6 курс / Клинические и лабораторные анализы / гайтон, кровь

I V Ь Т С А Ч

Часть VI Клетки крови, иммунитет и свертывание крови

ленных воздействиях резус-фактора резус-отри- цательный человек в результате становится сенсибилизированным к резус-фактору.

Особенности трансфузионных реакций, связанных с резус фактором. Если резус-отрицательный человек никогда прежде не подвергался воздействию ре- зус-положительной крови, переливание ему такой крови, вероятно, не вызовет немедленной реакции. Однако в течение следующих 2–4 нед анти-Rh антитела могут сформироваться в достаточном количестве, чтобы вызвать агглютинацию тех перелитых клеток, которые еще циркулируют в крови. Эти клетки затем гемолизируются системой тканевых макрофагов. Таким образом, происходит задержанная трансфузионная реакция, хотя обычно слабая. При последующем переливании резус-положительной крови тому же человеку, который к этому времени уже иммунизирован к резус-фактору, трансфузионная реакция значительно усиливается и может быть немедленной и такой же тяжелой, как трансфузионная реакция, вызываемая несовместимостью крови группы A или B.

Эритробластоз плода

Эритробластоз плода (или гемолитическая болезнь новорожденного) — это болезнь плода и новорожденного ребенка, связанная с агглютинацией и фагоцитозом эритроцитов плода. В большинстве случаев мать — резус-отрицательная, а отец — резус-положительный. Ребенок имеет врожденный резус-положительный антиген от отца, и у матери формируются анти-Rh агглютинины под воздействием антигенов Rh плода. Агглютинины матери диффундируют через плаценту в кровь плода и вызывают агглютинацию его эритроцитов.

Распространенность заболевания. При первой беременности резус-отрицательной матери резус-по- ложительным плодом организм матери обычно не вырабатывает такого количества анти-Rh агглютининов, которое могло бы нанести вред плоду. Однако при второй беременности резус-по- ложительным плодом примерно в 3% случаев выявляют признаки эритробластоза плода. При третьей беременности эритробластоз плода наблюдается уже в 10% случаев, а в последующих беременностях частота заболевания продолжает расти.

Влияние антител матери на плод. После того как у матери сформировались анти-Rh антитела, они медленно диффундируют через плацентарную мембрану в кровь плода. Там они вызывают агглютинацию эритроцитов плода, в результате которой происходит их гемолиз с выходом гемоглобина в кровь. Макрофаги плода затем превращают гемоглобин в билирубин, в результате

538

цвет кожи ребенка становится желтым. Антитела могут также атаковать и поражать другие клетки тела.

Клиническая картина эритробластоза плода. При эритробластозе плода желтушный новорожденный ребенок, как правило, анемичен, а материнские анти-Rh агглютинины обычно циркулируют в его крови в течение 1–2 мес, разрушая все большее количество эритроцитов.

Кроветворные ткани ребенка пытаются возместить гемолизированные эритроциты. Печень и селезенка сильно увеличиваются и формируют эритроциты так же, как они делают это в норме в середине внутриутробной жизни. В связи с быстрой продукцией эритроцитов из костного мозга ребенка в систему кровообращения выходит много ранних форм эритроцитов, включая ядерные бластные формы (именно из-за наличия таких клеток данное заболевание назвали эритробластозом плода).

Обычно тяжелая анемия при эритробластозе плода служит причиной его гибели. У выживших детей выявляют, как правило, умственную недостаточность или поражение моторных зон мозга в связи с осаждением билирубина в нервных клетках, в результате многие из них разрушаются, т.е. развивается билирубиновая энцефалопатия (или ядерная желтуха).

Лечение новорожденных с эритробластозом плода. Одним из способов лечения эритробластоза плода является замещение крови новорожденного ре- зус-отрицательной кровью. В течение 1,5 час и более новорожденному вливают 400 мл резусотрицательной крови, в то время как его собственную резус-положительную кровь удаляют. Эту процедуру могут повторять несколько раз в течение первых недель жизни главным образом для поддержания низкого уровня билирубина, что позволяет предупредить билирубиновую энцефалопатию. К тому времени, когда введенные резус-отрицательные эритроциты замещаются собственными резус-положительными клетками ребенка (на что нужно 6 нед или более), анти-Rh агглютинины, попавшие в кровь ребенка от матери, разрушаются.

Предупреждение развития эритробластоза плода. Главным виновником иммунизации резус-отрица- тельной женщины, беременной резус-положи- тельным плодом, является антиген D системы Rh. В 1970-х гг. резкое снижение распространенности эритробластоза плода было достигнуто в связи с появлением Rh-иммуноглобулина (анти-D антитела), который вводят беременной женщине, начиная с 28–30 нед беременности. Анти-D антитела также вводят резус-отрицательным женщинам, родившим резус-положительных детей, для предупреждения сенситизации женщин к

I V Ь Т С А Ч

Часть VI Клетки крови, иммунитет и свертывание крови

му — изотрансплантатом; от одного человека к другому или от одного животного другому животному того же вида — аллотрансплантатом; от животных к человеку или от животного одного вида животному другого вида — ксенотрансплантатом.

Трансплантация тканей. В случаях аутотрансплантата и изотрансплантата клетки трансплантата содержат фактически те же типы антигенов, что и ткани реципиента, и обычно живут нормально и неограниченно долго, если обеспечивается их адекватное кровоснабжение. В случае ксенотрансплантатов почти всегда возникают иммунные реакции, вызывающие гибель клеток трансплантата в течение от 1 сут до 5 нед после операции, если не используется специфическая терапия для предупреждения иммунных реакций. Кожа, почки, сердце, печень, железистые ткани, костный мозг и легкие представляют примеры клеточных тканей или органов, которые пересаживают как аллотрансплантаты (экспериментально или с целью лечения) от одного человека к другому. При соответствующей «совместимости» тканей между людьми многие почечные аллотрансплантаты успешно выживали по крайней мере 5–15 лет, аллотрансплантаты печени и сердца — в течение 1–15 лет.

ПОПЫТКИ ПРЕОДОЛЕНИЯ ИММУННЫХ РЕАКЦИЙ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

В связи с важностью трансплантации органов и тканей предпринимаются огромные усилия по предупреждению реакций антиген–антитело, развивающихся после вмешательства. Для этого используют с определенной степенью клинического или экспериментального успеха следующие специфические методы.

Типирование тканей

Наиболее важными антигенами, участвующими в отторжении трансплантата, являются антигены комплекса «человеческие лейкоцитарные антигены» (HLA). Шесть из этих антигенов присутствуют в мембранах тканевых клеток у каждого человека, но представляют собой выборку примерно из 150 разных антигенов HLA. Следовательно, существует более триллиона возможных комбинаций. В результате нет двух людей, имеющих одни и те же шесть антигенов HLA (исключение — однояйцевые близнецы). Развитие выраженного иммунитета против любого из этих антигенов может привести к отторжению трансплантата.

Антигены HLA экспрессируются на лейкоцитах и на клетках тканей. Для типирования тканей по этим антигенам (гистотипирование) из крови человека выделяют лимфоциты, которые

540

затем смешивают с соответствующими иммунными сыворотками (антисыворотками) и компонентами системы комплемента. После инкубации лимфоциты тестируют на повреждение их мембран по скорости захвата клетками специального красителя.

Некоторые из антигенов HLA имеют слабые антигенные свойства, в связи с чем для приживления аллотрансплантата не всегда необходимо точное соответствие антигенов донора и реципиента. При достижении максимально возможной совместимости между донором и реципиентом метод пересадки становится гораздо менее опасным. Наилучшие результаты по совместимости тканей были между сибсами (родными братьями и сестрами) и между родителями и их детьми. У идентичных близнецов совместимость точная, поэтому трансплантаты от идентичных близнецов почти никогда не отторгаются из-за иммунных реакций.

Подавление иммунной системы

При полном подавлении иммунной системы отторжения трансплантата не происходило бы. У людей с существенным угнетением иммунной системы трансплантация была бы успешной без специальной терапии для предупреждения отторжения. При отсутствии такой терапии аллотрансплантаты отторгаются в течение нескольких дней или недель, даже в случае максимальной тканевой совместимости.

Поскольку в уничтожении клеток трансплантата участвуют в основном T-клетки, их подавление гораздо важнее, чем подавление антител плазмы крови.

Для этой цели используют следующие препараты.

1.Глюкокортикоиды, выделенные из коры надпочечников, или лекарственные средства с активностью, подобной глюкокортикоидам. Данные средства тормозят гены, кодирующие некоторые цитокины, особенно интерлейкин 2. Этот цитокин вызывает пролиферацию Т-кле- ток и формирование антител.

2.Различные препараты, оказывающие токсическое влияние на лимфоидную систему и, следовательно, блокирующие формирование антител и Т-клеток (например, азатиоприн).

3.Циклоспорин и такролимус, которые специфически тормозят образование хелперных Т-клеток и, следовательно, особенно эффективны для блокады Т-клеточной реакции отторжения. Доказано, что эти препараты — наиболее оптимальные средства, т.к. не подавляют другие реакции иммунной системы.

4.Иммуносупрессивная терапия антителами, включая специфические антилимфоцитарные антитела или антитела к рецепторам интерлейкина 2.

I V Ь Т С А Ч

Часть VI Клетки крови, иммунитет и свертывание крови

местные тканевые реакции); (5) белок, называемый фибринстабилизирующим фактором, важную роль которого мы обсудим далее в связи со свертыванием крови; (6) фактор роста, стимулирующий рост и размножение сосудистых эндотелиальных клеток, гладкомышечных клеток сосудов и фибробластов, что способствует окончательному заживлению поврежденных сосудистых стенок.

Снаружи клеточная мембрана тромбоцитов покрыта оболочкой из гликопротеинов, которые препятствуют прилипанию тромбоцитов к нормальному эндотелию, но способствуют их адгезии к поврежденным областям сосудистой стенки, особенно к поврежденным эндотелиальным клеткам и обнаженному коллагену, расположенному в глубине сосудистой стенки. Кроме того, мембрана тромбоцитов содержит большое количество фосфолипидов, активирующих многие стадии процесса свертывания крови (см. далее).

Таким образом, тромбоцит — активная структура. Период его полужизни в крови составляет 8–12 сут, поэтому через несколько недель функциональные процессы в тромбоците прекращаются. Затем он удаляется из циркуляции в основном с помощью тканевой макрофагальной системы. Более 50% тромбоцитов удаляются макрофагами селезенки, когда кровь проходит через плотную решетку ее трабекул.

Механизм формирования тромбоцитарной пробки

Закрытие сосудистых дефектов основано на нескольких важных функциях тромбоцитов. При контакте тромбоцитов с поверхностью поврежденного сосуда, особенно с коллагеновыми волокнами сосудистой стенки, свойства тромбоцитов быстро изменяются. Тромбоциты увеличиваются в размере, принимают неправильную форму с множеством расходящихся псевдоподий, выступающих с их поверхности. Сократительные белки мощно сокращаются, способствуя выделению секрета, содержащего множество активных факторов. В результате тромбоциты становятся «липкими» и «приклеиваются» к коллагену в тканях и к белку, называемому фактором Виллебранда, который вытекает в травмированную ткань из плазмы.

Тромбоциты секретируют большое количество аденозиндифосфата, а их ферменты синтезируют тромбоксан А2. Аденозиндифосфат и тромбоксан А2 действуют на прилежащие тромбоциты, активируя их, и «липкость» этих тромбоцитов заставляет их «приклеиваться» к первоначально активированным тромбоцитам.

Таким образом, при повреждении стенки любого кровеносного сосуда стенка активирует нарастающее количество тромбоцитов, которые притягивают все больше дополнительных тром-

544

боцитов. В результате формируется тромбоцитарная пробка. Сначала она неплотная, однако успешно блокирует вытекание крови, если отверстие небольшое. Затем во время последующего процесса свертывания крови формируются нити фибрина. Они прочно прикрепляются к тромбоцитам, уплотняя пробку.

Важность механизма формирования тромбоцитарной пробки для закрытия мельчайших повреждений в мелких сосудах. В мелких кровеносных сосудах мельчайшие разрывы их стенок происходят много тысяч раз ежедневно. Множество мелких разрывов в самих эндотелиальных клетках часто закрываются тромбоцитами, которые буквально сливаются с эндотелием, формируя дополнительную мембрану эндотелиальной клетки. У человека с низким содержанием тромбоцитов в крови ежедневно происходят буквально тысячи точечных кровоизлияний под кожей и во всех внутренних тканях.

СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ В РАЗОРВАННОМ СОСУДЕ

Третьим механизмом гемостаза является формирование кровяного сгустка через 15–20 сек при серьезной травме сосудистой стенки и через 1–2 мин — при незначительной. Запускают процесс свертывания крови вещества-активаторы, выделяющиеся из стенки травмированного сосуда, тромбоцитов и белков крови. Физические явления этого процесса показаны на рис. 37–1, а в табл. 37–1 перечислены наиболее важные факторы свертывания крови.

5 Осуществление ретракции сгустка

Рис. 37–1

Процесс свертывания в травмированном сосуде (стрелки указывают направление тока крови) [Seegers WH. Hemostatic Agents, 1948] (предоставлено Charles C. Thomas, Springfield, Illinois)

I V Ь Т С А Ч

Табл. 37–1

Факторы свертывания крови и их синонимы

Если отверстие в сосудистой стенке не слишком велико, в течение 3–6 мин после повреждения сосуда все отверстие или разорванный конец сосуда заполняются кровяным сгустком. Через 20–60 мин происходит ретракция (сжатие) кровяного сгустка, что способствует дальнейшему закрытию сосуда. В ретракции сгустка важную роль играют также тромбоциты.

РАСТВОРЕНИЕ КРОВЯНОГО СГУСТКА

После формирования кровяного сгустка возможно: (1) заполнение сгустка фибробластами, которые в дальнейшем формируют соединительную ткань на всем протяжении сгустка; (2) растворение сгустка. При небольшом отверстии в сосудистой стенке сгусток обычно заполняется фибробластами через несколько часов после его формирования (этому способствует, по крайней мере частично, фактор роста, секретируемый тромбоцитами). Процесс продолжается в течение примерно 1–2 нед вплоть до полной организации сгустка в фиброзную ткань.

Наоборот, если в ткань вытекло много крови и образовались сгустки там, где в них нет необходимости, внутри сгустков обычно активи-

Глава 37 Гемостаз и свертывание крови

руются особые вещества, функционирующие как ферменты, растворяющие сгусток.

ПРОЦЕСС СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

ОСНОВНОЙ МЕХАНИЗМ

В крови и тканях обнаружены более 50 веществ, вызывающих свертывание крови или влияющих на этот процесс. Одни из веществ способствуют свертыванию крови, их называют прокоагулянтами, другие — тормозят, их называют антикоагулянтами. Останется ли кровь жидкой или произойдет ее свертывание, зависит от баланса между этими веществами. В норме преобладают антикоагулянты, поэтому кровь в кровеносных сосудах не свертывается. Однако в случае разрыва сосуда прокоагулянты из области повреждения ткани активируются и перекрывают действие антикоагулянтов, что способствует образованию сгустка.

В основе свертывания крови лежат три основных механизма: (1) в ответ на разрыв сосуда или повреждение самой ткани в крови происходит сложный каскад химических реакций с участием более 12 факторов свертывания крови. Итогом каскада реакций является образование комплекса активированных веществ, в совокупности называемых активатором протромбина;

(2) активатор протромбина катализирует превращение протромбина в тромбин; (3) тромбин действует как фермент и превращает фибриноген в нити фибрина, которые задерживают тромбоциты, клетки крови и плазму, формируя сгусток.

Начнем с обсуждения механизма формирования кровяного сгустка, а именно с превращения протромбина в тромбин, затем вернемся к начальным стадиям процесса свертывания, в результате которых образуется активатор протромбина.

ПРЕВРАЩЕНИЕ ПРОТРОМБИНА В ТРОМБИН

При разрыве кровеносного сосуда или активации определенных веществ в крови сначала формируется активатор протромбина. В присутствии достаточного количества ионов кальция активатор протромбина вызывает превращение протромбина в тромбин (рис. 37–2). В течение следующих 10–15 сек тромбин вызывает полимеризацию молекул фибриногена в нити фибрина.

Таким образом, скорость свертывания крови обычно ограничивает образование активатора протромбина, а не последующие реакции, формирующие сам сгусток, поскольку в норме они осуществляются быстро.

Важную роль в превращении протромбина в тромбин играют также тромбоциты в связи с

545

I V Ь Т С А Ч

Часть VI Клетки крови, иммунитет и свертывание крови

Протромбин

Активатор Ca2+ протромбина

Тромбин

Ca2+

Нити фибрина

Тромбин Активированный фибринстабилизирующий

фактор

Поперечно связанные нити фибрина

Рис. 37–2

Схема превращения протромбина в тромбин и полимеризации фибриногена с формированием нитей фибрина

прикреплением многих молекул протромбина к соответствующим рецепторам на тромбоцитах, уже связанных с поврежденной тканью.

Протромбин и тромбин. Протромбин представляет собой белок плазмы α2-глобулин с молекулярной массой 68 700. Он присутствует в нормальной плазме в концентрации примерно 15 мг/дл. Это нестабильный белок, который легко расщепляется на более мелкие соединения, одно из которых — тромбин с молекулярной массой 33 700, что составляет практически половину молекулярной массы протромбина.

Протромбин постоянно формируется печенью и постоянно используется в организме для свертывания крови. Если печень не способна синтезировать протромбин, примерно через сутки его концентрация в плазме снижается до значений, слишком низких для обеспечения нормального свертывания крови.

Для активации протромбина и некоторых других факторов свертывания печень нуждается в витамине К. Следовательно, дефицит этого витамина или болезнь печени, при которой нарушается нормальный синтез протромбина, могут привести к такому снижению уровня протромбина, что проявится склонностью к кровотечениям.

ПРЕВРАЩЕНИЕ ФИБРИНОГЕНА В ФИБРИН — ФОРМИРОВАНИЕ СГУСТКА

Фибриноген, синтезируемый в печени, важен для формирования сгустка. Фибриноген представляет собой высокомолекулярный белок (молекулярная масса 340 000), концентрация которого в плазме составляет 100–700 мг/дл. Фибриноген образу-

546

ется в печени, и при заболеваниях печени его концентрация в циркулирующей крови может снижаться, как и концентрация протромбина, о чем говорилось ранее.

В связи с большим размером молекулы фибриногена в норме практически не выходят из кровеносных сосудов в интерстициальную жидкость, и поскольку фибриноген является необходимым фактором для свертывания, эта жидкость обычно не свертывается. Однако в случае повышенной проницаемости капилляров фибриноген вытекает в тканевую жидкость в достаточных количествах, чтобы вызвать свертывание в этих тканях практически тем же путем, как свертываются плазма и цельная кровь.

Формирование фибрина при воздействии тромбина на фибриноген. Тромбин является ферментом со слабой протеолитической способностью. Тромбин действует на фибриноген, удаляя 4 низкомолекулярных пептида от каждой молекулы фибриногена, в результате образуются молекулы фи- брин-мономера, способные объединяться между собой с формированием нитей фибрина. Таким образом, молекулы фибрин-мономера полимеризуются в длинные нити фибрина, составляющие основу сети кровяного сгустка.

На ранних этапах полимеризации молекулы фибрин-мономера удерживаются вместе слабыми нековалентными водородными связями, а вновь формирующиеся нити не скрепляются друг с другом поперечными связями. В результате сгусток получается слабым и легко «рассыпается» на отдельные нити. Однако в течение нескольких следующих минут осуществляется другой процесс, значительно укрепляющий сеть фибрина. Этот процесс требует участия особого вещества, называемого фибринстабилизирующим фактором. Небольшое количество этого фактора присутствует в крови в норме среди глобулинов плазмы и высвобождается из тромбоцитов, попавших в кровяной сгусток. На нити фибрина фибринстабилизирующий фактор влияет лишь после его активации, которая осуществляется под влиянием тромбина, вызывающего образование фибрина. Затем активированный фибринстабилизирующий фактор действует как фермент, который вызывает ковалентное связывание все большего количества молекул фи- брин-мономера и поперечное связывание прилежащих нитей фибрина, чрезвычайно усиливая трехмерную структуру их сети.

Кровяной сгусток. Сгусток состоит из сети сложно переплетенных нитей фибрина и захваченных в эту сеть клеток крови, тромбоцитов и плазмы. Нити фибрина прикрепляются и к пораженным поверхностям кровеносных сосудов. Кровяной сгусток прикрепляется к любому отверстию сосуда, предупреждая дальнейшую потерю крови.

Ретракция кровяного сгустка. Через несколько минут после формирования кровяной сгусток начинает сокращаться, и обычно в течение 20–60 мин из него выжимается основная часть жидкости. Эту жидкость называют сывороткой, поскольку в ней отсутствуют фибриноген и большинство других факторов свертывания. Из-за отсутствия этих факторов сыворотка в отличие от плазмы не может свертываться.

Для ретракции кровяного сгустка необходимы тромбоциты. Следовательно, отсутствие ретракции сгустка может быть показателем низкого количества тромбоцитов в циркулирующей крови. Электронные микрофотографии кровяных сгустков показывают, что тромбоциты в них прикрепляются к нитям фибрина, фактически связывая разные нити вместе. Более того, тромбоциты, захваченные в кровяной сгусток, продолжают выделять прокоагулянты, среди которых одним из наиболее важных является фибринстабилизирующий фактор, приводящий к образованию все большего количества поперечных связей между нитями фибрина. Кроме того, тромбоциты непосредственно участвуют в сокращении кровяного сгустка путем активации молекул тромбостенина, актина и миозина — сократительных белков тромбоцитов. В результате происходит мощное сокращение тромбоцитарных выростов, прикрепленных к нитям, и сеть фибрина сжимается до еще меньшего объема. Сокращение выростов активируется и ускоряется тромбином и ионами кальция, которые выделяются из кальциевых депо в митохондриях, эндоплазматическом ретикулуме и аппарате Гольджи тромбоцитов.

В результате ретракции сгустка концы разорванного кровеносного сосуда стягиваются вместе, что служит важным фактором, способствующим завершению гемостаза.

Механизм положительной обратной связи при формировании кровяного сгустка. После начала формирования кровяной сгусток в течение нескольких минут распространяется на окружающую его кровь. Это означает, что сам сгусток инициирует механизм положительной обратной связи, способствуя продолжению процесса свертывания, т.к. протеолитическое действие тромбина позволяет ему воздействовать на многие другие факторы свертывания (помимо фибриногена). Например, тромбин оказывает прямой протеолитический эффект на протромбин, способствуя превращению его в еще большее количество тромбина. Кроме того, тромбин влияет на некоторые факторы свертывания, ответственные за образование активатора протромбина.

Эти эффекты, изложенные в следующих разделах, включают ускорение действия факторов VIII, IX, X, XI и XII, а также агрегацию тромбо-

Глава 37 Гемостаз и свертывание крови

цитов. Сразу после образования критического количества тромбина формируется порочный круг, который ведет к еще большему свертыванию крови, в итоге образуется все больше тромбина. Таким образом, кровяной сгусток продолжает увеличиваться до тех пор, пока не прекратится кровотечение.

ИНИЦИАЦИЯ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ: ОБРАЗОВАНИЕ АКТИВАТОРА ПРОТРОМБИНА

Теперь, когда мы обсудили процесс свертывания, следует вернуться к более сложным механизмам, которые инициируют первую стадию процесса свертывания. Эти механизмы приводятся в действие: (1) травмой сосудистой стенки и прилежащих тканей; (2) повреждением форменных элементов крови; (3) контактом крови

спораженными эндотелиальными клетками или

сколлагеном и другими тканевыми элементами, расположенными снаружи кровеносного сосуда. В любом случае это ведет к образованию активатора протромбина, который затем вызывает превращение протромбина в тромбин и все последующие стадии процесса свертывания.

Обычно считают, что активатор протромбина образуется двумя путями, постоянно взаимодействующими друг с другом: (1) внешним путем, который начинается с травмы сосудистой стенки и окружающих тканей; (2) внутренним путем, начинающимся в крови. Как во внешнем пути, так и во внутреннем пути большую роль играют белки плазмы, называемые факторами свертывания крови. Большинство из них являются неактивными формами протеолитических ферментов. При активации данных ферментов их действие вызывает каскад реакций механизма свертывания. Большинство факторов свертывания крови, перечисленных в табл. 37–1, обозначают римскими цифрами, а для указания на активированную форму фактора к римской цифре прибавляют маленькую букву «а».

Внешний путь

Внешний путь образования активатора протромбина инициируется травмой сосудистой стенки или внесосудистых тканей, которые вступают в контакт с кровью. Это ведет к следующим процессам (рис. 37–3).

1.Высвобождение тканевого фактора. Травмированная ткань выделяет комплекс различных веществ, называемых тканевым фактором, или тканевым тромбопластином. Тканевый фактор состоит главным образом из фосфолипидов мембран клеток тканей и липопротеинового комплекса, функционирующего в основном в качестве протеолитического фермента.

547

I V Ь Т С А Ч

Часть VI Клетки крови, иммунитет и свертывание крови

1Травма ткани

Ca2+

Рис. 37–3

Внешний путь инициации свертывания крови

2.Активация фактора X фактором VII и тканевым фактором. Липопротеиновый комплекс тканевого фактора соединяется с фактором VII и в присутствии ионов кальция ферментативно действует на фактор X, превращая его в активированный фактор X (фактор Xа).

3.Влияние активированного фактора X на формирование активатора протромбина. Активированный фактор X немедленно объединяется с фосфолипидами, выделяемыми из тканей и тромбоцитов, а также с фактором V, в результате формируется комплекс, называемый активатором протромбина. В течение нескольких секунд в присутствии ионов кальция этот комплекс расщепляет протромбин с формированием тромбина, и свертывание продолжается. Сначала фактор V в комплексе активатора протромбина неактивен, но после начала образования тромбина его протеолитическое действие активирует фактор V. Этот фактор затем становится мощным ускорителем активации протромбина. Таким образом, в окончательном комплексе активатора протромбина активированный фактор X является истинной протеазой, вызывающей расщепление протромбина с формированием тромбина. Активированный фактор V значительно ускоряет протеолитическую активность активированного фактора X, а фосфолипиды тромбоцитов действуют в качестве

548

посредника, еще больше ускоряющего процесс. Обратите внимание на положительную обратную связь, возникающую под влиянием тромбина через активацию фактора V, в результате весь процесс свертывания сразу после начала постоянно ускоряется.

Внутренний путь

Внутренний путь образования активатора протромбина и, следовательно, запуска процесса свертывания инициируется повреждением форменных элементов крови или контактом крови с коллагеном травмированной стенки кровеносного сосуда. Затем процесс продолжается каскадом реакций (рис. 37–4).

1.Повреждение форменных элементов крови вызывает активацию фактора XII и выделение фосфолипидов тромбоцитов. Повреждение форменных элементов крови и контакт крови с коллагеном сосудистой стенки влияют на два важных компонента системы гемостаза: фактор XII и тромбоциты. При контакте фактора XII с коллагеном или любой смачиваемой поверхностью, например со стеклом, меняется молекулярная конфигурация этого фактора, что превращает его в протеолитический фермент, который называют активированным фактором XII. Одновременно происходит повреждение тромбоцитов в связи с их прикреплением к коллагену или смачиваемой поверхности (либо они повреждаются иным образом). Это ведет к высвобождению из тромбоцитов фосфолипидов, содержащих липопротеин, называемых тромбоцитарным фактором 3, который играет роль в последующих реакциях свертывания.

2.Активация фактора XI. Активированный фактор XII ферментативно действует на фактор XI и активирует его. Эта реакция требует также участия высокомолекулярного кининогена и ускоряется прекалликреином.

3.Активация фактора IX. Активированный фактор XI ферментативно действует на фактор IX и активирует его.

4.Активация фактора X. Активированный фактор IX, действуя вместе с активированным фактором VIII, фосфолипидами тромбоцитов и тромбоцитарным фактором 3, активирует фактор X. Понятно, что при дефиците фактора VIII или тромбоцитов этот этап нарушается. У человека с классической гемофилией отсутствует именно фактор VIII, поэтому этот фактор называют антигемофильным фактором. Дефицит тромбоцитов называется тромбоцитопенией и сопровождается повышенной кровоточивостью.

5.Влияние активированного фактора X на образование активатора протромбина. Данный этап внутреннего пути аналогичен послед-

I V Ь Т С А Ч

Часть VI Клетки крови, иммунитет и свертывание крови

преждения свертывания в нормальной сосудистой системе являются: (1) гладкая поверхность эндотелиальных клеток, препятствующая контактной активации внутреннего пути свертывания; (2) слой гликокаликса на эндотелии (гликокаликс — это мукополисахариды, адсорбированные на поверхности эндотелиальных клеток). Гликокаликс отталкивает факторы свертывания и тромбоциты, предупреждая активацию свертывания крови; (3) тромбомодулин (белковое соединение с эндотелиальной мембраной), который связывает тромбин. Связывание тромбина с тромбомодулином замедляет свертывание не только путем удаления тромбина, но и потому, что комплекс тромбомодулин–тромбин активирует протеин С, который действует в качестве антикоагулянта, тормозящего активированные факторы V и VIII.

При повреждении эндотелиальной стенки ее поверхность утрачивает гладкость, а также слой глигокаликса и тромбомодулина, что активирует и фактор XII, и тромбоциты, запуская внутренний путь свертывания. Если фактор XII и тромбоциты вступают в контакт с субэпителиальным коллагеном, активация становится еще более мощной.

Антитромбиновое действие фибрина и антитромбина III.

К наиболее важным антикоагулянтам крови относят те, которые удаляют тромбин из крови. Самыми мощными из них являются: (1) нити фибрина, формирующиеся во время свертывания; (2) α-глобулин, называемый антитромбином III (или антитромбин-гепариновым кофактором).

При формировании кровяного сгустка около 85–90% тромбина, образованного из протромбина, адсорбируется нитями фибрина. Это помогает исключить распространение тромбина в остальной крови и предупреждает чрезмерное распространение тромба. Тромбин, не адсорбированный нитями фибрина, вскоре объединяется с антитромбином III, который дополнительно блокирует эффект тромбина, связанного с фибрином, а также инактивирует сам тромбин в течение следующих 12–20 мин.

Гепарин. Гепарин — другой мощный антикоагулянт. В норме его концентрация в крови низкая. Гепарин оказывает значительное противосвертывающее действие только в особых физиологических условиях. В медицине его широко используют в высоких концентрациях для предупреждения внутрисосудистого свертывания.

Молекула гепарина представляет собой сильно отрицательно заряженный конъюгированный полисахарид. Сам по себе гепарин практически не обладает антикоагулянтными свойствами, но при объединении с антитромбином III эффективность антитромбина III в отношении удале-

550

ния тромбина возрастает в сотни и даже тысячи раз, т.е. в присутствии избытка гепарина удаление антитромбином свободного тромбина из циркулирующей крови происходит практически мгновенно. Комплекс гепарина с антитромбином III, помимо тромбина, удаляет и некоторые другие активированные факторы (факторы XII, XI, X и IX), еще больше усиливая эффект антикоагуляции.

Гепарин синтезируется многими клетками, но в основном его выделяют тучные клетки, находящиеся в соединительной ткани, окружающей все капилляры. Эти клетки постоянно секретируют небольшое количество гепарина, который диффундирует в систему кровообращения. Базофилы в крови, функционально почти идентичные тучным клеткам, выделяют небольшое количество гепарина в плазму. Тучные клетки в изобилии представлены в тканях, окружающих капилляры легких, и в меньшей степени — в тканях вокруг капилляров печени. Легко понять, почему в этих областях должно быть много гепарина: поскольку в капилляры легких и печени попадает много эмболических сгустков, формируемых в медленно текущей венозной крови, достаточное количество гепарина предупреждает дальнейший рост этих сгустков.

ПЛАЗМИН И ЛИЗИС СГУСТКОВ

Белки плазмы содержат эуглобулин, называемый

плазминогеном (или профибринолизином), который при активации становится плазмином (или фибринолизином). Плазмин является протеолитическим ферментом, похожим на трипсин (наиболее важный протеолитический фермент пищеварительного секрета поджелудочной железы). Плазмин переваривает как нити фибрина, так и некоторые другие белковые коагулянты, например фибриноген, фактор V, фактор VIII, протромбин и фактор XII. Следовательно, всякий раз, когда формируется плазмин, он может растворить сгусток путем разрушения факторов свертывания, иногда приводя даже к гипокоагуляции (сниженной свертываемости крови).

Активация плазминогена с формированием плазмина и лизис сгустков. Когда сгусток сформирован, большое количество плазминогена захватывается в тромб наряду с другими белками плазмы. Плазминоген не превращается в плазмин и не вызывает лизис тромба, пока не активируется.

Поврежденные ткани и сосудистый эндотелий очень медленно выделяют мощный фактор, называемый тканевым активатором плазминогена, который через несколько дней после того, как сформированный сгусток прекратит кровотечение, превращает плазминоген в плазмин, удаляющий оставшуюся ненужную часть сгуст-

ка. С помощью этого механизма многие небольшие кровеносные сосуды, в которых кровоток был блокирован сгустками, вновь открываются. Таким образом, самой важной функцией плазмина является удаление мельчайших тромбов из мелких периферических сосудов, которые были бы блокированы в случае отсутствия способа их очищения от кровяных сгустков.

УСЛОВИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ

К ПОВЫШЕННОЙ КРОВОТОЧИВОСТИ

Чрезмерная кровоточивость может возникать в результате дефицита любого фактора свертывания крови. Обсудим три хорошо изученные нарушения процесса свертывания: (1) дефицит витамина K; (2) гемофилию; (3) тромбоцитопению (дефицит тромбоцитов).

СНИЖЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ПРОТРОМБИНА, ФАКТОРОВ VII,

IX И X, СВЯЗАННЫХ С ДЕФИЦИТОМ ВИТАМИНА K

Почти все факторы свертывания крови, за небольшим исключением, синтезируются печенью. Следовательно, болезни печени, например гепатит, цирроз и острая желтая атрофия печени

(дегенерация печени, вызванная инфекцией, токсинами или другими причинами), иногда так сильно угнетают функцию свертывающей системы, что у больного развивается склонность к кровотечениям.

Другой причиной угнетения синтеза факторов свертывания в печени может быть дефицит витамина K. Данный витамин является важным кофактором печеночной карбоксилазы, которая присоединяет карбоксильную группу к остаткам глютаминовой кислоты в 5 факторах свертывания: протромбине, факторах VII, IX, X и протеине С. После добавления карбоксильной группы к остаткам глютаминовой кислоты в незрелых факторах свертывания витамин К окисляется и становится неактивным. Другой фермент —

витамин К-эпоксидредуктазный комплекс 1 —

преобразует неактивный (окисленный) витамин К в активную (восстановленную) форму.

Возникающий в отсутствие витамина K дефицит факторов свертывания может привести к тяжелой кровоточивости.

Витамин K постоянно синтезируется в кишечном тракте бактериями, поэтому у здорового человека дефицит этого витамина редко бывает из-за его отсутствия в пище (за исключением новорожденных до формирования у них кишечной бактериальной флоры). Однако при заболеваниях желудочно-кишечного тракта дефицит витамина K может наблюдаться в резуль-

Глава 37 Гемостаз и свертывание крови

тате нарушения всасывания жиров, поскольку как любой жирорастворимый витамин он всасывается в кровь вместе с жирами.

Одной из наиболее распространенных причин дефицита витамина K является недостаточность секреции желчи в желудочно-кишечный тракт (что происходит в результате закупорки желчных протоков или из-за болезни печени). Недостаток желчи нарушает адекватное переваривание и всасывание жиров и, следовательно, снижает всасывание витамина K.

Таким образом, при болезнях печени продукция протромбина и некоторых других факторов свертывания часто падает как из-за слабого всасывания витамина K, так и в результате поражения гепатоцитов. В связи с этим перед операцией всем больным с поражением печени или с закупоркой желчных протоков назначают витамин K. Если витамин K ввести такому больному за 4–8 час до операции и клетки паренхимы печени в течение 30 мин будут функционировать нормально, сможет образоваться достаточное количество факторов свертывания для предупреждения избыточной кровоточивости во время операции.

ГЕМОФИЛИЯ

Гемофилия — геморрагическое заболевание, которое встречается почти исключительно у лиц мужского пола. В 85% случаев гемофилия обусловлена аномалией или дефицитом фактора VIII; данный тип гемофилии называют гемофилией А (или классической гемофилией). Эта болезнь поражает 1 из 10 000 мужчин в США. У 15% больных гемофилией склонность к кровотечениям вызывает дефицит фактора IX. Оба эти фактора передаются женской хромосомой. У женщин практически не бывает гемофилии, т.к. у них по крайней мере одна из Х-хромосом имеет соответствующие гены. Если одна Х-хро- мосома дефектна, женщина считается носителем гемофилии и передает болезнь 50% ее мужских потомков и состояние носительства 50% ее женских потомков.

Кровоточивость при гемофилии может быть выражена в разной степени в зависимости от характера генетической аномалии. Нарушение процесса свертывания крови обычно выявляется лишь после травмы. У некоторых больных травма, приводящая к массивному длительному кровотечению, может быть столь незначительной, что ее трудно обнаружить. У таких больных после удаления зуба кровотечение часто продолжается в течение нескольких дней.

Фактор VIII имеет два активных компонента: большой компонент с молекулярной массой в миллионы и малый компонент с молекулярной массой около 230 000. Малый компонент явля-

551

I V Ь Т С А Ч

Часть VI Клетки крови, иммунитет и свертывание крови

ется наиболее важным для внутреннего пути свертывания, и именно отсутствие этого копонента фактора VIII вызывает классическую гемофилию. Из-за отсутствия крупного компонента развивается другая геморрагическая болезнь — болезнь Виллебранда, которая имеет характерные особенности.

Когда у человека с классической гемофилией возникает массивное длительное кровотечение, практически единственным эффективным лечением является инъекция очищенного фактора VIII. Стоимость его очень высока, а доступность ограничена, поскольку этот фактор получают только из человеческой крови и в чрезвычайно малых количествах. Однако увеличение продукции рекомбинантного фактора VIII сделает такую терапию доступной для большего количества пациентов с классической гемофилией.

ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ

Тромбоцитопения означает очень низкое количество тромбоцитов в циркулирующей крови. Как и больные гемофилией, люди с тромбоцитопенией склонны к кровоточивости, однако в этом случае кровь обычно течет из многих мелких венул и капилляров, а не из более крупных сосудов, как при гемофилии. В результате во всех тканях тела появляются мелкие точечные кровоизлияния. На коже такого больного хорошо видны многочисленные мелкие пурпурные точки, в связи с чем болезнь называют тромбоцитопенической пурпурой. Как указывалось ранее, тромбоциты особенно важны для устранения мельчайших разрывов капилляров и других мелких сосудов.

Обычно кровоточивости нет, пока количество тромбоцитов не станет менее 50 000/мкл (при норме 150 000–300 000). Уровни ниже 10 000/мкл часто являются летальными.

Даже без специального подсчета тромбоцитов иногда можно предположить наличие тромбоцитопении, если не происходит ретракции кровяного сгустка, поскольку ретракция в норме зависит от выделения факторов свертывания из большого количества тромбоцитов, захваченных в сеть фибрина.

Пациенты с тромбоцитопенией в основном имеют так называемую идиопатическую тромбоцитопению, т.е. причина которой неизвестна. У большинства из них формируются специфические антитела, которые реагируют с тромбоцитами, разрушая их. Для прекращения кровоточивости пациентам с тромбоцитопенией, как правило, через 1–4 сут переливают свежую цельную кровь с высоким содержанием тромбоцитов. Кроме того, часто бывает эффективным удаление селезенки (спленэктомия), иногда приводящее к практически полному излечению, по-

552

скольку селезенка в норме удаляет большое количество тромбоцитов из крови.

ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Тромбы и эмболы. Патологический кровяной сгусток, образовавшийся в кровеносном сосуде, называют тромбом. Как только сгусток сформировался, непрерывный кровоток отрывает сгусток от места прикрепления, и он начинает перемещаться по сосудам.Такие кровяные сгустки называют эмболами. Эмболы из крупных артерий или левых отделов сердца могут достичь периферии и закупорить артерии или артериолы головного мозга, почек и других органов. Эмболы из венозной системы или правых отделов сердца обычно попадают в легкие, вызывая эмболию легочных артерий.

Причина тромбоэмболических состояний. Развитию тромбоэмболических состояний у человека, как правило, способствуют: (1) поврежденная, утратившая гладкость эндотелиальная поверхность сосуда, что инициирует свертывание крови (например при атеросклерозе, инфекционном поражении или травме); (2) замедление кровотока по кровеносным сосудам, что ведет к образованию сгустков, поскольку в таких местах всегда образуется небольшое количество тромбина и других прокоагулянтов.

Использование тканевого активатора плазминогена в лечении внутрисосудистых тромбов. В настоящее время есть созданный методом генной инженерии тканевой активатор плазминогена. Если его по катетеру доставить непосредственно в тромбированную область, произойдет активация плазминогена с переходом его в плазмин, который, в свою очередь, начнет растворять внутрисосудистые сгустки. Например, введение тканевого активатора плазминогена в течение первого часа после окклюзии тромбом коронарной артерии может спасти сердце от тяжелого поражения.

ТРОМБОЗ БЕДРЕННОЙ ВЕНЫ И МАССИВНАЯ ЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Известно, что при длительном (в течение многих часов) затруднении кровотока в любом сосуде практически всегда происходит свертывание крови. В связи с этим у прикованных к постели больных (особенно в случае подкладывания им под колени подушек, что обычно принято в такой ситуации), часто происходит внутрисосудистое свертывание из-за длительного застоя крови в венах ног. Тромб растет главным образом в направлении медленно движущейся венозной крови, иногда вытягиваясь на всю длину вен ног и нижней полой вены. Примерно в 1 слу-

чае из 10 большая часть тромба отрывается от места прикрепления и перемещается с венозной кровью через правые отделы сердца в легочные артерии, вызывая их массивную блокаду, которую называют массивной эмболией легочных артерий. Если тромб достаточно большой, чтобы закупорить обе легочные артерии одновременно, смерть наступает немедленно. При блокаде только одной легочной артерии смерть может наступить не сразу, а лишь через несколько часов или дней из-за дальнейшего роста тромба в пределах легочных сосудов. В этом случае терапия с помощью тканевого активатора плазминогена может спасти больного.

ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЕРТЫВАНИЕ

Иногда механизм свертывания активируется в системе кровообращения повсеместно, вызывая состояние, называемое диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Это часто происходит при значительном количестве травмированных тканей, выделяющих в кровь большое количество тканевого фактора. В такой ситуации кровяные сгустки закупоривают многие мелкие кровеносные сосуды. Часто диссеминированное внутрисосудистое свертывание наблюдается у пациентов с сепсисом, когда циркулирующие в крови бактерии или бактериальные токсины, особенно эндотоксины, активируют механизмы свертывания крови. Окклюзия мелких сосудов значительно затрудняет доставку кислорода и других питательных веществ к тканям, что ведет к циркуляторному шоку или усугубляет его. Отчасти именно поэтому септический шок фатален в 85% случаев.

Специфическим эффектом диссеминированного внутрисосудистого свертывания является развитие кровоточивости. Это связано с активным потреблением факторов свертывания при формировании сгустков, что приводит к дефициту факторов свертывания для осуществления нормального гемостаза.

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ

При некоторых тромбоэмболических состояниях желательно задержать процесс свертывания. Для этой цели созданы разнообразные антикоагулянты. Наиболее часто в клинике используют

гепарин и кумарины.

ГЕПАРИН

Используемый в клинике гепарин извлекают из некоторых тканей животных и очищают практически до беспримесной формы. Внутривенное

Глава 37 Гемостаз и свертывание крови

введение относительно небольшого количества (примерно 0,5–1,0 мг на 1 кг массы тела) гепарина увеличивает время свертывания крови от нормы (6 мин) до 30 мин и более. Изменение времени свертывания происходит мгновенно, предупреждая или замедляя дальнейшее развитие тромбоэмболического состояния. Действие гепарина продолжается примерно 1,5–4 час. Введенный гепарин разрушается ферментом крови, называемым гепариназой.

КУМАРИНЫ

Когда пациент принимает кумарины, например варфарин, уровни протромбина и факторов VII, IX и X, формируемых печенью, начинают снижаться, т.е. варфарин подавляет синтез данных факторов печенью путем торможения действия витамин К-эпоксидредуктазного комплекса 1, преобразующего неактивный витамин К в активный. В результате торможения уменьшается количество активной формы витамина К и факторы свертывания больше не карбоксилируются, т.е. становятся биологически неактивными. В течение нескольких дней резервы активных факторов свертывания в организме разрушаются и замещаются неактивными факторами. Факторы свертывания продолжают синтезироваться, но их свертывающая активность крови значительно снижена.

После введения эффективной дозы варфарина свертывающая активность крови снижается примерно до 50% нормы через 12 час и примерно до 20% нормы — через 24 час. Другими словами, процесс свертывания крови не блокируется немедленно, поскольку прежде должна произойти деградация активного протромбина и других факторов свертывания, уже присутствующих в плазме, на которые действует варфарин. Нормальное свертывание крови обычно восстанавливается через 1–3 сут после прекращения терапии кумаринами.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ, НАХОДЯЩЕЙСЯ ВНЕ ТЕЛА

Извлеченная из тела и хранящаяся в стеклянной пробирке кровь в норме свертывается примерно через 6 мин; кровь, собираемая в силиконовые контейнеры, не свертывается в течение 1 час и более. Причина такой задержки заключается в том, что обработка поверхностей контейнеров силиконом предупреждает контактную активацию тромбоцитов и фактора XII — двух главных факторов, запускающих внутренний путь свертывания. И наоборот, необработанные стеклянные сосуды способствуют контактной активации тромбоцитов и фактора XII с последующим быстрым формированием сгустков.

553

I V Ь Т С А Ч

Часть VI Клетки крови, иммунитет и свертывание крови

Свертывание крови как вне, так и внутри тела можно предотвратить с помощью гепарина. Особенно часто гепарин используют при хирургических операциях с применением аппаратов искусственного кровообращения и «искусственная почка», где кровь должна неоднократно проходить через аппарат и возвращаться к человеку.

Разные вещества, снижающие концентрацию ионов кальция в крови, также можно использовать для предупреждения свертывания крови, находящейся вне тела. Например, смешивание образца крови с небольшим количеством растворимого соединения оксалата приводит к осаждению оксалата кальция из плазмы, настолько снижая концентрацию ионов кальция, что свертывание крови блокируется.

Любое вещество, связывающее ионы кальция крови, будет предотвращать свертывание крови. Особенно эффективным является добавление к крови отрицательно заряженных ионов цитрата, обычно в форме натриевой, аммониевой или калиевой соли лимонной кислоты. Ион цитрата объединяется с ионом кальция и образуется неионизированный кальций, в результате свертывание крови предотвращается в отсутствие ионов кальция. Цитратные антикоагулянты имеют важное преимущество перед оксалатными антикоагулянтами, поскольку оксалат токсичен для организма, а цитратные антикоагулянты в умеренных количествах можно вводить внутривенно. После введения ион цитрата в течение нескольких минут удаляется из крови печенью и превращается в глюкозу или непосредственно используется в качестве энергетического материала для метаболизма. Следовательно, 500 мл крови, свертываемость которой была заблокирована цитратом, обычно можно вливать реципиенту в течение нескольких минут без нежелательных последствий. Однако если печень повреждена или большое количество цитратной крови или плазмы вводят слишком быстро (в течение долей минуты), ион цитрата не удаляется достаточно быстро и значительно снижает количество ионов кальция в крови, что может привести к тетании и смерти от судорог.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ

СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ

ВРЕМЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ

При проколе кожи пальца или мочки уха остро заточенным предметом, например скарификатором, кровотечение обычно продолжается в течение 1–6 мин. Время в основном зависит от глубины раны и степени гиперемии пальца и мочки уха. Дефицит любого фактора свертывания, особенно тромбоцитов, может увеличить время кровотечения.

554

ВРЕМЯ СВЕРТЫВАНИЯ

Для определения времени свертывания крови разработано много методов. Вот наиболее широко используемый способ. Кровь собирают в химически чистую стеклянную пробирку, которую затем наклоняют назад и вперед с промежутками примерно в 30 сек до тех пор, пока кровь не свернется. При определении таким способом время свертывания составляет 6–10 мин. Для более точного определения времени свертывания разработаны методы, при которых используют множество пробирок.

К сожалению, время свертывания крови широко варьирует в зависимости от метода измерения, поэтому данный показатель во многих клиниках больше не используют. Вместо этого измеряют концентрацию самих факторов свертывания с помощью сложных химических методов.

ПРОТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ И МЕЖДУНАРОДНОЕ

НОРМАЛИЗОВАННОЕ ОТНОШЕНИЕ

Протромбиновое время — это показатель концентрации протромбина в крови. На рис. 37–5 показана связь между концентрацией протромбина в крови и протромбиновым временем, которое определяют следующим способом.

К крови, взятой у больного, немедленно добавляют оксалат, поэтому протромбин не может превратиться в тромбин. Затем избыток ионов кальция и тканевого фактора быстро смешивают с оксалатной кровью. Избыток кальция ней-

25

12,5

6,25

0

Протромбиновое время (сек)

Рис. 37–5

Связь между концентрацией протромбина в крови и протромбиновым временем

трализует эффект оксалата, а тканевой фактор активирует реакцию превращения протромбина в тромбин по внешнему пути свертывания крови. Время, необходимое для свертывания крови, называют протромбиновым временем. Уменьшение протромбинового времени связано в основном с концентрацией протромбина. Нормальное протромбиновое время составляет примерно 12 сек. В каждой лаборатории в зависимости от метода оценки протромбина в крови строят кривую, подобную кривой на рис. 37–5.

Показатели протромбинового времени могут значительно различаться даже у одного и того же человека при различной активности тканевого фактора и применения разных аналитических систем для выполнения теста. С целью стандартизации измерений протромбинового времени был введен показатель международное нормализованное отношение (МНО).

Для каждой партии тканевого фактора производитель определяет международный индекс чувствительности (МИЧ), который указывает на активность тканевого фактора по отношению к стандартизованному образцу. Показатель МИЧ обычно варьирует между 1,0 и 2,0. МНО равно отношению протромбинового времени данного человека (ПВтест) к протромбиновому времени нормального контрольного образца (ПВнорм), возведенному в степень, равную МИЧ:

МИЧ

МНО = ПВтест .

ПВнорм

Нормальные значения МНО у здорового человека находятся в диапазоне от 0,9 до 1,3. Высокий уровень МНО (например, 4,0 или 5,0) указывает на высокий риск кровотечения, тогда как низкий уровень МНО (например, 0,5) указывает на высокий риск тромбообразования. У пациентов, получающих варфарин, МНО обычно равно 2,0–3,0.

Тесты, подобные методу определения протромбинового времени и МНО, разработаны для

Глава 37 Гемостаз и свертывание крови

определения количества других факторов свертывания крови. В каждом из этих тестов к оксалатной крови сразу добавляют избыток ионов кальция и всех других факторов, кроме тестируемого фактора. Затем определяют время, необходимое для свертывания крови (так же, как это делают при определении протромбинового времени). При недостатке тестируемого фактора время свертывания удлиняется. Это время можно потом использовать для количественного выражения концентрации фактора.

Литература

Baron TH, Kamath PS, McBane RD. Management of antithrombotic therapy in patients undergoing invasive procedures. N Engl J Med 368:2113, 2013.

Berntorp E, Shapiro AD. Modern haemophilia care. Lancet 379:1447, 2012.

Blombery P, Scully M. Management of thrombotic thrombocytopenic purpura: current perspectives. J Blood Med 5:15, 2014.

Brass LF, Zhu L, Stalker TJ. Minding the gaps to promote thrombus growth and stability. J Clin Invest 115:3385, 2005.

Crawley JT, Lane DA. The haemostatic role of tissue factor pathway inhibitor. Arterioscler Thromb Vasc Biol 28:233, 2008.

Engelmann B, Massberg S. Thrombosis as an intravascular effector of innate immunity. Nat Rev Immunol 13:34, 2013.

Fisher MJ. Brain regulation of thrombosis and hemostasis: from theory to practice. Stroke 44:3275, 2013.

Furie B, Furie BC. Mechanisms of thrombus formation. N Engl J Med 359:938, 2008.

Gailani D, Renne T. Intrinsic pathway of coagulation and arterial thrombosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 27:2507, 2007.

He R, Chen D, He S. Factor XI: hemostasis, thrombosis, and antithrombosis. Thromb Res 129:541, 2012.

Hunt BJ. Bleeding and coagulopathies in critical care. N Engl J Med 370:847, 2014.

Kucher N. Clinical practice. Deep-vein thrombosis of the upper extremities. N Engl J Med 364:861, 2011.

Nachman RL, Rafii S. Platelets, petechiae, and preservation of the vascular wall. N Engl J Med 359:1261, 2008.

Pabinger I, Ay C. Biomarkers and venous thromboembolism. Arterioscler Thromb Vasc Biol 29:332, 2009.

Schmaier AH. The elusive physiologic role of Factor XII. J Clin Invest 118:3006, 2008.

Wells PS, Forgie MA, Rodger MA. Treatment of venous thromboembolism. JAMA 311:717, 2014.

I V Ь Т С А Ч