ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ОСН
-Снижение летальности
-Уменьшение симптомов ОСН
Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure ESC Guidelines 2005
терапии
|
Устранение гипоксемии |
|
|
|
|
|
|
дыхательная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
поддержка |
|
|
|
||
|
Удаление жидкости из легких |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемодинамическая разгрузка |
|
|
|
|
|
|
|
вазодилятаторы |
|
|
|
сердца, уменьшение давления |
|
|
|
|
|
в капиллярах легких |
|
|
морфин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Устранение перегрузки |
|
|
|
|
|
|
|
мочегонные |
|
|
|
жидкостью |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поддержание достаточного |
|
|
|
|
|
сердечного выброса, увеличение |
|
|
|
|
|
|
|
кардиотоники |
|
|
|
сократимости миокарда |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тактика лечения ОСН на догоспитальном этап
Анамнез: наличие сердечно-сосудистого заболевания, возможные причины и предрасполагающие факторы (инфекция, анемия, тиреотоксикоз)
Пациент с ОСН
Общие
мероприятия
мин 0
|
|
Гипертонический |
|
|
|
• Нитропруссид |
|
|
|
||||||||||||||
|
|
криз |
|
|
|
• Ингибиторы АПФ |
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• ЭИТ |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• Поддержание |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
Тахи- |
|
|
|
нормосистолии |
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
Аритмия |
|
|
|
± Антикоагулянты |
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
Бради- |
|
|
|
• ЭКС |
|
|
|
|||||||||||
ЭКГ |
|
|
|
|
|
|
|
• Атропин |
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
± Дигоксин |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
АД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Декомпенсация |
|
|
|
|
|
|
Кардиогенный |
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
ХСН |
|
|
|
|
|
|
шок, отек |
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
легких |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• ТЛТ±гепарин |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
с |
|
ST |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
ОКС |
|
|
|
|
• Аспирин |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
без |
|
ST |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• Гепарин |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БИТ или отделение кардиологии
БИТ с возможностью ВАКП
БИТ с возможностью ангиопластики, стентирования
|
|
|
Дисфункция |
|
|
|
Кардиохирургическое |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
||||||
|
|
|
клапанов, |
|
|
|
отделение |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
отрыв сосочковой |
|
|
|
|
|
|
|
мышцы и т.д. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
5 |
|
|
20 -30 |
|||
|
|
||||||
|
|||||||
|
|||||||
|
|||||||
Непрерывная респираторная поддержка, мониторирование ЭКГ, частый контроль АД
|
|
|
|
|
|
Жидкость при гиповолемии |
Оксигенация и/или ИВЛ |
|
|
|
Нитраты, диуретики в/в |
+ |
|
Кубитальный катетер |
|
|
|
± Морфин |
Кардиотонические и вазопрессорные препараты |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Первоначальное (неотложное) лечение острой сердечной недостаточности
Положение полусидя
Оксигенация (маска или CPAP)
Морфин
Вазодилятация (нитраты или нитропруссид)
Фуросемид
Специфические вмешательства в зависимости от причины
Контроль при лечении острой сердечной недостаточности
Мониторирование ЭКГ
АД каждые 5 мин до подбора стабильной дозы вазодилятаторов, мочегонных или вазопрессоров
Пульс-оксиметрияСердечный выброс и преднагрузка неинвазивно (допплер)Артериальный катетер
и частом определении газов крови
Катетер в центральной венеКатетер в легочной артерии у гемодинамически
нестабильных, не отвечающих ожидаемо на традиционное лечение, при комбинации застоя и гипоперфузии
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Наиболее эффективный наркотический анальгетик – морфий.
Доза: 3 – 10 mg в/в
Начальная доза при кардиогенном шоке: 0.1 мг/кг в/в
При гиповолемии: начинать с 2 мг в/в, контроль за гемодинамикой
Cardiogenic Shock
Last Updated: August 19, 2004
Показания и дозы вазодилятаторов при ОСН
Препарат |
Показания |
Дозы |
Побочные |
Другое |
|
|
|
эффекты |
|
НГ, |
ОСН, при |
Начало 20 |
Гипотония, |
Толерантность |
мононитрат |
нормальном АД |
мкг/мин, увел |
головная |
при длительном |
|
|
200 мкг/мин |
боль |
приеме |
Изосорбид |
ОСН, при |
Начало с 1 мг/ |
Гипотония, |
Толерантность |
динитрат |
нормальном АД |
ч, увел |
головная |
при длительном |
|
|
до 10 мг/ч |
боль |
приеме |
Нитропруссид |
Гипер криз. |
0,3-5 мкг/кг/мин |
Гипотония, |
Высокая |
|
кардиогенный шок |
|
токсичность |
чувствительность |
|
в комбинации |
|
|
к препарату |
|
с инотропными |
|
|
|
Несиритид1 |
Острая |
Болюс 2 мкг/кг |
гипотония |
|
|
декомпенсация |
+ |
|
|
|
ХСН |
инфузия 0,015 - |
|
|
|
|
0,03 мкг/кг/мин |
|
|
1 Ограниченное применение в некоторых странах
Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure ESC Guidelines 2005
Кардиогенный отек легких: неотложное лечение
НИТРАТЫ
Титрование дозы
U-образная кривая эффективности
Толерантность
Цель - среднего АД на 10, при АГ – 30 мм HgНитроглицерин
-спрей 400 мкг каждые 5-10 мин
-в/в инфузия 20-200 мкг/мин
ИЗДН в/в инфузия 1-10 мг/ч
Класс I, В
European Heart Journal 2005, Vol. 26, №4 (February)
www.escardio.org
ПРИМЕНЕНИЕ ДИУРЕТИКОВ ПРИ ОСН
Начало с индивидуальной дозы, которая зависит от клинического состояния
Титрация дозы в соответствии с клиническим эффектом
Уменьшение дозы при появлении задержки жидкости
Оценка уровня К+, Na+ и почечной функции каждые 1-2 дня, в соответствии с ответом на диуретики
Восполнение потери К+, Na+
Показания и дозы диуретиков
Выраженность |
Диуретики |
Доза, мг |
Комментарии |
задержки |
|
|
|
жидкости |
|
|
|
Средняя |
Фуросемид |
20-40 |
Per os или в/в в |
|
|
|
зависимости от клиники |
Выраженная |
Фуросемид |
40-100 |
В/в |
|
в/в инфузии |
5-40 мг/ч |
Инфузии лучше чем болюс |
|
фуросемида |
|
|
Толерантность к |
Добавление |
25-50 |
Комбинация лучше чем |
петлевым |
гидрохлортиазида |
2 раза в день |
высокие дозы только |
диуретикам |
или |
|
петлевых диуретиков |
|
спироналактона |
25-50 |
Препарат выбора при |
|
|
один раз в |
отсутствии ХПН и |
|
|
день |
нормальном уровне К+ |
Рефрактериность к |
Допамин или |
|
Ультрафильтрация или |
петлевым |
добутамин |
|
гемодиализ если есть ХПН |
диуретикам и |
|
|
|
тиазидам |
|
|
|