сифи­ ­ли­са, как прави­ ­ло, поз­­во­ля­ют выяв­ ­лять либо­ суммар­ ­ные анти­ ­те­ла к Treponema pallidum, ли­бо только­ им­ ммуног­ ­ло­бу­ли­ны G.

Посколь­ ­ку IgG мо­гут свобод­ ­но прони­ ­кать через­ плацен­ ­ту, то поло­ ­жи­тель­ный ре­зультат­ в класси­ ­че­с­ких серо­ ­ло­ги­че­с­ких реак­ ­ циях­ не может­ служить­ осно­ ­ва­ни­ем для поста­ ­нов­ки диаг­ ­но­за вро­ жден­ ­но­го сифи­ ­ли­са. Без­­у­с­лов­но, что в таком­ слу­чае необ­ ­хо­ди­мо исполь­ ­зо­вать тес­­ты, поз­­во­ля­ю­щие выяв­ ­лять имму­ ­ног­ло­бу­ли­ны М. Как уже го­вори­ ­лось, в силу­ своих­ бо­лее круп­ных по сравнению­

с IgG разме­ ­ров имму­ ­ног­ло­бу­ли­ны М не прони­ ­ка­ют через­ плацен­ ­ ту, следо­ ­ва­тель­но, не мо­гут пере­ ­да­вать­ся от мате­ ­ри к ребен­ ­ку. На­ личие­ IgM сви­детель­ ­ст­ву­ет о присут­ ­ст­вии в орга­ ­низ­ме ак­тивно­ ­го возбу­ ­ди­те­ляидолж­ ­нослужить­ осно­ ­ва­ни­емдляпоста­ ­нов­кидиаг­ ­но­ за врож­ ­ден­но­го сифи­ ­ли­са.

Одна­ ­ко от того­ , на ка­ком сроке­ бере­ ­мен­но­сти произош­ ­ло за­ раже­ ­ние плода­ , будет­ зави­ ­сеть, ка­кие серо­ ­ло­ги­че­с­кие мар­керы­ си­ фили­ ­ти­че­с­кой инфек­ ­ции мож­ ­но опре­ ­де­лить в крови­ ново­ ­ро­ж­ден­ ного­ .

• Инфи­ ­ци­ро­ва­ние плода­ произош­ ­ло во вто­рой поло­ ­ви­не бере­ ­мен­ ности­ , мать не состо­ ­я­ла на дис­­пан­сер­ном учете­ по бере­ ­менно­сти, неполу­ ­ча­лалече­ ­ниянинасебя­ ,нинаребен­ ­ка.Ново­ ­ро­ж­ден­ный, как прави­ ­ло, имеет­ клини­ ­че­с­кие симпто­ ­мы сифи­ ­ли­ти­че­с­кой ин­фек­ции. Ре­зуль­та­ты серо­ ­ло­ги­чес­­ко­го ис­сле­дова­ ­ния бу­дут сле­ дую­ ­щими­ :сум­марные­ ан­тите­ ­ла–поло­ ­жи­тель­ные,IgG–по­ложи­ ­ тельные­ , IgM – поло­ ­жи­тель­ные. В случае­ если­ мать состо­ ­я­ла на учете­ и полу­ ­чи­ла адек­ ­ват­ное проти­ ­во­си­фи­ли­ти­че­с­кое лече­ ­ние, но при этом у ребен­ ­ка все же имеют­ ­ся клини­ ­че­с­кие симпто­ ­мы врож­ ­ден­но­госифи­ ­ли­са,суще­ ­ст­ву­етверо­ ­ят­ностьполу­ ­че­нияотри­ ­ цатель­ ­но­горезуль­ ­та­таприобсле­ ­до­ва­ниитако­ ­гоново­ ­ро­ж­ден­но­го на нали­ ­чие IgM.

• Зара­ ­же­ние плода­ произош­ ­ло на ранних­ сроках­ бере­ ­мен­но­сти. Неза­ ­ви­си­мо от того­ , полу­ ­чи­ла ли мать полный­ курс на себя­ и на ребен­ ­ка либо­ не полу­ ­ча­ла лече­ ­ния вовсе­ , дос­­та­то­ч­но вели­ ­ка веро­ ­ят­ность отри­ ­ца­тельно­ ­го резуль­ та­ ­та при тес­­ти­ро­ва­нии но­ воро­ ­ж­ден­но­го на на­личие­ специ­ ­фи­че­с­ких IgM. В таком­ слу­чае

23

жела­ ­тель­нопро­вес­­типарал­ ­лельное­ ис­сле­до­вание­ образ­ ­цовсыво­ ­ ротки­ ма­тери­ и ре­бенка­ на на­личие­ IgG c опре­ ­де­ле­ни­ем тит­ ­ров анти­ ­тел. Если­ концен­ ­т­ра­ция имму­ ­ног­ло­бу­ли­нов G у ребенка­ равна­ или меньше­ , чем у ма­тери­ , то анти­ ­те­ла, кото­ ­рые опре­ ­де­ ляют­ ­сяуребен­ ка­ ,явля­ ­ют­сяпассив­ но­ пере­ ­несен­ ны­ ­мичерез­ пла­ центу­ мате­ ­рин­ски­ми анти­ ­те­ла­ми. Более­ высо­ ­кие, по сравне­ ­нию с мате­ ­рью, тит­ ­ры IgG сви­детель­ ­ст­ву­ют о том, что у ре­бенка­ идет синтез­ собст­ ­вен­ных имму­ ­ног­ло­бу­ли­нов G, и, значит­ , ребе­ ­нок инфи­ ­ци­ро­ван. Сог­­ла­с­но реко­ ­мен­да­ци­ям амери­ ­кан­ско­го цент­ ­ра по кон­тро­ ­лю за за­бо­ле­ва­ния­ ­ми (CDC) в этом слу­чае титр IgG уребен­ ­кадолжен­ неменее­ чемв4разапревы­ ­шатьанало­ ­ги­ч­ный пока­ ­за­тель у мате­ ­ри.

• Инфи­ ­ци­ро­ва­ние произош­ ­ло в ро­дах. В этом случае­ на момент­ рож­ ­де­ния имму­ ­ног­ло­бу­ли­нов М в крови­ ребен­ ­ка не об­нару­ ­жи­ вает­ ­ся, а поло­ ­жи­тель­ные резуль­ ­та­ты при обсле­ ­до­ва­нии на на­ личие­ суммар­ ­ных анти­ ­тел и имму­ ­ног­ло­бу­ли­нов G обусло­ ­в­ле­ны транс­­пла­цен­тар­но пере­ ­не­сен­ны­ми мате­ ­рин­ски­ми IgG. У тако­ ­ го ре­бенка­ требу­ ­ет­ся конт­ ­ро­ли­ро­вать серо­ ­ло­ги­че­с­кие марке­ ­ры в дина­ ­ми­ке.

Таким­ об­разом­ , присут­ ­ст­вие в кро­ви ре­бенка­ анти­ ­тре­по­нем­ ных имму­ ­ног­ло­бу­ли­нов М свиде­ ­тель­ст­ву­ет о нали­ ­чии у него­ врож­ ­ денно­ ­го сифи­ ­ли­са и тре­бует­ прове­ ­де­ния специ­ ­фи­че­с­ко­го ле­чения­ по ре­комен­ ­до­ван­ным схемам­ . Отсут­ ­ст­вие IgM не явля­ ­ет­ся осно­ ­ва­ нием­ для иск­ ­лю­че­ния диаг­ ­но­за «врож­ ­ден­ный сифи­ ­лис», а тре­бует­ допо­ ­л­ни­тель­но­го обсле­ ­до­ва­ния мате­ ­ри и ре­бенка­ , наблю­ ­де­ния зани­мивдина­ ­ми­кеи,сучетом­ сово­ ­куп­но­стире­зульта­ ­товсеро­ ­ло­ги­ чес­­ких иссле­ ­до­ва­ний и кли­ниче­ ­с­кой кар­тины­ , выбо­ ­ра соот­ ­вет­ст­ву­ ющей­ так­ ­ти­ки веде­ ­ния паци­ ­ен­тов.

С це­лью опре­ ­де­ле­ния цен­ности­ выяв­ ­ле­ния IgM для ди­агно­ ­сти­ ки вро­жден­ ­но­го сифи­ ­ли­са нами­ были­ прове­ ­де­ны иссле­ ­до­ва­ния по выяв­ ­ле­нию трепо­ ­не­мо­с­пе­ци­фи­че­с­ких анти­ ­тел у паци­ ­ен­тов детско­ ­го отде­ ­ле­ния МКВД № 1 г. Ново­ ­си­бир­ска. Было­ обсле­ ­до­ва­но 42 ре­бен­ ка в воз­расте­ от 7 дней до 3 лет с диаг­ ­но­за­ми: 6 – си­филис­ вро­жден­ ­ ный ранний­ актив­ ­ный (СВРА), 16 – сифи­ ­лис врож­ ­ден­ный ранний­ скрытый­ (СВРС), 20 – конт­­роль­ная группа­ (здоро­ ­вые дети­ и дети­ от инфи­ ­ци­ро­ван­ных мате­ ­рей, полу­ ­чав­шие превен­ ­тив­ное лече­ ­ние). Комп­ ­лекс­ноеобсле­ ­до­ва­ниемето­ ­домИФАпрово­ ­ди­лосьнакоммер­ ­че­с­ ких тест-сис­­те­мах произ­ ­вод­ст­ва ЗАО «Век­ ­тор-Бест». Парал­ ­лельно­ де­ ти обсле­ ­до­ва­лись в класси­ ­че­с­ки­х серо­ ­ло­ги­че­с­ки­х тес­­та­х на сифи­ ­лис.

24

Таблица 1

Выявление трепонемоспецифических антител в различных группах обследованных детей

*здесьидалеевчислителеуказаноколичествообразцов,длякоторыхполучен положительный результат, в знаменателе - число образцов, давших отрицательный результат.

У детей­ конт­ ­роль­ной группы­ ни в одном­ случае­ не было­ выяв­ ­ лено­ тре­поне­ ­мо­с­пе­ци­фи­че­с­ких анти­ ­тел. У 5 детей­ (83,3%) с СВРА, мате­ ­ри кото­ ­рых не состо­ ­я­ли на учете­ и не полу­ ­ча­ли специ­ ­фи­че­с­ко­ го лече­ ­ния, были­ выяв­ ­ле­ны трепонемоспецифические IgG и IgM. Один ребе­ ­нок (16,7%) этой группы­ , мать кото­ ­ро­го до ро­дов полу­ ­ чила­ полный­ курс проти­ ­во­си­фи­ли­ти­че­с­ко­го лече­ ­ния на себя­ и на ребен­ ­ка, дал по­ложи­ ­тель­ный резуль­ ­тат по IgG и от­рица­ ­тель­ный – по IgM. 12 детей­ (75%) с СВРС имели­ анти­ ­те­ла обоих­ классов­ , у 4 детей­ (25%), были обнаружены IgG, но не обна­ ­ру­же­ны IgM.

Что ка­сает­ ­ся кон­цент­ ­ра­ции имму­ ­ног­ло­бу­ли­нов М в по­ложи­ ­ тельных­ образ­ ­цах, полу­ ­ча­е­мых от обсле­ ­ду­е­мых детей­ , то она чаще­ всего­ не­высо­ ­кая. Веро­ ­ят­но, это опре­ ­де­ля­ет­ся, со­стоя­ ­ни­ем им­мун­ ной сис­­те­мы в целом­ , с одной стороны, и стади­ ­ей инфек­ ­ци­он­но­го процес­ ­са, с другой­ . Без­­у­с­лов­но, это не единст­ ­вен­ные фак­ ­то­ры, вли­ яю­ ­щие на ин­тенсив­ ­ность иммун­ ­но­го отве­ ­та. Отдель­ ­ные иссле­ ­до­ вате­ ­ли выра­ ­жа­ют сом­ ­не­ние в зре­лости­ иммун­ ­ной сис­­те­мы детей­ перво­ ­го года­ жизни­ и, как следст­ ­вие, в возмо­ ­ж­но­сти пол­ ­но­цен­но­го иммун­ ­но­го отве­ ­та на сифи­ ­ли­ти­че­с­кую инфек­ ­цию. Одна­ ­ко суще­ ­ст­ вуют­ приме­ ­ры, демон­ ­ст­ри­ру­ю­щие возмо­ ­ж­ность мощно­ ­го им­мунно­ ­ го ответа­ у таких­ детей­ .

25

Приве­ дём­ один из них: больная­ Г.А. роди­ лась­ 27.09.2003 г. Мать в родах­ имела­ поло­ жи­ тель­ ные­ ре­зульта­ ты­ серо­ ло­ ги­ че­ с­ких­ тес­тов­ на сифи­ лис­ . Вместе­ с ребен­ ком­ исчез­ ла­ из поля­ зрения врачей­ . Специ­ фи­ че­ с­ко­ го­ лече­ ния­ дево­ ч­ ка­ не полу­ ча­ ла­ . Мать об­ра­ тилась­ к врачам­ в но­яб­ ре­ 2003 г. У ре­бенка­ яркие­ клини­ че­ с­кие­ симпто­ мы­ врож­ ден­ но­ го­ сифи­ ли­ са­ . Резуль­ та­ ты­ серо­ ло­ ги­ че­ с­ко­ го­ обсле­ до­ ва­ ния­ в ИФА: суммар­ ные­ анти­ те­ ла­ – поло­ жи­ тель­ ный­ , IgG – поло­ жи­ тель­ ный­ , титр – 1/5120, IgM – поло­ жи­ тель­ ный­ , титр – 1/10240. Ребе­ нок­ полу­ чил­ полный­ курс лече­ ния­ по схеме­ ранне­ го­ врож­ ден­ но­ го­ сифи­ ли­ са­ . Резуль­ та­ ты­ клини­ ко­ -серо­ ло­ ги­ че­ ­ ско­ го­ конт­ ро­ ля­ : 18.02.04 (спус­тя­ 3 мес. по­сле­ лече­ ния­ ) – суммар­ ­ ные анти­ те­ ла­ – по­ложи­ тель­ ный­ , IgG – поло­ жи­ тель­ ный­ , титр – 1/640, IgM – отри­ ца­ тель­ ный­ ; 28.04.04 (спус­тя­ 5 мес) – сум­мар­ ные анти­ те­ ла­ – по­ложи­ тель­ ный­ , IgG – поло­ жи­ тель­ ный­ , титр – 1/80, IgM – от­рица­ тель­ ный­ . В насто­ я­ щее­ время­ больная­ состо­ ­

ит на дис­­пан­сер­ном учете­ .

Для обоб­щений­ и выво­ ­дов, каса­ ­ю­щих­ся особен­ ­но­стей проте­ ­ кания­ сифи­ ­ли­ти­че­с­кой инфек­ ­ции у детей­ , требу­ ­ют­ся даль­нейшие­ иссле­ ­до­ва­ния с целью­ полу­ ­че­ния дос­­то­вер­ных стати­ ­сти­че­с­ких дан­ ных. Наде­ ­ем­ся, что такие­ иссле­ ­до­ва­ния будут­ продол­ ­же­ны и в дру­ гих реги­ ­о­нах России­ .

Авто­ ры­ выра­ жа­ ют­ благо­ дар­ ­ность Вылег­ жа­ ни­ ной­ Ольге­ Анатоль­ ев­ не­ ,за­веду­ ю­ щей­ дет­скимотде­ ле­ ни­ ем­ КВД№1г.Ново­ ­ сибир­ ска­ , за сот­ руд­ ни­ че­ ст­ во­ и лю­безно­ предо­ с­та­ в­ лен­ ные­ данные­ , кото­ рые­ были­ исполь­ зо­ ва­ ны­ при напи­ са­ нии­ этого­ разде­ ла­ .

26

СРАВНЕНИЕ ИФА С ДРУГИМИ МЕТОДАМИ СЕРОДИАГНОСТИКИ СИФИЛИСА

В данном разделе представлены результаты исследований, целью которых было сравнение иммуноферментного анализа на примере тест-системы «РекомбиБест антипаллидум» с другими методами серодиагностики сифилиса.

Исследованиябылипроведенынабазесерологическойлабора­ тории КВД № 1 города Новосибирска. В работе использовались образцы­ сыворотки крови, принадлежавшие лицам в возрасте от 10 дней до 70 лет с подозрением на сифилис (по клиническим дан­ нымилиположительномурезультату серологическихреакций)или имевшим контакты с больными сифилисом.

На первом этапе работы 584 образца сыворотки крови парал­ лельно исследовали с использованием следующих тестов:

• микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном (МР);

• реакция связывания комплемента с трепонемным и кардиоли­ пиновым­ антигенами (РСК);

• реакция иммунофлюоресценции (РИФ) в модификации «РИФ с абсорбцией»;

• иммуноферментный анализ (ИФА) с применением тест-системы «РекомбиБест антипаллидум».

Учитывая тот факт, что РИФ считается наиболее чувстви­ тельным и специфичным из применяемых в отечественной медицине методов серо­ диагностики­ сифилиса, результаты анализа, полученные другими методами, оценивались по совпадению с результатами РИФ. Эти данные приведены в таблице 2.

Как видно из таблицы, из всех использованных серологичес­ ­ ких тестов наиболее приближенным к РИФ по диагностическим качествам является ИФА (совпадение результатов анализа – 95%), в то время как МР и РСК существенно ему уступают (81% и 85% совпадения, соответ­ ственно­ ).

На основании тех случаев, когда достоверно был диагнос­ти­ рован сифилис в той или иной форме (по клиническим данным с сероло­ ги­ ческим­ подтверждениемвРИФ),былопроведеносравнение­ чувствительности­ использованных серологических тестов при различных формах­ сифилиса (см. табл. 3).

ИФА-тест-система «РекомбиБест антипаллидум» продемонст­ ­­

риро­ ва­ ла­ 100%-ную чувствительность при вторичной и латентной­

27

Таблица 2

Сравнение ИФА с классическими методами серодиагностики сифилиса

(совпадение результатов с результатами РИФ)

Таблица 3

Чувствительность ИФА и классических серологических тестов при различных формах сифилиса

(в процентах от числа обследованных образцов)

формахзаболевания.Еёчувствительностьприпервичномсифилисе составила 99%. Чувствительность МР и РСК существенно­ ниже, особенно при первичном сифилисе (83% и 91%, соответственно).

На следующем этапе работы кроме перечисленных выше методов был использован тест специфической гемагглютинации

(TPHA, Trepo­ne­ma­ pallidum hemagglutination assay) (тест-система

28

Таблица 4

Совпадение результатов, полученных разными методами серодиагностики сифилиса, с результатами РИФ

«SYPHILIA TPHA» фирмы «SANOFI DIAGNOSTICS PASTEUR»,

Франция). Подобные тесты широко используются за рубежом для скрининга донорской крови и как подтверждающий тест.

124 образца сыворотки крови параллельно тестировали в МР, РСК,ИФА,РИФиТРНА.Результатыанализа,полученныевразных тестах, сопоставляли с результатами РИФ (табл. 4), ТРНА (табл. 5) и комплекса РИФ-ТРНА (табл. 6).

Наибольшую сходимость результатов с результатами РИФ, ТРНА и комплекса РИФ-ТРНА продемонстрировала иммунофер­ ментная­ тест-система «РекомбиБест антипаллидум». Обращает на себя внимание тот факт, что два теста, РИФ и ТРНА, каждый из которыхиспользуетсякакподтверждающийтест,имеютсходи­ мость­ результатов лишь 89%. Это лишний раз подтверждает, что не существует идеального теста на сифилис, и при постановке диагноза необходиморуководствоватьсясовокупностьюклиничес­ ких­ данных и результатов комплексного серологического обсле­ дования­ .

Представленные данные свидетельствуют­ о целесообразности включения ИФА как теста, обладающего высокими диагностичес­ ­ кими качествами, в комплекс серологических реакций на си­филис­ . Кроме того, они наглядно демонстрируют существенные преиму­

29

Таблица 5

Совпадение результатов, полученных разными методами серодиагностики сифилиса, с результатами ТРНА

Таблица 6

Совпадение результатов, полученных разными методами серодиагностики сифилиса, с результатами комплекса РИФ-ТРНА

30