- •Содержание
- •Эпидемиология хронической сердечной недостаточности.
- •Классификация хсн
- •Клинические симптомы хсн
- •Покой, физическая нагрузка и тренировки.
- •Антагонисты рецепторов к ангиотензину II
- •Сердечные гликозиды.
- •Антагонисты кальция
- •Антиаритмические препараты
- •Аппараты и хирургическое вмешательство. Процедуры реваскуляризации, вмешательства на митральном клапане, кардиомиопластика и частичная вентрикулотомия левого желудочка.
- •Антиаритмические устройства и хирургическое лечение аритмий
- •Литература:
Клинические симптомы хсн
ХСН развивается вследствие неспособности сердца – из-за повреждения его структуры любой этиологии – удовлетворять потребности тканей в кислороде и питательных веществах. Клинически это проявляется снижением переносимости физической нагрузки (одышкой, сердцебиением, общей слабостью, повышенной утомляемостью) и задержкой жидкости в организме.
Характеристика гемодинамических нарушений и изменения обмена веществ в определенной степени связаны с заболеванием, приведшим к развитию сердечной недостаточности. Черты основного заболевания, смешиваясь с признаками ХСН, нередко образуют патологический симптомокомплекс. В то же время точная диагностика, выделение главных и второстепенных признаков недостаточности, иногда замаскированных клиникой основного заболевания, имеют первостепенное значение для своевременного и рационально лечения.
Диагностика клинически выраженных стадий ХСН основывается на данных традиционных методов исследования: опроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. Важно не только констатировать наличие признаков ХСН, но и определить ее стадию (функциональный класс), проанализировать её причины и патогенетические механизмы, оценить особенности состояния гемодинамики.
Большинство клинических проявлений ХСН развивается в результате избыточного накопления жидкости в системе одного или обоих кругов кровообращения. Эта жидкость обычно собирается в части сосудистого русла, расположенной выше пораженной камеры сердца. Однако если СН сохраняется в течение нескольких лет, то такой строгой локализации накопления избыточной жидкости не наблюдается.
При сборе анамнеза и проведении объективного обследования больного, у которого подозревается СН или когда этот диагноз был уже ранее установлен, необходимо учитывать признаки приведенные в таблицах 6 и 7.
Таблица 6. Анамнез и жалобы больных с ХСН
Сердечно-сосудистая система Стенокардия Атипичный болевой синдром Утомляемость Слабость Ортостатические реакции Сердцебиение Система дыхания Одышка при нагрузке Ортопное Приступы одышки ночью Плеврит Кашель Кровь в мокроте Свистящее дыхание Общие симптомы Отеки Петехии, экхимозы Характер питания Прием лекарств |
Почки Никтурия Олигурия Анурия Система пищеварения Боль в животе Вздутие живота Запор Отсутствие аппетита Тошнота Рвота Диарея Психоневрологический статус Тревога Депрессия Снижение умственной деятельности Спутанность сознания Обмороки |
Таблица 7. Объективные признаки у больных ХСН
Сердечно-сосудистая система Набухание шейных вен Гепато-югулярный рефлюкс Увеличение границ сердца при перкуссии Ритм галопа Шумы в сердце Ослабление I и II тонов Акцент II тона на легочной артерии Шум трения перикарда Общие симптомы Отеки Кахексия Петехии, гематомы Сыпь Артрит |
Система дыхания Хрипы Шум трения плевры Свистящее дыхание Притупление легочного звука Ослабленное дыхание Брюшная полость Асцит Увеличение печени, селезенки Ослабление перистальтики Непроходимость кишечника Центральная нервная система Изменения в психоневрологическом состоянии |
В реальной практике у конкретного больного, как правило, наблюдается лишь часть (иногда малая) перечисленных симптомов, «набор» которых определяется характером дисфункции сердца и выраженностью циркуляторных изменений. С другой стороны, ни один из указанных признаков, взятых в отдельности не обладает одновременно достаточной чувствительностью и специфичностью в диагностике застойной ХСН. В таблице 8 приведены данные информативности клинических признаков и симптомов в диагностике СН.
Таблица 8. Показатели информативности клинических признаков и симптомов
Признак\симптом |
Чувствительность |
Специфичность |
Положительная прогностическая значимость |
Одышка |
66 |
52 |
23 |
Ортопное |
21 |
81 |
2 |
Приступы удушья в ночное время |
33 |
76 |
26 |
Отеки в анамнезе |
23 |
80 |
22 |
ЧСС более 100 в минуту в покое |
7 |
99 |
6 |
Влажные хрипы в легких |
13 |
91 |
27 |
Отеки по данным физикального обследования |
10 |
93 |
3 |
III тон сердца |
31 |
95 |
61 |
Набухшие шейные вены |
10 |
97 |
2 |
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Вопросы лечения и профилактики ХСН еще недостаточно изучены. Несмотря на достигнутые большие успехи, следует признать, что проводимые лечебные мероприятия, к сожалению, иногда оказываются малоэффективными. Положительное их воздействие на организм больного нередко бывает лишь кратковременным и не способствует улучшению отдаленного прогноза заболевания.
На протяжении последних 10 лет терапевтические подходы к лечению СН претерпели значительные изменения (рисунок 4).
Рисунок 4. Этапы развития терапевтических методов ХСН.
Главная идея современной тактики лечения больного с ХСН – это попытка начать терапию как можно раньше, чем на самых начальных стадиях болезни, что бы достичь максимально возможного успеха и предотвратить прогрессирование процесса.
Современное лечение направлено не просто на устранение симптомов, а на предотвращение возникновения и прогрессирования СН, на снижение частоты перехода от бессимптомного нарушения функции левого желудочка к явной СН, а также на снижение смертности. При этом эффекты современной превентивной терапии (направленной на замедление прогрессирования СН), в отличие от чисто симптоматических видов лечения, могут стать очевидными только по прошествии определенного времени. Лечение СН должно иметь индивидуализированную направленность с определением краткосрочных и долгосрочных целей терапии, включая воздействие на процессы ремоделирования сердца, нейрогормональные системы и цитокины и устранение внесердечных проявлений - задержки жидкости, нарушения функции почек и др. (рисунок 5).
Рисунок 5. Основные группы препаратов в лечении ХСН
При хронической СН, обусловленной систолической дисфункцией сердца, лечение включает общие мероприятия, фармакотерапию, применение механических приспособлений, хирургическое лечение. Современные виды лечения представлены в таблице 9.
Таблица 9. Виды лечения (общие рекомендации и мероприятия, физические нагрузки и тренировки, медикаментозная терапия, аппараты и хирургическое лечение)
Меры немедикаментозного характера: Общие рекомендации. Двигательная активность и физические упражнения. Медикаментозная терапия: Ингибиторы АПФ. Диуретики. Блокаторы -адренорецепторов. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II (APA-II). Антагонисты рецепторов к альдостерону. Сердечные гликозиды. Вазодилататоры (нитраты/гидралазин). Положительные негликозидные инотропные средства. Антикоагулянты. Антиаритмики. Кислород. Аппаратное и хирургическое лечение: Реваскуляризация (хирургическая или с помощью катетеризации), другие виды хирургии. Электрокардиостимуляторы. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД). Трансплантация сердца, искусственный левый желудочек, искусственное сердце. Ультрафильтрация плазмы, гемодиализ.
Контроль массы тела.
Больным с СН рекомендуется регулярно измерять массу тела (2 раза в неделю или ежедневно) в одинаковых условиях. В случае внезапной прибавки в массе (2 кг за 3 дня) больной должен немедленно обратиться за советом к врачу для возможной коррекции дозы принимаемых диуретиков.
Диетические рекомендации.
Натрий. При СН важное значение имеет ограничение потребления поваренной соли (до 1,6-2,8 г в сутки), особенно при тяжелых стадиях заболевания. Калийсодержащие заменители поваренной соли следует использовать с осторожностью, поскольку в сочетании с приемом ингибиторов АПФ они могут провоцировать развитие гиперкалиемии. Жидкость.
Ограничение потребления жидкости актуально при тяжелых стадиях СН даже в условиях гипонатриемии. Однако степень данного ограничения не до конца выяснена. Считается, что у пациентов с тяжелой СН суточный объем принимаемой жидкости не должен превышать 1,5-2 л.
Алкоголь. Разрешено умеренное потребление алкоголя. Однако при подозрении на алкогольную кардиомиопатию прием алкогольных напитков должен быть строго запрещен
Ожирение Лечение СН предусматривает использование мер по борьбе с избыточной массой тела и ожирением.
Патологическая потеря массы
Явные или субклинические признаки нарушенного питания обнаруживаются у 50% больных с тяжелой хронической СН. Уменьшение жировой ткани и общее похудание, сопровождающееся снижением массы тела, обозначается термином "сердечная кахексия". Сердечная кахексия указывает на неблагоприятный прогноз.
Заподозрить вероятность развития патологической потери массы в случае: а) масса тела составляет 90% от идеальной; б) при документированной непреднамеренной потере массы по меньшей мере на 5 кг или более чем на 7,5% от исходной "сухой" массы (без отеков) в течение последних 6 месяцев и/или индекс массы (масса/рост2) <22 кг/м2.
У пациентов с кахексией следует добиваться увеличения массы тела, главным образом за счет наращивания мышечной массы, чему способствуют определенные физические упражнения. Частое дробное питание небольшими порциями показано пациентам, у которых недоедание обусловлено возникновением при приеме пищи тошноты, выраженной одышкой или чувства переполнения.
Курение. Следует настоятельно рекомендовать всем больным отказаться от курения. Оправданно использование заместительной никотиновой терапии и прочих мер для облегчения синдрома отмены.
Путешествия. Следует предостерегать больных от пребывания в условиях высокогорья, высоких температур и влажности. При перемещении на большие расстояния предпочтение следует отдавать непродолжительным воздушным перелетам.
Сексуальная активность
В столь щепетильном вопросе, как сексуальная активность пациента, абсолютно неприемлема тактика четких указаний запретительного характера. Рекомендации должны иметь характер советов; они адресованы преимущественно пациентам с умеренной тяжестью СН (а также их половым партнерам), обеспокоенным возможным негативным влиянием занятий сексом на состояние здоровья. Подобные пары можно направлять к соответствующим специалистам. В ряде случаев перед половым актом целесообразно употребление сублингвальных нитратов. Пациент должен по возможности избегать чрезмерного эмоционального напряжения во время полового контакта, что лучше всего достигается при наличии постоянного полового партнера. У пациентов III–IV ФК СН сексуальная активность сопряжена с высоким риском развития декомпенсации; при меньших функциональных ограничениях (II ФК) риск определяется как промежуточный.
Вакцинация. В настоящее время отсутствуют какие-либо доказательства влияния вакцинации на течение СН. Вместе с тем использование вакцин против вируса гриппа и пневмококков позволяет снизить риск респираторных инфекций, которые, как известно, служат одной из главных причин развития декомпенсации СН.
Прием лекарственных средств
Пациентов следует обучать тактике самостоятельной коррекции дозы диуретиков (естественно, в заранее оговоренных и индивидуально подобранных пределах) в зависимости от изменения симптомов и баланса жидкости. Пациент должен иметь представление о возможных положительных и побочных эффектах лекарственных средств.
Препараты, приема которых следует избегать или использовать с осторожностью. Ниже представлен список препаратов, которые нежелательно назначать пациентам с СН или при использовании которых следует проявлять особую осторожность:
1. Нестероидные противовоспалительные препараты. 2. Антиаритмические средства I класса. 3. Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, дигидропиридины первого поколения). 4. Трициклические антидепрессанты. 5. Кортикостероиды. 6. Литий.