Школа «Ведение пациента высокого риска»
Рекомендации по лечению стабильной стенокардии: основные положения
Проф. Ю.А.Карпов.
Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий
Стабильная стенокардия: значительное клиническое и экономическое бремя
•Стенокардия относится к распространенным заболеваниям – от 20 до 40 тысяч случаев на миллион населения. В России от 2,8 до 5,6 миллионов больных стенокардией.
•Количество больных увеличивается вследствие старения населения и улучшения профилактических антиатеросклеротических мероприятий
•Общество несет большие затраты по лечению больных стабильной ИБС (в Евросоюзе расходы составляют 2,6% от всего бюджета здравоохранения или около 45 млрд. евро)
Management of angina pectoris. Recommendations of the Task Force of ESC. Eur Heart J 2006; 27: 1341-1381
Сердечно-сосудистая смертность и инфаркт миокарда |
||||||
|
в клинических исследованиях |
|
||||
|
у больных ИБС и стенокардией |
|
||||
|
С - С смертность |
ИМ |
|
|
|
|
3,5 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
2,5 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
1,5 |
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
0,5 |
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
Коронарный |
Стабильная |
Стабильная |
Стабильная |
Предшествующее |
Стабильная |
СД с (70%) |
стеноз не |
ИБС |
стенокардия |
|
сосудистое |
стенокардия, |
или без (30%) |
ИБС |
заболевание (88%), |
предшествующего |
||||
менее 20% |
|
|
или СД, |
60% стеноз |
сосудистого |
|
|
|
|
|
или 1 и более |
кор. артерий |
поражения |
|
|
|
|
фактор риска, |
|
и 1 и более |
|
|
|
|
стенокардия |
|
фактор |
|
|
|
|
у 55% |
|
риска |
CAMELOT |
PEACE |
ACTION |
EUROPA |
HOPE |
IONA |
MICRO-HOPE |
2004 |
2004 |
2004 |
2003 |
2003 |
2002 |
2000 |
Management of angina pectoris. Recommendations of the Task Force of ESC. Eur Heart J 2006; 27: 1341-1381
ИБС: что необходимо достичь?
•Основная цель лечения стабильных форм ИБС - профилактика осложнений (ОКС, сердечная недостаточность, аритмии) и увеличение продолжительности жизни
•Обеспечение качества жизни – устранение стенокардии (ишемии миокарда)
Management of angina pectoris. Recommendations of the Task Force of ESC. Eur Heart J 2006; 27: 1341-1381
Ведение больного стабильной стенокардией: основные положения
•Модификация образа жизни
–Прекращение курения
–Здоровая диета
–Нагрузки
•Контроль сопутствующих нарушений
–Контроль АД (<130/ 85 или <130/ 80 мм рт.ст. при сахарном диабете)
–Контроль липидных показателей
–Контроль ЧСС
–Сахарного диабета/ метаболического синдрома
Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of ESC. Eur Heart J 2006; 27: 1341-1381
Медикаментозное лечение стабильной стенокардии |
||||||||
|
Рекомендации ЕОК 2006 года |
|
|
|
||||
Немедлен- |
Короткодействующий сублингвальный |
Медикаментозное лечение |
Уровень доказанности |
|||||
|
Прогноз |
Симптомы |
||||||
ное |
|
|
|
|
|
|||
или буккальный нитрат |
|
|
|
|
|
|
В |
|
устранение |
|
|
|
|
|
|
||
симптомов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аспирин 75 – 150 мг |
|
|
|
|
|
А |
|
Лечение |
|
Противопоказания |
|
Клопидогрел 75 мг |
|
В |
|
|
для |
Статин + титровать дозу до |
|
|
|
|
|
А |
|
улучшения |
|
|
|
|
|
|
||
прогноза |
целевого уровня холестерина |
Непереносимость |
Заменить статин или эзетимиб |
|
В/С |
|
||
|
ИАПФ при доказанном ССЗ |
или п/показания с меньшей дозой статина или другим ЛСП |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
А/В |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бета-блокаторы после ИМ |
|
|
|
|
|
А |
А |
|
Бета-блокаторы без ИМ |
|
|
|
|
|
В |
А |
|
|
|
|
|
|
|
||
Лечение |
|
Непереносимость (напр. слабость ) или противопоказания |
|
|||||
Симптомы сохраняются после оптимизации доз |
|
|
|
|
|
|
||
для |
|
|
|
|
|
|
|
|
уменьшения |
|
АК или нитраты или If ингибитор |
|
|
А/В |
|||
симптомов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Добавить АК или нитраты |
Непереносимость Симптомы сохраняются после оптимизации доз |
||||||
|
|
|||||||
Симптомы сохраняются после оптимизации доз |
Либо заменить |
|
|
|
|
|||
другой группой АК, |
|
|
|
|||||
|
|
|
либо |
|
Комбинация нитратов |
В/С |
||
Обсудить проведение реваскуляризации |
|
нитратами |
и АК или If ингибиторов |
|
||||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Симптомы сохраняются на двух препаратах после оптимизации доз |
|||||
ОКК – открыватели калиевых каналов ; ЛСП – липидснижающий препарат; АК – антагонисты кальция; |
|
|
|
|||||
ССЗ– сердечно-сосудистые заболевания; ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента |
|
|
|
|||||
Антиангинальная терапия у больных стенокардией
634 кардиолога амбулаторных леч.-проф. учреждений в 47 городах РФ заполнили карты на 4 248 больных стабильной стенокардией
70%
62%
60% 57%
50%
40% |
35% |
30%
20%
10%
0%
Бета-адреноблокаторы |
Антагонисты кальция |
Нитраты |
Бета-адреноблокаторы не принимают 43% больных стенокардией
Карпов Ю.А. и соавт. 2008
Бета-блокаторы: кардиоселективность
Бисопролол
1:75
|
Атенолол Бетаксолол |
Повышение |
Метопролол 1:35 1:35 |
|
|
кардиоселективности |
1:20 |
Отсутствие |
|
селективности |
1,8:1 |
|
|
Снижение |
Пропранолол |
|
|
кардиоселективности |
|
300:1 |
|
ICI |
|
118.551 |
|
Wellstein A et al. J Cardiovasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl. 11): 36-40 Wellstein A et al. Eur Heart J 1987; 8 (Suppl. M): 3–8
Бета-блокаторы: влияние на риск развития повторного ИМ
Снижение смертности |
Кардиоселективные |
|
без ВСА |
||
от ИМ (%) |
||
Неселективные |
||
|
||
–30 |
без ВСА |
|
Кардиоселективные |
||
|
||
|
с ВСА |
|
–20 |
Неселективные |
|
|
с ВСА |
|
–10 |
|
ББ без ВСА |
ББ с ВСА |
Yusuf S et al. Progress Cardiovasc Diseases 1985; 5: 335–371
Влияние на прогноз
Бисопролол быстро снижает сердечно-сосудистый риск1
Количество пациентов с осложнениями, %
Количество пациенСтандартнаяов терапия
(нитраты, аспирин, иАПФ)
с осложнениям, %
Бисопролол 5-10 мг + стандартная терапия
Бисопролол на 61% снижает риск смерти и ИМ при длительном применении2
% |
|
осложнениями,с |
Нефатальный ИМ |
|
|
|
Смертельный исход |
Количествопациентов |
|
- 61% |
Стандартная терапия |
Бисопролол 5-10 мг |
|
|
(нитраты, аспирин, иАПФ) |
+ стандартная терапия |
1.Poldermans D. et al. // N Engl J Med, 1999, 341, 1789-94. 2.Poldermans D. et al. // European Heart Journal, 2001, 22, 1353-1358.