Стенокардия (ишемия):
дисбаланс между доставкой и потребностью миокарда в О2
нет боли |
боль |
ДАД в аорте |
|
|
|
|
|
|||
Длит. диастолы |
|
|
|
|
ЧСС |
|||
Сопр. корон.сосудов |
|
|
|
Сократимость |
||||
|
|
|
|
|
|
Напряжение стенки |
||
Доставка О2 |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Потребность О2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧСС у больных ИБС* и риск |
|
||
сердечно-сосудистых событий ** |
|
|||
% госпитализированных с фат.и |
|
|
|
|
нефат.ИМ в группе плацебо |
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
+46% |
|
|
|
|
P=0.0066 |
ЧСС ≥ 70 уд/мин. |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
ЧСС < 70 уд/мин. |
|
0 |
|
|
|
|
0 |
0.5 |
1 |
1.5 |
2 |
|
|
Годы |
|
|
*Группа плацебо в исследовании BEAUTIFUL; ** Сердечно-сосудистая смерть; госпит.в связи с сердtечной |
|
|||
недостаточностью; госпит.с фат.и нефат ИМ и коронарная реваскуляризация |
|
|
||
Fox K, et al. Lancet 2008.
Субоптимальные дозировки бета-блокаторов в реальной клинической практике
Бета- |
Средняя |
% от |
Дозы |
блокатор |
суточная |
рекомендован- |
в клинических |
|
доза |
ной |
исследованиях |
Метопролол |
68 мг |
34% |
200 мг |
Атенолол |
59 мг |
59% |
100 мг |
Бисопролол |
6 мг |
60% |
10 мг |
Карпов Ю.А. и соавт. Кардиология 2008
При лечении больных стабильной стенокардией рекомендуется снижать ЧСС в покое до 50-60 уд/мин
В новых рекомендациях по профилактике ССЗ повышенная ЧСС указывается в числе факторов риска, а в рекомендациях по АГ – следует контролировать этот показатель
Исследование TIBBS: антиангинальная эффективность бисопролола
TIBBS Количество приступов стенокардии в течение недели
6 |
48% |
|
|
|
|
исх |
исх |
23% |
4 |
|
|
|
48% |
|
2 |
|
|
Бисопролол Антагонист кальция
Длительность антиангинального действия Бисопролола
При физической нагрузке
В покое
0 |
4 |
8 |
24 |
|
|
Часы после приема
1.Von Arnim T et al. // J Am Coll Cardiol., 1995; 1:231-238.
2.Prager G. et al. // DMW 1984; 109: 1914.
3.De Muinck E., Wagner G., vd Ven L.L., Lie K.I. // Eur Heart J 1987; 8 Suppl M: 31-35.
Влияние на качество жизни
Антиангинальную терапию считают эффективной, если удается стенокардию устранить полностью или перевести больного
в I ФК из более высокого класса при сохранении хорошего качества жизни1
Изменение количества приступов стенокардии в неделю при лечении Бисопрололом2
До лечения |
Через шесть недель |
Через год |
71% 88%
1.«Диагностика и лечение стабильной стенокардии», Российские рекомендации, 2008 год. 2.Prager G. //J Cardiovasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl.11):160–166
>20 11-20
6-10
3-5 <2
Нет
приступов
Особенности фармакокинетики бета- блокаторов
|
Бисопролол1 |
Атенолол1 |
Метопролол1 |
Небиволол1 |
|
Кардиоселективность2 |
2,4 |
1,7 |
1,1 |
2,47 in vitro |
|
Период |
10 - 12 |
6 - 9 |
3 - 4 |
10 - 50 |
|
полувыведения, ч. |
|||||
|
|
|
|
||
Биодоступность,% |
88 |
50 |
50 |
12 - 96 |
|
Эффект первого |
|
|
|
|
|
прохождения через |
нет |
нет |
есть |
есть |
|
печень |
|
|
|
|
|
Сбалансированный |
+ |
- |
- |
- |
|
клиренс |
|||||
|
|
|
|
||
Связь с белками |
<30% |
16% |
10% |
~98% |
1.Инструкции по медицинскому применению компании-производителя. // Видаль 2008. 2.Borchard U. // J Clin and Basic Card 1998; 1 (ssue1), 5-9.
Более выраженное снижение ХС ЛНП – дополнительное |
|||||||||
|
снижение риска сердечно-сосудистых событий |
|
|||||||
|
30 |
|
JUPITER 108 мг/дл (2,8 ммоль/л) |
|
4S - Pl |
|
|||
|
JUPITER 55 мг/дл (1,4 ммоль/л) |
|
|
|
|
||||
|
Вторичная профилактика |
|
|||||||
) |
Rx – Терапия статинами |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|||||
% |
25 |
|
|
|
|
|
|||
|
Pl – Плацебо |
|
|
|
|
|
|
||
( |
|
|
|
|
|
|
|
||
й |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Pra – правастатин |
|
|
|
|
|
|
||
и |
|
|
|
|
|
|
|
||
т |
|
Atv - аторвастатин |
|
4S - Rx |
|
|
|
||
ы |
20 |
|
|
|
|
||||
б |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
о |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
т |
|
|
|
|
|
|
LIPID - Pl |
|
|
о |
15 |
|
|
|
|
|
|
||
т |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с |
|
|
|
|
|
CARE - Pl |
|
|
|
а |
|
|
LIPID - Rx |
|
|
|
|||
Ч |
|
|
|
|
|
Первичная |
|
||
|
|
CARE - Rx |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
HPS - Pl |
|
|
|||
|
10 |
|
HPS - Rx |
TNT – Atv10 |
профилактика |
||||
|
|
|
|||||||
|
|
TNT – Atv80 |
PROVE-IT - Pra |
|
|
WOSCOPS – Pl |
|
||
|
PROVE-IT – Atv |
|
|
|
AFCAPS - Pl |
6 |
|
|
|
|
5 |
|
|
AFCAPS - Rx |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ASCOT - Pl |
WOSCOPS - Rx |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
ASCOT - Rx |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40 |
60 |
80 |
100 |
120 |
140 |
160 |
180 |
200 |
|
(1.0) |
(1.6) |
(2.1) |
(2.6) |
(3.1) |
(3.6) |
(4.1) |
(4.7) |
(5.2) |
|
|
|
Достигнутый уровень ХС ЛНП мг/дЛ (ммол/Л) |
|
|||||
Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269–279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425–1435.
Мета-анализ исследований по ЛСТ: статины снижают риск смерти от всех причин у пожилых больных ИБС
19569 больных ИБС в возрасте 65-82 лет (4S, CARE, LIPID, HPS и больные с ИБС из исследования PROSPER); 5-ти летнее лечение
Событие |
Относительный риск (95% |
|
доверительный интервал) |
Общая смертность |
0,78 (0,65 - 0,89) |
Смертность от ИБС |
0,70 (0,53 – 0,83) |
Нефатальный ИМ |
0,74 (0,60 – 0,89) |
Реваскуляризация миокарда |
0,70 (0,53 – 0,83) |
Инсульт |
0,75 (0,56 – 0,94) |
ЛСТ – липидснижающая терапия |
JACC 2008; 51: 46-48 |
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена, ВНОК 2007: уровни ХС ЛНП, при которых следует начинать терапию и целевые уровни
у больных с различными категориями риска*
Категория |
ХС ЛНП (ммоль/л) для |
ХС ЛНП (ммоль/л) для |
Целевой ХС ЛНП |
|
начала немедикаментозной |
начала приме- |
ммоль/л.(мг/дл) |
|
терапии |
нения лекарств |
|
Очень высокий риск |
>2,0 |
<2,5-возможно |
<2,0 |
|
|
|
(1,8-оптимально) |
Высокий риск |
> 2,5 |
> 2,5 |
<2,5 |
|
|
|
(1,8–возможно) |
Умеренный риск |
> 3,0 |
> 3,5 |
< 3,0 |
Низкий риск |
> 3,5 |
>4,0 |
< 3,5 |
* Если в течение 3-х месяцев у пациентов с умеренным и низким риском мероприятия по изменению образа жизни (коррекция веса, прекращение курения, повышение физической активности, диета с ограничением насыщенных жиров) недостаточны для достижения целевого уровня ХС ЛПНП, необходимо назначать медикаментозную терапию. У больных с диагностированной ИБС и ее эквивалентами, у пациентов без клинических проявлений ССЗ, у которых 10-летний риск смерти от ССЗ по шкале SCORE >10% наряду с немедикаментозными средствами следует одновременно начать медикаментозную терапию.