Инструментальная диагностика
При стенозе устья аорты на ЭКГ определяются:
Выраженные признаки гипертрофии ЛЖ с его систолической перегрузкой (депрессия сегмента RS–Т и двухфазный или отрицательный зубец Т в левых грудных отведениях).
При выраженном аортальном стенозе, особенно при “митрализации” порока, увеличиваются амплитуда и продолжительность зубцов Р в левых грудных отведениях.
Признаки полной или неполной блокады левой ножки пучка Гиса (не всегда).
Рентгеновское исследование 
Длительное время в период компенсации порока размеры сердца почти не изменены, что объясняется отсутствием заметной дилатации ЛЖ.
При декомпенсации сердца и развитии миогенной дилатации желудочка наблюдаются типичные рентгенологические признаки его расширения, в частности удлинение нижней дуги левого контура сердца.
При значительном смещении верхушки влево угол между сосудистым пучком и контуром ЛЖ становится менее тупым, а “талия” сердца — более подчеркнутой. Такая конфигурация сердца получила название “аортальной”, так как наиболее отчетливо проявляется при аортальных пороках сердца (недостаточности клапана аорты и стенозе устья аорты в стадии декомпенсации).
Кроме того, выраженное сужение устья аорты нередко приводит к постстенотическому расширению аорты, что объясняется значительным увеличением скорости систолического потока крови через суженное аортальное отверстие и высоким давлением струи крови на стенку аорты.
Наконец, при застое крови в малом круге кровообращения на рентгенограммах выявляются признаки венозной и артериальной легочной гипертензии, описанные выше.
Эхокардиография
При эхокардиографии находят утолщение створок аортального клапана с множественным эхо-сигналом с них, уменьшение систолического расхождения створок клапанного отверстия в период систолы.
Обнаруживается также гипертрофия межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка; конечный диастолический диаметр полости левого желудочка долго остается нормальным.
Катетеризация сердца
Катетеризация левых отделов сердца производится с целью предоперационной верификации диагноза и прямого измерения градиента давления между ЛЖ и аортой, который косвенно характеризует степень сужения аортального отверстия:
-при незначительном стенозе (площадь аортального отверстия от 1,3 см2 до 2 см2) градиент давления не превышает 30 мм рт. ст.;
-при умеренном стенозе (площадь аортального отверстия от 0,75 см2 до 1,3 см2) градиент давления составляет от 30 до 50 мм рт. ст.;
-при выраженном стенозе (площадь отверстия менее 0,75 см2) градиент давления превышает 50–60 мм рт. ст.
Показания к оперативному вмешательству
Раннее протезирование АК строго рекомендуется всем пациентам с симптомами и тяжелым АС. При наличии среднего градиента давления на АК > 40 мм рт. ст. теоретически нет нижнего предела ФВ для хирургического вмешательства. Лечение больных с низким кровотоком и низким градиентом АС (значительно сниженной ФВ и средним градиентом менее 40 мм рт. ст.) более противоречиво. Хирургическое вмешательство проводится у больных с доказанным резервом сократимости.
|
Показания к протезированию АК при АС |
|
|
|
Показание |
|
Класс |
|
|
||
|
|
|
|
|
Тяжелый АС при любых симптомах |
|
IB |
|
|
|
|
|
Тяжелый АС при показаниях для АКШ, операции на восходящем отделе аорты или другом клапане |
|
ІС |
|
|||
Тяжелый АС с систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ < 50 %), не связанной с другими причинами, |
|
|
|
|
|
|
|
|
если нет симптомов |
|
ІС |
|
|
|
|
|
Тяжелый АС с появлением симптомов во время пробы с физической нагрузкой |
|
ІС |
Тяжелый АС со снижением АД во время пробы с физической нагрузкой, по сравнению с его исходным уровнем, |
|
если нет симптомов |
ІІаС |
Умеренный АС* при показаниях для АКШ, операции на восходящем отделе аорты или другом клапане |
ІІаС |
Тяжелый АС с умеренным и выраженным кальцинозом АК |
|
и увеличением пиковой скорости S 0,3 м/с в год, если нет симптомов |
ІІаС |
|
|
АС с низким градиентом давления на АК (< 40 мм рт. ст.) и дисфункцией ЛЖ при сохранении инотропного резерва |
ІІаС |
|
|
Тяжелый АС с резко выраженной гипертрофией ЛЖ (> 15 мм), не связанной с АГ, если нет отсутствия симптомов |
ІІbС |
|
|
АС с низким градиентом давления на АК (< 40 мм рт. ст.) и дисфункцией ЛЖ, если нет инотропного резерва |
ІІbС |
ІІbС
* Умеренный АС — это АС с площадью клапанного отверстия 1,0—1,5 см2 (0,6—0,9 см2/мг площади поверхности тела) или средним градиентом давления на АК 30—50 мм рт. ст. при неизмененном кровотоке через клапан. При оценке тяжести АС необходимо, однако, учитывать также данные клинического обследования.
|
Категории рекомендаций |
|
Класс I — наличие доказательств и/или единства мнений экспертов в |
|
отношении того, что данный метод диагностики или вид лечения целесообраз |
|
ны и эффективны. |
|
Класс II — наличие противоречивых доказательств и/или расхождения во |
|
мнениях экспертов о пользе/эффективности метода диагностики или лечения: |
ІІа — преобладают доказательства и/или мнения экспертов о пользе и эффективности;
ІІb — польза и эффективность недостаточно подтверждены доказательствами и/или мнениями экспертов.
Класс III — наличие доказательств и/или единства мнений экспертов в отношении того, что данный метод диагностики или вид лечения не являются полезными и эффективными, а в ряде случаев могут быть вредными.
Уровни доказательности рекомендаций
А — рекомендации базируются на результатах не менее 2 рандомизированных клинических исследований;
В — рекомендации базируются на результатах одного рандомизированного клинического исследования и/или мета-анализа нерандомизированных исследований;
С — рекомендации базируются на общем мнении экспертов и/или результатах небольших исследований, ретроспективных исследований и регистров.
Баллонную вальвулопластику можно
рассматривать как «переходной мост» к
хирургической операции у гемодинамически нестабильных пациентов с высоким риском оперативного вмешательства (рекомендации класса ІІb, С) или у пациентов с симптомным тяжелым АС, которым требуется неотложное внекардиальное хирургическое вмешательство (рекомендации класса ІІb, С).
Медикаментозная терапия.
Медикаментозное лечение при тяжелом аортальном стенозе неэффективно. Единственный радикальный метод лечения
— протезирование аортального клапана. После появления жалоб выживаемость без операции резко снижается.
Профилактика инфекционного эндокардита. После того как установлен диагноз, больным обязательно разъясняют необходимость профилактики инфекционного эндокардита.
Медикаментозное лечение при бессимптомном аортальном стенозе направлено на профилактику ИБС, поддержание синусового ритма и нормализацию АД.
После появления жалоб в ожидании операции (и при ее невозможности) проводят медикаментозное лечение. При сердечной недостаточности лечение направлено на устранение застоя в малом круге кровообращения. С этой целью очень осторожно назначают диуретики. Их слишком активное применение может привести к избыточному диурезу, артериальной гипотонии, гиповолемии и падению сердечного выброса. Нитраты могут снижать кровоснабжение головного мозга и вызывать обмороки, поэтому их следует избегать или использовать крайне осторожно. Дигоксин используют в качестве симптоматического средства при систолической дисфункции левого желудочка и перегрузке объемом, особенно при мерцательной аритмии.