Современные рекомендации по диагностике и лечению болезней перикарда
Подготовлено И.С. Явеловым. Опубликовано в журнале "Consilium Medicum"
В 2004 г. были опубликованы рекомендации группы экспертов Европейского кардиологического общества по диагностике и лечению болезней перикарда [1]. Ниже будут изложены основные положения этого документа.
В этих и других рекомендациях, подготовленных Европейским кардиологическим обществом, показания к диагностическим процедурам и лечебным вмешательствам формулируются следующим образом:
Класс I – факты и/или общее соглашение свидетельствует, что процедура или вмешательство полезны и эффективны. Класс II - существуют противоречивые доказательства и/или различные мнения о пользе/эффективности процедуры или вмешательства. Класс IIa – больше данных или мнений в пользу процедуры или вмешательства. Класс IIb – польза/эффективность менее очевидна. Класс III – существуют факты и/или общее соглашение, что процедура или вмешательство бесполезны/не эффективны и в некоторых случаях могут быть опасны.
Степень доказанности выдвигаемых положений характеризуется тремя градациями: Уровень А (наивысший) – данные получены в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях или при мета-анализах; Уровень В (промежуточный) – данные получены в единственном рандомизированном исследовании или в не рандомизированных исследованиях; Уровень С (низкий) – рекомендация основана в основном на соглашении экспертов.
Классификация перикардитов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Этиология, частота и патогенез перикардитов.
Этиология |
Частота |
Патогенез |
Инфекционный перикардит Вирусный (Коксаки А9, В 1-4, Эхо 8, вирус свинки, цитомегаловирус, варицелла, рубелла, ВИЧ, парво В19 и другие) Бактериальный (пневмо-, менинго-, гонококки, гемофилис, бледная трепонема, борреллиоз, хламидия, туберкулез и другие) Грибковый (кандида, гистоплазма и другие) Паразитарный (эхинококк, токсоплазма и другие) |
30-50% а
5-10% а
Редко
Редко |
Размножение и распространение причинного агента с высвобождением токсических субстанций в ткани перикарда вызывает серозное, серозно-фибринозное или геморрагическое (бактерии, вирусы, туберкулез, грибы), а также гнойное (бактерии) воспаление |
Перикардит при системных аутоиммунных заболеваниях СКВ Ревматоидный артрит Анкилозирующий спондилит Системный склероз Дерматомиозит Узловой периартериит Синдром Рейтера Семейная Средиземноморская лихорадка |
30% б 30% б 1% б >50% б Редко Редко Около 2% б 0,7% б |
Сердечная манифестация основного заболевания, часто клинически легкого или скрытого |
(Ауто)имунный процесс типа 2
Ревматическая лихорадка Посткардиотомный синдром После инфаркта миокарда
Аутореактивный (хронический) перикардит |
20-50% б около 20% б 1-5% б
23,1% а
|
Вторично, после инфекции или операции. Преимущественно в острую фазу
Через 10-14 сут после операции Диффдиагноз с эпистенокардитическим перикардитом
Распространенная форма |
Перикардит и выпот в перикарде при заболеваниях соседних органов Острый инфаркт миокарда (эпистенокардитический перикардит) Миокардит Аневризма аорты
Инфаркт легкого Пневмония Болезни пищевода Гидроперикард при хронической сердечной недостаточности Паранеопластический перикардит |
5-20% б
30% б Редко
Редко Редко Редко Редко
Часто |
1-5 сут после трансмурального инфаркта миокарда Эпимиокардит При диссекции геморрагический
Нет опухолевой инфильтрации
|
Перикардит при нарушениях метаболизма Почечная недостаточность (уремия) Микседема
Болезнь Аддисона Диабетический кетоацидоз Холестериновый перикардит |
Часто
30% б
Редко Редко Очень редко |
Вирусный/ токсический/ аутоиммунный Серозный, богатый холестерином Просачивание через мембраны (?)
Транссудация холестерина (стерильный серо-фиброзный выпот) |
Беременность |
Редко |
|
Травматический перикардит Прямое повреждение (проникающее ранение грудной клетки, перфорация пищевода, инородные тела) Непрямое повреждение (непроникающее ранение грудной клетки, раздражение средостения) |
Редко
Редко |
|
Неопластический перикардит Первичные опухоли Вторичные метастатические опухоли Карцинома легких Карцинома грудной железы Желудок и толстая кишка Карцинома другой локализации Лейкемия и лимфома Меланома Саркома Другие опухоли |
35% а Редко Часто
40% с 22% с 3% с 6% с
15% с 3% с 4% с 7% с |
Серозный или фибринозный, реже геморрагический выпот |
Идиопатический перикардит |
3,5% а (по другим данным >50%) а |
Серозный, фибринозный, иногда геморрагический выпот с подозрением на вирусный или вторичный аутоиммунный патогенез |
Примечания.
а Проценты определены в популяции 260 последовательно поступивших больных, подвергнутых перикардиоцентезу, перикардиоскопии и биопсии эпикарда (Марбургский регистр перикардитов. 1988-2001 гг.).
б Частота в специфических группах больных (например, СКВ).
в Частота у больных с неопластическим перикардитом.