Инфекционный эндокардит. Лечение.
Инфекционный эндокардит энтерококковой этиологии
Среди энтерококков имеются два клинически значимых возбудителя ИЭ:
Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium.
Более 90% случаев энтерококковых эндокардитов вызываются
E. faecalis.
Энтерококки значительно менее чувствительны к пенициллину (МПК 14 мг/л) и гентамицину. Поэтому адекватной дозой пенициллина является 20–24 млн ЕД/сут внутривенно. Для получения синергидного эффекта суточная доза гентамицина должна составлять 3 мг/кг. Указанная комбинация применяется 4 нед, а в случае позднего начала антибактериальной терапии, после 3-й недели заболевания – 6 нед
Инфекционный эндокардит. Лечение.
Инфекционный эндокардит энтерококковой этиологии
антибиотик |
Режим терапии |
Длительность |
|
терапии |
|||
|
|
А. Штаммы, чувствительные к пенициллину, гентамицину и ванкомицину
Бензилпенициллин 12–24 млн/ЕД/сут в/в в равных дозах каждые 4 ч |
||
или ампициллин |
175 мг/кг/сут в/в в равных дозах каждые 4 ч |
|
+Гентамицин |
3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2–3 введениях |
4-6 недель |
Ванкомицин |
30 мг/кг внутривенно в 2 введения |
4-6 недель |
+Гентамицин |
Вышеуказанная доза |
|
Б. Штаммы, чувствительные к пенициллину, ванкомицину и стрептомицину, но устойчивые к гентамицину
Пенициллин |
Вышеуказанная доза |
4-6 недель |
или ампициллин |
||
или ванкомицин |
|
|
+ |
15 мг/кг/сут в/м в 2 |
|
Стрептомицин |
|
|
|
введения |
|
Инфекционный эндокардит. Лечение.
Инфекционный эндокардит стафилококковой этиологии
Рекомендуемая терапия: -лактамазорезистентный пенициллин (оксациллин) + гентамицин 2 нед Возможно однократное введение всей суточной дозы
гентамицина (с контролем его сывороточной концентрации) в течении 5-7 днейа Прогноз: 92% излечение, 3% без эффекта
Возможна терапия:
ванкомицин 2 нед + гентамицин 5-7 днейа-лактамы 2 нед
Альтернативная терапия:
ципрофлоксацин 750 мг 2 раза/сут
+
рифампицин по 300 мг 2 раза/сут в течение 4 нед
Инфекционный эндокардит. Лечение.
Инфекционный эндокардит грамотрицательной
этиологии |
|
Длительность |
|
антибиотик |
Режим терапии |
||
терапии |
|||
|
|
||
Пиперациллин |
4 г внутривенно каждые 8 ч |
6 недель |
|
+ |
|||
Амикацин |
Вышеуказанные дозы |
|
|
или тобрамицин |
4 недели |
||
|
|||
или нетилмицин |
|
|
Цефпиром |
2 |
г внутривенно каждые 12 ч |
или цефепим |
2 |
г внутривенно каждые 12 ч |
или цефтазидим |
2 |
г внутривенно каждые 8 ч |
± |
400 мг внутривенно каждые 12 |
|
Ципрофлоксацин |
||
Имипенем |
ч |
г каждые 8 ч |
|
1 |
|
4недели
4недели
Инфекционный эндокардит. Лечение.
Показания к оперативному лечению :
(1)стойкая бактериемия;
(2)сердечная недостаточность, устойчивая к лечению;
(3)обструкция или смещение опорного кольца при эндокардите протезированного клапана
(4)Осложнения повторными системными эмболиями, аневризмой синуса Вальсальвы,
(5)прогрессирующие нарушения проводимости,
(6)разрыв хорд или папиллярных мышц,
(7)околоклапанная регургитация у больных с протезированными клапанами
(8)грибковый эндокардит, невосприимчивый к медикаментозной терапии.
Профилактика инфекционного эндокардита при разных типах вмешательства.
Стоматологическое
вмешательство. Кровотечение возможно
Верхние дыхательные пути, тонзилэктомия, бронхоскопия
ЖКТ. Эндоскопия с биопсией. Склеротерапия вен пищевода, биопсия печени, операция на желчном пузыре
Аминопенициллин за час до и 6 часов после вмешательства. При непереносимости - эритромицин до и после процедуры.
Аминопенициллин за час до и 6 часов после вмешательства. При непереносимости - эритромицин до и после процедуры.
Аминогликозиды либо ванкомицин
Мочеполовая система. |
Аминопенициллины. При непереносимости - |
Несамопроизвольные роды, |
|
аборт,выскабливание матки, |
аминогликозиды. |
установка мочевого катетера, |
|
цистоскопия |
|
Состояния, требующие профилактики инфекционного эндокардита.
Высокий риск
Протезированные
клапаны ИЭ в анамнезе
Открытый артериальный проток
Дефект МЖП Коарктация аорты
Аортальый/ митральный пороки
Средний риск
Пролапс МК с регургитацией
Поражение
трикуспидального
клапана
ГКМП
Низкий риск
Пролапс МК без регургитации
Изолированный дефект МПП
ЭКС
АКШ
Критерии выбора режима антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита.
Международный консенсус
Максимальный режим |
- Кардиологическая патология с высоким |
|
риском развития ИЭ |
|
- Манипуляции на желудочно кишечном |
|
тракте или мочевыводящих путях |
|
- Многократные вмешательства |
|
- Госпитализированные пациенты |
|
- Общая анестезия |
Минимальный режим |
- Кардиологическая патология с риском |
|
развития ИЭ |
|
- Стоматологические процедуры |
|
- Однократное вмешательство |
|
- Амбулаторные больные |
|
- Местная анестезия |
антибиотикопрофилактика инфекционного
эндокардита
режим |
антибиотикопрофилактика |
|
минимальный |
1 час до процедуры |
6 часов |
после процедуры |
||
Нет аллергии на пенициллин Аллергия на пенициллин
Амоксициллин 3г внутрь |
нет |
|
Клиндомицин 300-600 мг |
нет |
|
внутрь |
||
|
максимальный |
Амоксициллин |
Амоксициллин |
|
|
|||
Нет аллергии на пенициллин |
(ампициллин) 2г |
||
1-1,5 г внутрь |
|||
внутрь в/в + |
|||
|
Гентамицин 1,5 мг/кг |
|
|
|
в/м или в/в |
|
|
Аллергия на пенициллин |
Ванкомицин 1 г в/в |
Ванкомицин 1 |
|
|
|||
|
+ Гентамицин 1,5 |
г в/в |
|
|
мг/кг в/м или в/в |
||
|
|
Экспертиза нетрудоспособности пациентов с клапанными пороками сердца.
Сроки потери трудоспособности в среднем составляют
– не менее 2-3 месяцев, а при сохраняющейся активности септического процесса – до 4-5 месяцев.
Критерии эффективности диспансерного наблюдения:
1.Ликвидация основных проявлений болезни
2.Отрицательные результаты посева крови (не менее 3х раз)
3.Минимальная активность воспалительного процесса
4.Полная компенсации функции сердца, почек.