3. Aaп III класса (амиодарон, бретилия тозилат, нибентан, соталол).

  Исключительным свойством ААП и главным признаком, определяющим их включение в данный класс, является способность к существенному замедлению реполяризации без изменения скорости деполяризации. Это действие обнаруживается как в отношении тканей с "быстрым ответом" (миокард предсердий и желудочков, система Гиса - Пуркинье), так и в отношении тканей с "медленным ответом" (АВ-узел). Удлинение реполяризации под действием этих ААП приводит к значительному увеличению продолжительности потенциала действия и соответствующему возрастанию значений рефрактерных периодов. В то же время ААП , относящиеся к III классу, не угнетают проведение импульса из-за отсутствия влияния на скорость деполяризации. Такой характер действия реализуется через блокаду выходящих калиевых токов, участвующих в формировании фаз 2 и 3 реполяризации.  В настоящее время не существует так называемых чистых ААП III класса, действие которых ограничивалось бы представленными выше электрофизиологическими эффектами:  1. Амиодарон несет в себе признаки всех 4 классов ААП. Доминирующим электрофизиологическим эффектом этого препарата, определяющим его принадлежность к этому классу, является существенное удлинение ПД ( увеличение рефрактерности) за счет замедления процессов реполяризации, что достигается блокадой выхода ионов калия во время фаз 2 и 3. Он обладает также умеренно выраженной способностью блокировать натриевые каналы (эффект I класса). Кроме того, ААП демонстрирует симпатолитическую активность, реализующуюся через блокаду как β-рецепторов (эффект II класса), так и α-рецепторов. Блокада β-рецепторов обеспечивает замедление спонтанной диастолической деполяризации (фазы 4), т.е. угнетение автоматизма прежде всего в клетках СА-узла, что приводит к снижению частоты ритма сердца. Из-за наличия йода в химической структуре амиодарона это средство может оказывать влияние на секреторную функцию щитовидной железы. В таком случае усиление секреции гормонов наблюдается значительно реже, чем снижение. Последнее, с одной стороны, может потенцировать проявления симпатолитической активности ААП, а с другой, -  служить дополнительным фактором реализации основного электрофизиологического действия, так как известно, что гипотироз сопровождается замедлением реполяризации. Амиодарон блокирует кальциевые каналы (эффект IV класса). Этот прямой эффект усиливается за счет β-блокирующей активности препарата. В результате замедляются деполяризация и проведение в тканях с "медленным ответом", прежде всего в АВ-узле.  2. СОТАЛОЛ обладает ярко выраженной неселективной β-блокирующей активностью. Вследствие этого он, подобно амиодарону, подавляет автоматизм СА-узла и угнетает проведение по АВ-узлу. Терапевтическая ниша соталола - больные с аритмогенной дисплазией ПЖ.   На ЭКГ эффекты амиодарона и соталола, помимо снижения частоты работы СА-узла, проявляются значительным увеличением продолжительности интервалов Q-Tc, P-Q при неменяющейся длительности комплекса QRS.  3. Нибентан не имеет эффектов β-блокатора и поэтому, в отличие от амиодарона и соталола, не оказывает значимого влияния на частоту синусового ритма и длительность интервала P-Q. Этот ААП существует только в форме для внутривенного введения и является высокоэффективным средством купирования наджелудочковых тахиаритмий. Имеются данные о наличии у нибентана холинолитических свойств.    Замедление реполяризации, и связанное с этим удлинение интервала Q-T может быть сопряжено с появлением ранних постдеполяризаций, способных служить пусковым фактором (триггером) полиморфной "пируэтной" желудочковой тахикардии. Это положение в равной степени справедливо и для ААП IA классов. Запомните. Высокий антиаритмический эффект ААП  III класса (амиодарона и соталола) обусловлен уникальным набором воздействия этих препаратов на различные электрофизиологические параметры клеток сердца: блокадой калиевых каналов, что ведет к равномерному удлинению ПД и ЭРП СА-узла, предсердий, АВ-соединения, дополнительных проводящих путей, системы Гиса–Пуркинье и миокарда предсердий и желудочков (амиодарон, соталол, бретилий); блокадой быстрых натриевых каналов (амиодарон), ведущей к замедлению деполяризации и удлинению комплекса QRS; блокадой медленных кальциевых каналов, еще больше замедляющей АВ-проведение (амиодарон); неселективной блокадой b-адренергических рецепторов, что угнетает автоматизм СА-узла и эктопических центров (амиодарон, соталол); блокадой α-адренорецепторов; повышением порога фибрилляции желудочков (амиодарон, соталол, бретилий) [ 66] .