6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Krovotechenia_SKORODUMOV

неврологических симптомов. Различают субдуральные, эпидуральные, внутримозговые гематомы и субарахноидальное кровотечение. Даже сравнительно небольшое по объему кровоизлияние (100 мл крови) может привести к гибели больного изза сдавления и дислокации головного мозга.

При наружных скрытых кровотечениях также имеются специфические клинические симптомы. Так, при кровотечении из желудочно-кишечного тракта характерными симптомами являются: мелена (дегтеобразный стул), рвота «кофейной гущей», рвота кровью со свертками. При этом чем выше расположен источник кровотечения (нижняя 1/3 пищеводы, кардиальный отдел желудка, синдром Маллори-Вейса), тем кровь менее изменена или не изменена совсем. Нередко в рвотных массах обнаруживаются свертки крови. Для источников кровотечения, расположенных в дистальных отделах желудка (антральный, пилоробульбарный, луковица двенадцатиперстной кишки или залуковичный отдел), характерна рвота «кофейной гущей». Изменение цвета и характера крови обусловлено воздействием соляной кислоты на эритроциты, что приводит к образованию солянокислого гематина, имеющего бурый цвет и внешне напоминающего кофейную гущу. Дегтеобразный стул (мелена) является всегда проявлением массивного желудочнокишечного кровотечения быстрого темпа.

Толстокишечное кровотечение встречается при дивертикулезе толстой кишки, ворсинчатых и злокачественных опухолях, геморрагических сигмоидитах, болезни Крона и неспецифическом язвенном колите. Поскольку источник (источники) кровотечения располагаются низко, то обнаруживаемая кровь имеет темновишневый цвет, содержит сгустки и иногда пенистую слизь. Выделяется вслед за отхождением каловых масс или слизистой пробки.

Гематометра (hаemаtоmetra) - скопление крови в полости матки. Метроррагия - кровотечение из полости матки. Гематометра возникает после произведенного аборта, если полость матки выскоблена нетщательно, имеются остатки плодного яйца, эндометрия. Кровь не изливается наружу из-за спазма цервикального канала, матка увеличивается в размерах, становится резко болезненной, что и определяется при вагинальном исследовании. При самопроизвольном устранении спазма цервикального канала начинается метраррагия, т.е. маточное кровотечение. Кровь через

31

влагалище изливается наружу.

Легочное кровотечение (кровохарканье) – пенящаяся кровь алого цвета выделяется с мокротой при кашле. Легочное кровотечение может носить различный характер: от прожилок крови при крупозной и вирусной пневмонии, до обильного - при кавернозном туберкулезе легких.

Носовое кровотечение (rinorrahia) – выделение крови из носового хода, реже из обоих. Причины кровотечения могут носить общий характер (острые инфекционные заболевания, артериальная гипертензия, болезни крови, гиповитаминозы и т.д.) или местный (травма, изъязвления слизистой оболочки, новообразования полости носа).

Гематурия (hаematuria) – наличие крови в моче. Наиболее частыми причинами гематурии являются опухоль почек, мочевого пузыря, конкременты мочевыводящих путей, геморрагический цистит. Если полость мочевого пузыря полностью выполнена сгустком крови, то такое состояния принято называть тампонадой мочевого пузыря.

32

Дополнительные методы диагностики кровотечений

В качестве инструментальных методов диагностики кровотечений используются следующие методики (табл.1).

Таблица 1. Виды кровотечения и способы их диагностики

33

Целый ряд лабораторных методик позволяет определить степень тяжести острой кровопотери (табл.2)

Таблица 2. Клинико-лабораторные показатели степени тяжести острой

кровопотери при кровотечении

34

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ И ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ

Лечение кровотечений и кровопотери представляет собой нелегкую задачу и требует индивидуального подхода. Существует ряд принципиальных положений, без выполнения которых невозможно рассчитывать на успех в лечении больного или пострадавшего с острой кровопотерей. К этим принципам относятся:

1.остановка кровотечения;

2.восполнение кровопотери;

3.коррекция гомеостаза путем проведения поликомпонентной инфузионной терапии;

4.борьба с осложнениями;

5.лечение основного заболевания - при патологических кровотечениях;

6.контроль эффективности проводимого лечения.

Остановка кровотечения является главным мероприятием в лечении больного с острой кровопотерей, без эффективного гемостаза все дальнейшие манипуляции становятся малоэффективными и даже бессмысленными. Поэтому любое вмешательство, направленное на остановку кровотечения, является первоочередной задачей, даже в условиях геморрагического (гиповолемического) шока.

Методы остановки кровотечения

Остановка кровотечения подразделяется на спонтанную и искусственную, последняя в свою очередь бывает временной и окончательной.

Спонтанная остановка кровотечения осуществляется эволюционно сформированными приспособительными механизмами. Тотчас после механического повреждения сосуда и начала кровотечения начинают активироваться факторы, способствующие гемостазу, к которым относятся:

35

рефлекторный спазм сосуда, в результате чего края раневого дефекта сближаются, причем больше сокращается стенка, которая подворачивается, образуя манжетку, прикрывающую просвет;

из-за ангиоспазма кровоточащие концы сосуда втягиваются в края раны и сдавливаются за счет окружающих тканей и нарастающей гематомы; снижение артериального давления; замедление кровотока;

высвобождение тканевого тромбопластина, образование тромба.

Методы временной остановки кровотечения, выполненные на месте происшествия, дают возможность транспортировать пострадавшего в лечебное учреждение. Временная остановка кровотечения применяется в основном при наружных кровотечениях и может в ряде случаев привести к окончательной остановке. Приемы временной остановки кровотечения различны, их выбор зависит от вида поврежденного сосуда, его размеров, локализации повреждений. Сочетание методов временной остановки кровотечения с иммобилизацией поврежденной части тела следует считать обязательным.

Пальцевое прижатие. Осуществляется прижатием артерии к кости проксимальнее места повреждения. Типичные точки для выполнения этого приема изложены в табл.3.

Таблица 3. Типичные точки пальцевого прижатия артерий

36

Наложение жгута является наиболее эффективным, но в тоже время травматичным методом. Он применяется только при повреждении магистральных артерий. Обычно используют жгут Эсмарха, а импровизированный жгут изготавливается из куска веревки, провода и т.д., но правила наложения от этого не меняются.

Правила наложения жгута :

перед наложением жгута следует приподнять конечность; жгут накладывают выше раны и как можно ближе к ней; жгут не рекомендуется накладывать на голую кожу, необходимо подложить под него ткань;

первые 2-3 тура накладывают равномерно растягивая жгут, причем туры не должны ложиться один на другой;

обязательно под жгут кладут записку с указанием точного времени его наложения;

часть тела, где наложен жгут, должна быть обязательно доступна для осмотра;

пострадавший со жгутом транспортируется, осматривается и ему оказывается медицинская помощь в первую очередь;

жгут нельзя держать более 2 ч. на нижней и 1,5 ч. на верхней конечности, в противном случае возможно развитие некрозов дистальных отделов конечности;

нельзя закрывать жгут повязкой, чтобы он не был просмотрен;

при длительной транспортировке пострадавшего (более 2-х

часов) жгут следует распускать на 10-15 мин., заменяя его пальцевым прижатием; снимать жгут, необходимо постепенно ослабляя его, с

предварительным введением обезболивающих средств в операционной.

Максимальное сгибание конечности в суставах. Метод эффективен при ранениях артерий предплечья, бедра, голени. В локтевую, паховую, подколенную область подкладывают валик из ваты, бинта, ткани и под ним сгибают до отказа соответствующий

37

сустав, фиксируя конечность в этом положении.

Тугая тампонада. При обильном кровотечении из глубокой раны можно выполнить ее тугую тампонаду стерильным материалом (марлевыми салфетками, турундой, бинтом).

Наложение кровоостанавливающего зажима. Данный метод применяется, если в ране виден кровоточащий сосуд.

Давящая повязка является основным способом остановки венозного и капиллярного кровотечения. Такая повязка должна обязательно содержать элемент, осуществляющий локальную компрессию (пелот), чаще всего это ватно-марлевый валик. Выполнение данного способа остановки кровотечения желательно комбинировать с приданием конечности возвышенного положения. Одним из вариантов локальной компрессии является применение баллонных зондов, примером может служить зонд Блэкмора, широко использующийся при остановке кровотечения из варикозных вен пищевода.

Окончательные способы остановки кровотечения

Методы окончательной остановки кровотечений условно подразделяются на механические, физические, химические, биологические и комбинированные. Применение этих методов может быть местными (направленными на поврежденный сосуд, кровоточащую раневую поверхность) и общими (системное воздействие лекарственных средств на свертывающую систему крови, ее реологические свойства, проницаемость сосудистой стенки, уровень АД и т.д.).

Механические методы гемостаза чаще всего применяются во время операций:

перевязка сосуда в ране является наиболее распространенным и надежным методом остановки кровотечения. Для этого кровоточащий сосуд захватывают зажимом и лигируют нерассасывающейся нитью. При невозможности изолированно выделить сосуд окончательная остановка осуществляется путем прошивания его вместе с окружающими тканями;

перевязка сосуда на протяжении применяется при невозможности его перевязки в ране, наиболее часто эта методика используется при аррозивных кровотечениях. Из дополнительных разрезов сосуд выделяют проксимальнее и

38

дистальнее места кровотечения и там накладывают лигатуры. Преимуществом этого способа является выполнение операции вдали от первичной раны на неизмененных сосудах; раздавливание сосуда кровоостанавливающим зажимом и торзия (закручивание по оси). Применяется для остановки кровотечения из мелких сосудов. Склеивание сосудистой стенки, повреждение интимы способствуют тромбообразованию; клипирование сосуда - это способ гемостаза, при котором кровотечение останавливается путем сдавливания сосуда металлическими скобками (клипсами) с помощью специальных инструментов; гемостатические швы довольно широко применяются при

повреждениях печени. Используют шов по Овре, КузнецовуПенскому, Лобок-Орлову, Оппелю, Замошену, Бетанелли. Если и они не дают должного эффекта, то с гемостатической целью производится удаление органа, например, спленэктомия, или его резекция (резекция печени, почки и т.д.); тампонирование кровоточащей раны марлевым тампоном может

быть как окончательным методом гемостаза, так и временным. В настоящее время справедливо считается, что главным показанием к постановке марлевого тампона является гемостаз, а не дренирование. Справедливости ради следует сказать, что тампон практически вообще никакой дренажной функции не выполняет, являясь своеобразной «пробкой», нарушает отток раневого отделяемого. Тампоны устанавливаются с гемостатической целью и удаляются на 3-7 сутки;

сосудистый шов, пластика, протезирование сосуда не только останавливают кровотечение, но и позволяют восстановить кровоток по поврежденной артерии или вене. Этот метод применяется при травме магистральных сосудов, когда перевязка сосуда несет опасность для жизни пострадавшего или может привести к необратимым последствиям. При небольших поперечных или косопоперечных повреждениях сосудов применяют боковой шов; при полном пересечении - циркулярный по Каррелю-Морозовой. При продольном повреждении сосуда попытки наложения бокового сосудистого шва не редко приводят к сужению просвета и тромбозу, в связи с чем выполняется пластика сосудистой стенки путем вшивания в дефект заплаты.

39

Обширное повреждение сосуда служит показанием к его протезированию. Материалом для пластики, протезирования сосуда служат аутовена, аутоартерия или синтетические имплантанты из дакрона, политетрофторэтилена;

эндоваскулярная эмболизация сосуда. В ходе ангиографического исследования выявляется кровоточащий сосуд и через катетер в него вводят специальные эмболы (шарики или спирали из полимерных материалов), перекрывающие просвет сосуда с последующим образованием тромба.

Физические методы окончательной остановки кровотечения

подразумевают использование как высокой, так и низкой температур. Высокие температуры вызывают коагуляцию белка и ускоряют тромбообразование. При диффузных кровотечениях из мелких сосудов клетчатки, мышц, паренхиматозных органов применяют тампоны, смоченные стерильным физиологическим раствором, нагретым до 40-45˚С. На применении высоких температур основаны и многие технические средства, такие как диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, аргоновая коагуляция и т.д. Гемостаз можно осуществить, используя низкие температуры. Холод, вызывающий спазм и сокращение окружающих тканей, способствуя гемостазу, применяют местно, прикладывая пузырь со льдом. На действии низких и сверхнизких температур основан один из разделов хирургической специальности – криохирургия. Криохирургическая техника используется чаще всего при операциях на хорошо кровоснабжаемых тканях (мозг, печень и т.д.).

Химические методы остановки кровотечения основаны на использовании фармакологических средств, обладающих коагуляционным или сосудосуживающим эффектом. Местно применяют 3% раствор перекиси водорода, перманганат калия, нитрат серебра, 0,01% раствор адреналина. К гемостатическим средствам, применяемым системно, относятся ε-аминокапроновая кислота, транексамовая кислота, протамин сульфат, дицинон, викасол, 10% р-р хлористого кальция. Для повышения вязкости крови используют 7,5% р-р хлористого натрия, вводимый внутривенно.

Биологические методы остановки кровотечения основаны на использовании биологических препаратов местного и общего действия.

К местным способам относятся тампонада кровоточащей поверхности аутотканями, богатыми тромбопластином (сальник, мышца, клетчатка), гемостатическая губка, препарат Тахокомб,

40