В.А.Раповец
Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий
Пособие для врачей
Минск 2011
В.А.Раповец
Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий
Пособие для врачей
Минск 2011
Автор: В.А.Раповец, врач-кардиолог ГУ « ЦП МВД РБ »
Рецензенты: заведующий кафедрой терапии ГУО « БелМАПО» , доктор медицинских наук, профессор М.С. Пристром ;
доцент кафедры терапии ГУО « БелМАПО » , кандидат медицинских наук Семененков И.И.
В.А.Раповец . Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Пособие для врачей. Минск: 2011.
В настоящем пособии изложены современные подходы к диагностике и лечению пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, основанные на последних международных рекомендациях, результатах многоцентровых исследований, доказательной медицине. Использован опыт работы в БСМП В 1989-2007 гг. Пособие предназначено для врачей-кардиологов, терапевтов, врачей скорой помощи.
Содержание:
1.Распространенность ФП. 5
2.Диагностика ФП. 6
3.Этиология ФП. 7
4.Патогенез ФП. 9
5.Клинические варианты ПФФП 11
6.Классификация ФП. 11
7.Минимальное обследование больных ФП. 14
8.Медикаментозная терапия ФП. 16 9.Профилактика тромбоэмболий. 61
10.Немедикаментозная терапия ПФФП. 71 11.Последствия ФП. 74
12.Список литературы. 76
Список сокращений и условных обозначений:
ФП - фибрилляция предсердий ПФФП - пароксизмальная форма фибрилляции предсердий ААП - антиаритмические препараты КМП - кардиомиопатия ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия ИБС - ишемическая болезнь сердца АГ - артериальная гипертензия WPW - синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта ЛП - левое предсердие ФЖ - фибрилляция желудочков ПЖТ - пароксизмальная желудочковая тахикардия СССУ - синдром слабости синусового узла ОКС - острый коронарный синдром ФВ - фракция выброса АВБ - атрио-вентрикулярная блокада БАБ -бета-адреноблокаторы СР - сердечный ритм ВРС - вариабельность ритма сердца ИВР - искусственный водитель ритма ЧЖС - частота желудочковых сокращений ФКВ - фармакологическая кардиоверсия ЭИТ - электроимпульсная терапия ТЭ - тромбоэмболия АКТ - антикоагулянтная терапия ЧПЭХОКГ - чрезпищеводная эхокардиография ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты ПМК - пролапс митрального клапана
ПД - потенциал действия
ОАК -оральные антикоагулянты УЛП - ушко левого предсердия АВК - антагонисты витамина К FDA - Food and Drug Administration
ССЗ -сердечно-сосудистые заболевания
Summary Atrial fibrillation is one of the most commonly encountered disorders of heart rhythm. Atrial fibrillation results from a number of diseases such as heart defects (primarily mitral defects), thyroid dysfunction, lond-standing essential hypertension, and alcohol abuse. In some instances, the cause of atrial fibrillation remains unclarified. Atrial fibrillation can be asymptomatic for a long time. This fact is responsible for late diagnosis and it hampers the choice of optimal therapy. ACC/AHA/ESC 2010 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation present in detail an updated version of the clinical classification of atrial fibrillation and algorithms for the choice of optimal drug therapy with regard to arrhythmia duration, concurrent diseases and clinical pharmacology of the drugs. The Recommendations provide well-defined indications for electric cardioversion, substantiate regimens of anticoagulant therapy, and give a detailed comparative evaluation of different antiarrhythmic drug classes taking into account results of multi-center controlled studies. The Recommendations of the European Society of Cardiologists outline approaches to management of patients with atrial fibrillation from the standpoint of evidence based medicine.
1. Распространенность ФП.
Лечение аритмий сердца относится к проблемным вопросам кардиологии из-за отсутствия единого подхода к лечению нарушений ритма сердца , а также проявлению проаритмогенного действия у самих ААП - в среднем до 10% случаев . Не все виды аритмий требуют экстренной терапии, в то же время , необходимо своевременно переходить от консервативных методов лечения к хирургическим. Среди причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний около 50% занимают занимают нарушения ритма и проводимости.
ФП занимает второе место , после экстрасистолий, по распространенности среди аритмий. ФП является одним из наиболее тяжелых и распространенных нарушений ритма сердца, представляющим не только медицинский, но и социально-экономический интерес (С.А.Бойцов, 2001). ПФФП является наиболее частым поводом госпитализации больных в специализированные отделения по сравнению с другими нарушениями ритма сердца . Основным источником данных по распространенности и заболеваемости ФП в популяции является исследование Framingham. Так , в 1982 г. заболеваемость ФП у лиц старше 22 лет была 2 %, причем у мужчин несколько выше (2,2%), чем у женщин (1,7%). Распространенность ФП составляла 0,5% среди людей в возрасте 50–59 лет и 8,8% у пациентов в возрасте 80–89 лет. Причем более половины пациентов с ФП страдали артериальной гипертензией. По данным Фремингемского исследования ФП является независимым фактором высокой смертности пациентов в возрасте 55-94 лет [93]. У пациентов с неревматическими заболеваниями сердца и ФП по сравнению с тем, кто её не имел, общая летальность была в 2 раза выше. Средняя продолжительность жизни больных с аритмией после её возникновения составила 6 лет .
Частота возникновения ФП в общей популяции людей составляет от 0,4 до 0,5% [93]. В возрасте 40 лет соотношение больных ФП мужчин и женщин 1:4. По наблюдению А.А. Обуховой (1998), среди всех нарушений сердечного ритма ФП регистрируется у 40% больных [92]. Ежегодный прирост фибрилляции предсердий у пациентов старше 40 лет составляет 0,2% [95]. С возрастом встречаемость ФП увеличивается и к 60 годам она регистрируется у 2-4% людей (Бокерия JI.A. 2005) [94]. 83% всех случаев ФП регистрируется у пациентов старше 65 лет. У пожилых больных ФП зачастую является результатом кардиосклероза, ее частота колеблется от 10 до 50%, с учетом не диагностированных случаев, которые составляют 30-45% [60]. Среди больных ХСН регистрируется ФП в 10-40% случаев. Согласно современным представлениям, частота экстренной госпитализации при возникновении осложнений ФП равна 35% [95]. Пароксизмальная форма ФП составляет более 40% всех случаев ФП. Однако, учитывая возможность бессимптомного течения пароксизмов, распространенность этой формы ФП представляется значительно выше. До 2050 года прогнозируется удвоение числа случаев ФП. В связи с широкой распространенностью ФП представляет значительную экономическую проблему для системы здравоохранения и общества в целом. Так, в США ФП зарегистрирована у 5,6 млн. человек ( к 2050 прогнозируется 15,9 млн. больных ) в странах ЕС- у 4,5 млн., в Китае- у 8 млн. Только в Германии ею страдают почти 1 млн. человек. Затраты на лечение больных ФП в странах Евросоюза составляют 13,5 млрд. евро в год [ 2 ]. Инсульт, как самая важная причина смерти возникает в 1,5% случаев у пациентов 50–59 лет и в 30% случаев у пациентов 80–89 лет. На фоне ФП инсульт протекает тяжелее и чаще приводит к смерти[ 83 ]. Увеличение риска инсульта было описано при чистой ФП ( nonvalvular AF, без патологии митрального клапана ) только у пациентов старше 60 лет . ФП в последнее время уделяется особое внимание, поскольку она нередко сопровождается тромбоэмболиями, среди которых 75 % вызывают различные цереброваскулярные нарушения . Увеличенный риск летального исхода наиболее высок при перманентной форме ФП, хотя и при рецидивирующей форме ФП летальность увеличивается в 1,5-2 раза . Эмболии в большой круг кровообращения при ФП выявляются примерно у 4-6% пациентов ежегодно .
2. Диагностика ФП.
Цитата. « Нарушения сердечного ритма - это одна из тех областей клинической медицины, где диагностика достигла наиболее высокой степени совершенства и законченности. И в этом, безусловно, заслуга электрокардиографического метода» ( В.Е. Незлин, 1959 г. ) .
Симптомы ФП больной может не ощущать, или ощущать как сердцебиение. Пульс беспорядочный, аритмичен. Звучность тонов изменчива. Наполнение пульса также изменчиво и часть сокращений сердца, особенно после коротких диастолических пауз, не дает пульсовой волны. В этих условиях истинная частота сердечных сокращений может быть определена только аускультативно по сердечным тонам, тогда как частота, определяемая при пальпации пульса, оказывается меньше (дефицит пульса). Физическая нагрузка увеличивает частоту желудочковых сокращений и их нерегулярность. Такая симптоматика позволяет заподозрить ФП . Длительно существующая ФП может привести к некоторому растяжению предсердий, выявляемому при рентгенологическом или эхокардиографическом исследованиях.
На ЭКГ зубец Р отсутствует, диастола заполнена беспорядочными по конфигурации и ритму мелкими волнами, которые более заметны в отведении V1. Их частота составляет 300 – 600 в минуту (обычно ее не подсчитывают). Желудочковые комплексы следуют в неправильном ритме, обычно они не деформированы. При очень частом желудочковом ритме (более 150 ударов в минуту) возможна блокада ножки ПГ , обычно правой, предсердно-желудочкового пучка. Под влиянием лечения, а также при наличии наряду с ФП нарушения предсердножелудочковой проводимости , частота желудочкового ритма может быть меньше. При частоте менее 60 ударов в минуту говорят о брадисистолической форме ФП. Изредка встречается сочетание ФП с полной предсердно-желудочковой блокадой. При этом желудочковый ритм редкий и правильный. У лиц с ПФФП при записи ЭКГ вне пароксизма, особенно вскоре после него, часто выявляют более или менее выраженную деформацию зубца Р [ 63 ] .
При анализе клинической картины пароксизмальных нарушений сердечного ритма врач должен получить ответы на следующие вопросы: 1) Есть ли в анамнезе заболевания сердца, щитовидной железы; наличие эпизодов нарушений ритма или необъяснимых потерь сознания. Следует уточнить, не отмечались ли подобные явления среди родственников, не было ли среди них случаев внезапной смерти. 2) Какие лекарственные средства пациент принимал в последнее время. Некоторые лекарственные средства провоцируют нарушения ритма и проводимости – собственно ААП , диуретики, холинолитики и т.д. Кроме того, при проведении неотложной терапии необходимо учитывать взаимодействие самих ААП с другими лекарственными средствами. Большое значение имеет оценка эффективности использованных ранее с целью купирования нарушений ритма препаратов. Так, если пациенту традиционно помогает одно и то же лекарственное средство, имеются достаточно веские основания предполагать, что оно окажется эффективным и в этот раз. 3) Есть ли ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца. Уточнение характера сердцебиения позволяет до проведения ЭКГ ориентировочно оценить вид нарушений ритма . Аритмии, субъективно не ощущаемые, обычно не нуждаются в неотложной терапии. 4) Как давно возникло ощущение аритмии. От длительности существования аритмии зависит, в частности, тактика оказания помощи при ФП. 5) Не было ли обмороков, удушья, боли в области сердца, непроизвольного мочеиспускания или дефекации, судорог. Необходимо выявить возможные осложнения аритмии [3 ] .
3. Этиологические причины ФП.
1.Повышение давления в предсердиях. а\Дисфункция миокарда. б\Врожденые и приобретенные пороки сердца. в\Системная или легочная гипертензия. г\Внутрисердечные опухоли. д\ТЭЛА. 2.Инфильтративные или воспалительные заболевания миокарда. а\Перикардиты. б\Миокардиты. в\Амилоидоз. г\Опухоли сердца. 3.Фиброз миокарда предсердий. а\Возрастной. б\Патологический. 4.Интоксикации. а\Алкоголь. б\Окись углерода. в\Отравляющие газы. 5.Повышение активности n.Simpaticus. Гипертироз. 6.Повышение активности n.Vagus. a\Феохромоцитома. б\Сресс. 7.Хирургические операции. а\Операции на сердце. б\Полостные операции. 8.Нейрогенная ФП. 9.Идиопатическая \
10. Спортсмены.
11. Синдром P.Brugada .
12. Семейная форма ФП , обусловленная дефектом гена белка ионных (калиевых) каналов, локализованного в 10q хромосоме.
От «идиопатической» необходимо отделить те формы ФП, которые имеют субстрат, диагностируются при ЭФИ и могут быть полностью излечены путём радиочастотной аблации субстрата в предсердиях:
· при наличии дополнительного пути проведения; · исходящая из устьев полых вен (т.н. «фокусная» или «эктопическая»).
ФП - частое осложнение митральных пороков сердца, атеросклеротического кардиосклероза, КМП . Острые (обратимые) причины ФП : хирургическое вмешательство (особенно на сердце или органах грудной клетки), поражение электротоком, острый инфаркт миокарда, миокардит, острое легочное заболевание, ТЭЛА. У пациентов с ОИМ была выявлена прямо пропорциональная связь между увеличением С-реактивного протеина и впервые выявленной ФП [ 4 ] .
ФП наблюдается также при инфильтративном поражении миокарда в рамках амилоидоза, гемохроматоза, а также при опухолях сердцa. При недавно обнаруженной ФП необходимо исключить тиреотоксикоз или другую дисфункцию щитовидной железы. Обсуждаются также и другие причины – ПМК с митральной регургитацией, кальцификация митрального кольца и идиопатическое расширение правого предсердия. У некоторых пациентов, особенно молодого возраста, ФП может быть связана с наличием другой пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, особенно часто при наличии синдрома преждевременного возбуждения желудочков (СПВЖ). Успешное лечение основного заболевания может устранить ФП . Еще одним фактором риска, который , играет очень большую роль во многих случаях
возникновения ФП , является употребление алкоголя. Известен так называемый синдром "праздника сердца" ( Holiday-heart-Syndroms ), который характеризуется появлением нарушений сердечного ритма у пьющих людей без подтвержденной кардиомиопатии после массированного потребления алкоголя, например, по различным поводам в конце недели. Возможно, этим объясняется факт, что у мужчин ФП встречается в 1,5 раза чаще, чем у женщин. У некоторых людей даже однократное употребление умеренных доз алкоголя вызывает ФП . При впервые выявленном эпизоде ФП употребление алкоголя является причиной примерно у 35% больных, в т.ч. среди лиц моложе 65 лет – у 63% ( Smith R.H., 2002). Употребление алкоголя в дозе более 36 г в день (3 «дринка» в день) увеличивает риск возникновения ФП на 34%, а прием алкоголя в дозе менее 36 г в день не оказывал влияния на риск ФП (Luc Djousse et al., 2004). Среди условий, предрасполагающих к рецидивированию ФП у больных с алкогольным поражением сердца, следует выделить: расширение предсердий, укорочение рефрактерного периода, замедление предсердной проводимости, повышенную уязвимость к экстростимулам, фрагментированной электрической активности, в частности поздних предсердных потенциалов на ЭКГ высокого разрешения, а также нейро-вегетативные воздействия на сердце, гипокалиемию и гипомагнезиемию.
Заметную роль в возникновении эпизодов ФП может играть вегетативная дисфункция , вызванная вагусными , либо симпатическими влияниями. Выявление такого механизма начала ФП позволяет клиницисту выбрать фармакологический препарат, способный с большей вероятностью предотвратить возобновление аритмии. Coumel P. в 1983 г. описал два варианта ФП , которые он назвал соответственно «вагусной» и «адренергической» формами ФП . При вагусной аритмии пароксизмы возникают только в состоянии покоя, нередко во время сна или после еды. При адренергической форме пароксизмы возникают только днем, нередко в утренние часы, при физической нагрузке или психоэмоциональном напряжении. Следует отметить, что в чистом виде вагусная или адренергическая формы ФП встречаются очень редко, чаще имеет место преобладание признаков того или иного варианта ПФФП. Самое главное, что даже при «чистых» вариантах вагусной или адренергической аритмии назначение соответственно препаратов с холинолитической или антиадренергической активностью далеко не всегда эффективно. Тем не менее, при вагусной аритмии лечение начинают с оценки эффективности препаратов класса I «А» и I «С», при недостаточном эффекте в сочетании с амиодароном, а при адренергической форме – наиболее эффективно назначение бета-блокаторов, в т.ч. в сочетании с тем же амиодароном. Среди причин любого заболевания обязательно присутствуют генетические дефекты. Известно, что мутации в хромосоме 10 (g22–24), а также генетический полиморфизм альфа- и бета-адренорецепторов приводят к возникновению семейных случаев ФП . Впервые это было доказано P. Brugada и соавт.(1997), описавшими три семьи. У 21 из 49 родственников наблюдалась ФП , двое из них умерли в возрасте 2 года и 46 лет от острого нарушения мозгового кровообращения. Таким образом, исходя из результатов вышеприведенных исследований, можно утверждать, что ФП может иметь генетическую предрасположенность.
Во Франции в исследовании ALFA (1999) при обследовании 756 больных с ФП диагноз ИБС был установлен только у 18% с постоянной формой ФП и у 12% - с пароксизмальной формой. При ПФФП наличие «изолированного» варианта фибрилляции диагностировано у 50% обследованных. И это при среднем возрасте больных ФП – 69 лет. В России же существует колоссальная гипердиагностика ИБС у больных ФП [ 5] .
Многие кардиологи считают, что если у больного с АГ имеется ФП – значит причиной является ИБС. В этом плане представляют интерес данные некоторых других исследований. Так, например, A. Haddah с сотрудниками (1978 г.) при проведении коронароангиографии выявили наличие ФП только у одного из 496 больных с коронарной болезнью сердца (0,2%). А в знаменитом исследовании CASS (1988 г.) среди 18 тысяч больных с ИБС выявили ФП только у 0,6 %, т.е. не более, чем в общей популяции. При этом среди больных с ИБС без сердечной недостаточности ФП
было диагностировано всего у 0,35% (!), а при наличии признаков сердечной
недостаточности – у 3,5%. Еще в 1984 г. P. Coumel сказал: “пока ни в одном случае не удалось доказать, что хроническая ишемия миокарда может быть причиной мерцательной аритмии”. Для постановки диагноза ИБС всегда необходимо продемонстрировать наличие ишемии миокарда. И не только ишемии, но и доказательств того, что ишемия вызвана поражением коронарных артерий. И даже после этого, остается неизвестным - играет ли наличие ИБС или ишемии этиологическую роль в возникновении ФП. Таким образом, диагноз ИБС у больного с ФП , но без
стенокардии и/или инфаркта миокарда в анамнезе не правомочен. ФП не является критерием диагноза ИБС [ 6] . Диагноз ИБС правомочен только при наличии
стенокардии, инфаркта миокарда, постинфарктного кардиосклероза или выявлении
безболевой ишемии миокарда у больных с поражением коронарных артерий. В любом
случае, антиишемическое лечение не оказывает влияния на течение ФП . По данным Gershlick A.H. (1997) частота ФП при ИБС составляет 1%, при тиреотоксикозе – 25%, при алкогольном поражении сердца – 40%. У больных ИБС в сочетании с эутиреоидным зобом предикторами возникновения ФП являются: диастолическая дисфункция левого желудочка, дилятация левого предсердия, укорочение эффективного рефрактерного периода предсердий. Компенсаторное увеличение уровня трийодтиронина увеличивает риск возникновения и учащения пароксизмов ФП.
Пароксизм ФП сопровождается значительным повышением концентрации ФНО-альфа. Уровень повышения цитокина прямо коррелирует с тяжестью ФП.
Одной из частых причин развития ФП является хроническая сердечная недостаточность (ХСН) . Больные с фибрилляцией предсердий на фоне ХСН имеют ряд существенных особенностей, относительно общей популяции пациентов с ФП. В связи со снижением сократительной функции сердца они в большей степени предрасположены к развитию жизнеопасных желудочковых нарушений сердечного ритма, в том числе и в виде проаритмического действия антиаритмической терапии. Также, у больных с ХСН наблюдаются изменения вегетативной нервной системы , практически всегда в той или иной степени увеличены полости предсердий или все камеры сердца. Все эти особенности невозможно не учитывать при лечении данной категории больных. Фибрилляция предсердий является самой частой аритмией у спортсменов. Частота ее возникновения имеет U-образную зависимость от интенсивности физических нагрузок: положительное влияние физической активности может быть нивелировано при высокоинтенсивных тренировках. Согласно рекомендациям европейского кардиологического общества , на фоне фибрилляции предсердий при наличии допустимой частоты сердечных сокращений на высоте физических нагрузок без признаков гемодинамических нарушений, отсутствии структурных заболеваний сердца спортивная деятельность может быть продолжена.
Если у пациента с ФП не выявлено заболевания сердца и возраст менее 60 лет – ФП называют «изолированной» (« lone »), а если нет никакого заболевания вообще – идиопатической (Evans W., Swann P., 1998; Levy S. et al., 1999). Однако на практике эти термины обычно используют как синонимы. Частота изолированной постоянной ФП составляет 10 – 30%, а при ПФФП - достигает 50% (исследование ALFA, 1999 ).
Существует всего два состояния, при которых может быть эффективно устранение
причины ФП : тиреотоксикоз и алкогольное поражение сердца. В определенной степени этиотропное лечение может быть эффективным у больных с АГ и пороками сердца.
Ожирение является важным фактором риска развития ФП . Увеличение
риска связывают с дилатацией левого предсердия. По мере возрастания
индекса массы тела наблюдается увеличение диаметра левого
предсердия, а изменения массы тела ассоциировались с регрессом дилатации
предсердия . Эти данные указывают на наличие физиологической
связи между ожирением, ФП и инсультом и позволяют предположить,
что снижение массы тела может привести к уменьшению риска, ассоциирующегося
с ФП.
Фибрилляция и трепетание предсердий часто ассоциируются с дыхательными нарушениями, синдромом центрального апноэ во время сна, и зависят от степени десатурации- падения насыщения крови кислородом [ 101 ] . Кроме того, ФП чаще ассоциируется у мужчин с уровнем физической активности и высоким ростом ( Thelle ).
В экспеперименте пароксизмы предсердной тахиаритмии могут быть получены на совершенно здоровых животных без использования неестественных аритмогенных факторов с помощью модели управляемой нейрогенной ФП (Ю.Р.Шейх-Заде, П.А.Галенко-Ярошевский, 1987), являющейся наиболее близким аналогом ФП в естественных условиях и рекомендованной Фармкомитетом РФ для испытания новых ААП (Н.В.Каверина и соавт., 1998).
4.Механизм возникновения аритмии. К настоящему времени не существует общепринятого механизма ФП, несмотря на наличие нескольких гипотез с описанием источников аритмий и условий их возникновения в миокарде (А.К.Гренадер, 1987; В.Дж.Мандел, 1996; S.L.Lipsius, 1987; B.Henning et al., 1987). К аритмогеннным факторам относятся все воздействия, способные приводить к укорочению ПД и ЭРП в связи с угнетением входящих и ускорением начала выходящих ионных токов, либо к удлинению ПД и соответственно ЭРП в миоцитах в связи с пролонгированием входящих ионных токов и задержкой начала выходящих токов. Гистологические исследования у больных с ФП выявляют наличие в них участков фиброза, жировой инфильтрации, что может быть последствием воспаления или дегенерации тканей. У больных амилоидозом, саркоидозом или гемохроматозом с поражением сердца обнаруживают наличие инфильтратов в миокарде предсердий. Иногда единственным изменением является гипертрофия миофибрилл предсердий, которая очень часто выявляется у больных с персистирующей формой ФП. При наличии застойной сердечной недостаточности возникновению персистирующей формы аритмии способствует интенсивно развивающийся интерстициальный фиброз. У больных, у которых имеется генетическая предрасположенность к развитию аритмии и выявляется высокий уровень в крови антител к миозину тяжелых цепей, важную роль в возникновении аритмии, как предполагается, играют аутоиммунные механизмы. Эпизоды непароксизмальной предсердной хаотической тахиаритмии обычно предшествуют приступам ФП, что свидетельствует о едином патогенезе данных нарушений сердечного ритма (дегенеративные и воспалительные изменения в предсердиях, перерастяжение мышечных волокон при значительной дилатации предсердий у больных с митральным стенозом и дилатационной КМП различного генеза ).
Существуют две гипотезы относительно возможного электрофизиологического механизма возникновения ФП: 1) усиленный автоматизм в одном или нескольких быстро деполяризующихся участках; 2) ре-энтри с одним или несколькими кругами циркуляции возбуждения. Кардиологи традиционно отдают предпочтение гипотезе G.R.Mines (1913, 1914), связывающей развитие ФП с патологической циркуляцией возбуждения вокруг анатомического или функционального препятствия. Независимо от механизма возникновения ФП пусковым ее фактором в большинстве случаев выступают экстрасистолы [ 7 ] . Наличие мутаций в области промотора гена Cx40( -44G->A), снижающих его активность , приводит к аномальному распределению gap-каналов и электрофизиологической гетерогенности. У лиц с функционирующими дополнительными путями проводящей системы ФП начинается по типу микро- re-entry [97 ] . Однако механизм re-entry встречает ряд принципиальных возражений теоретического характера. В частности, указанная циркуляция возможна только в моноплоскостной модели миокарда, тогда как реальный миокард является объемным проводником, в связи с чем возбуждение в нем может распространяться во всех плоскостях пространства. Серьезным возражением в адрес гипотезы кругового ритма является триггерная активность сократительного миокарда, наблюдаемая на изолированных полосках или папиллярных мышцах сердца (R.F.Gilmore, D.P.Zipes, 1981; A.L.Wit et al., 1981; B.Hennihg, A.L.Wit, 1984; S.L.Lipsius, 1987; (B.Henning et al., 1987), размеры которых существенно уступают контуру циркуляции. Не менее дискуссионным представляется объяснение триггерной автоматии, связывающее развитие тахиаритмии с развитием ранней или поздней постдеполяризации миоцитов (А.К.Гренадер, 1987; В.Дж.Мандел, 1996; R.F.Gilmore, D.P.Zipes, 1981; A.L.Wit et al., 1981; B.Hennihg, A.L.Wit, 1984; B.Henning et al., 1987; S.L.Lipsius, 1987).
Варианты.
1.Возникновение в предсердиях множественных очагов эктопического автоматизма.
2.Нарушение функции синусового узла.
3.Существование дополнительных путей проведения /синдром WPW /.
4.Гипертрофия и перегрузка ЛП.
5.Изменение функционального состояния центральной и вегетативной НС.
6.ПМК.
Таблица 1. Анатомические и электрофизиологические факторы, способствующие началу и/или поддержанию ФП.
и ацетилхолину
|
В связи с этим у больных ИБС выделяют три варианта изменений миокарда предсердий.
1.Гемодинамический- перегрузка ЛП или обоих предсердий.
2.Аритмический - нарушение автоматизма ,проводимости, возбудимости.
3.Ишемический.
От этого зависит тактика лечения ФП.
5. Клинические варианты ПФФП.
Катехоламинзависимый - ФП возникает чаще у женщин, днём, при физической или эмоциональной нагрузке; после употребления чая, кофе, алкоголя. ФП предшествует учащение ЧСС и перебои в работе сердца , приступ сопровождается потливостью, внутренней дрожью, повышением АД, похолоданием конечностей, тошнотой. Заканчивается приступ учащённым мочеиспусканием .
Вагус-индуцированный – ФП появляется чаще у мужчин среднего возраста. Отмечена провоцирующая роль алкоголя, характерно возникновение ФП ночью на фоне брадикардии. ФП имеет тенденцию к переходу в постоянную форму.
6. Классификация ФП.
Согласно международным рекомендациям [ 2 ] различают:
1. ФП впервые возникшая: пароксизмальная или персистирующая.
2. ФП рецидивирующая: пароксизмальная или персистирующая.
3. ФП длительно существующая 4.ФП постоянная (перманентная) .
Табл.2. Классификация ФП.
Табл.3. Формы ФП.
_____________________________________________________________________________
Форма ФП: Продолжительность ФП Самостоятельное вос-ние ритма
_____________________________________________________________________________
Пароксизмальная Меньше 7 суток Возможно
Персистирующая Больше 7 суток Не возможно
Длительно Больше 7 суток Не возможно существующая
Постоянная Постоянно Не возможно _____________________________________________________________________________
1. Пароксизмальной ФП принято считать приступ, возникший спонтанно, который продолжается не более 2-7 дней. При ПФФП приступы обычно имеют некоторую закономерность и могут быть кратковременными или стойкими. Стойкие приступы ФП продолжаются более 48 ч. Последние могут потребовать неотложной антиаритмической фармакотерапии или электроимпульсной терапии. Установлено, что при ПФФП очаговые электрические разряды из легочных вен инициируют и поддерживают ФП. Предсердия в большинстве случаев не имеют электрофизиологических и структурных изменений, это «фибрилляция легочных вен». Катетерная абляция весьма эффективна. 2.Устойчивая , персистирующая ( persistent) форма ФП. Наиболее важной отличительной чертой этой формы ФП является ее неспособность к самопроизвольному прекращению, однако она может быть устранена с помощью медикаментозной либо электрической кардиоверсии. Кроме этого, устойчивая форма ФП характеризуется значительно большей, чем ПФФП, длительностью существования. Временным критерием устойчивой формы ФП является ее продолжительность более 7 суток (вплоть до года и более). Если раньше, стратегической целью у больных с устойчивой формой ФП являлось восстановление синусового ритма с последующей попыткой медикаментозной профилактики рецидивов аритмии (rhythm control ), то в настоящее время , у определенной категории больных с устойчивой формой ФП, возможно использование альтернативной стратегии – сохранение ФП с контролем ЧЖС в сочетании с антикоагулянтной или антиагрегантной терапией. Персистирующая ФП характеризуется краткими рефрактерными периодами, длительными периодами проведения. Имеет место структурная реконструкция, ремоделирование предсердий - это увеличение размеров предсердий, сединительнотканная перестройка, развитие ХСН. Катетерная абляция проводится в три этапа. 3.Хронической , постоянной ФП (permanent ) в настоящее время принято обозначать аритмию продолжительностью свыше 7 дней. Термин "постоянная" означает, что ФП присутствует длительное время, что кардиоверсия не может быть показана или одна или несколько попыток восстановления синусового ритма оказались неудачными . При отсутствии противопоказаний возможно хирургическое лечение. Это время включает важный период, свыше которого ( 48 часов ) перед проведением кардиоверсии уже необходимо назначать антикоагулянтную терапию.
ФП может быть бессимптомной, выявляемой случайно при аускультации, регистрации ЭКГ по 12 стандартным отведениям и суточном мониторировании ЭКГ. Причем бессимптомные и симптомные эпизоды ФП могут возникать у одного и того же пациента .
ФП охватывает гетерогенную группу пациентов, которые отличаются по частоте приступов, длительности, типу окончания, выраженности симптомов. У одного и того же пациента проявления аритмии могут со временем измениться. Поэтому была предложена клиническая классификация ФП [8], в целях охватить значительное число клинических аспектов данной формы аритмии.
Группа 1. Включает первый приступ, как спонтанно завершившийся, так и потребовавший фармакологической или электрической кардиоверсии. Обычно это диагноз первого контакта пациента с врачом в тех случаях, когда ФП регистрируется в первый раз. В дальнейшем эта форма ФП трансформируется в одну из следующих.
Группа 2 . Это повторные приступы ФП у нелеченных пациентов; включает 3 подгруппы:
- бессимптомные приступы, выявляемые случайно при ЭКГ-исследовании или суточном мониторировании сердечного ритма;
- редкие, возникающие не чаще 1 раза в 3 мес;
- частые – более 1 приступа каждые 3 мес.
Группа 3. Включает повторные приступы ФП у пациентов, развивающиеся несмотря на прием ААП с целью предотвращения приступов (в частности, блокаторов Na- и К-каналов); состоит из трех подгрупп:
- бессимптомная,
- в среднем менее 3 приступов за 3 мес,
- в среднем более 3 приступов за 3 мес.
Комментарии по поводу классификации ФП по длительности:
1. В случае первой регистрации аритмии, ее обозначают как впервые возникшую, хотя нельзя исключать предшествующие бессимптомные эпизоды. При двух и более эпизодах ФП аритмия квалифицируется как рецидивирующая. Впервые возникшая и рецидивирующая формы дополнительно описываются как пароксизмальная или персистирующая.
2. При пароксизмальной форме происходит спонтанное восстановление синусового ритма обычно в период до 7 дней (включительно). По статистике в 60–70% случаев ПФФП синусовый ритм восстанавливается спонтанно в течение 24–48 часов.
3. Если для купирования аритмии требуется медикаментозная или электрическая
кардиоверсия, или она сохраняется более 7 суток, ФП называют персистирующей.
4. Выделяют также длительную персистирующую ( long-standing persistent ) ФП, сохраняющуюся более 1 года в связи с возможностью устранения аритмии с помощью инвазивного лечения (HRS/EHRA/ECAS,2007).
5. Если у пациента встречаются как пароксизмальные, так и персистирующие эпизоды ФП, то в диагноз вносится та форма, которая проявляется у больного чаще.
6. Постоянная ФП сохраняется длительное время при отсутствии эффекта от
кардиоверсии или при решении не восстанавливать синусовый ритм.
По тяжести клинических симптомов различают типы ФП [ 76 ] : 1.Бессимптомная. 2.Мягкие симптомы-сохранена повседневная активность. 3.Тяжелые симптомы-нарушена повседневная активность. 4.Симптомы приводящие к инвалидности и невозможности нормальной активности.
Примеры формулировки диагноза:
1. Идиопатическая впервые возникшая пароксизмальная ФП тахисистолическая (или нормо- или брадисистолическая) форма.
2. ИБС: стабильная стенокардия II ФК, постинфарктный (2010) кардиосклероз , синдром слабости синусового узла (тахи-брадикардии): отказ синусового узла с приступами МАС, рецидивирующая персистирующая фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Н 1.
3. Артериальная гипертензия II степени, риск 4.
Персистирующая фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Дислипидемия. ХСН Н IIА. II ФК (NYHA).
4. Хроническая ревматическая болезнь сердца: тяжелый стеноз митрального клапана, постоянная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. ХСН Н IIБ ст. III ФК (NYHA ) .
7.Диагностическое обследование ( минимальное ) пациента с ПФФП.
1. Анамнез и физикальное исследование. 1.1. Выявление присутствия и типа симптоматики. 1.2. Определение клинического типа ФП: пароксизмальная, хроническая или недавно возникшая. 1.3. Определение времени первого приступа. 1.4. Определение частоты, длительности, провоцирующих факторов, типа купирования аритмии. 1.5. Выявление заболевания сердца и других возможных причин ФП. 2. ЭКГ . 2.1. Гипертрофия левого желудочка. 2.2. Длительность и форма Р-зубца при синусовом ритме. 2.3. Выявление изменений реполяризации, блокад, признаков перенесенного инфаркта миокарда и других аномалий. 2.4. Наличие синдромов преждевременного возбуждения желудочков, слабости синусового узла, ранней реполяризации желудочков и удлиненного интервала QT. 3. ЭхоКГ. 3.1. Выявление патологии сердца. 3.2. Размеры ЛП и других камер сердца. 3.3. Состояние клапанного аппарата сердца, оценка степени регургитации. 3.4. Степень гипертрофии левого желудочка. 3.5. Оценка показателей сократительной функции левого желудочка. 3.6 Изучение состояния перикарда. 3.7. Диагностика внутриполостных тромбов (возможна только при ЧП ЭхоКГ). 4. Определение функции щитовидной железы. 5. Эффективность и переносимость ААП при ФП в прошлом по данным анамнеза.
Дополнительные методы исследования (может потребоваться проведение одного или нескольких исследований):
1. Проба с 6-минутной ходьбой- при сомнении в адекватности контроля ЧЖС. 2. Пробы с физической нагрузкой: - при сомнении в адекватности контроля желудочкового ритма (при постоянной ФП); - для воспроизведения ФП, провоцируемой физической нагрузкой; - для исключения диагноза ишемии миокарда перед лечением некоторых пациентов ААП класса IС по классификации E.M.Vaughan Williams - B.N. Singh - D.C. Harrison .
3. Холтеровское мониторирование или регистрация событий:
- при сомнении в определении формы ФП;
- как способ оценки контроля желудочкового ритма.
4. ЧП ЭхоКГ:
- для выявления тромба в ЛП (в ушке левого предсердия);
- для контроля кардиоверсии.
5. Электрофизиологическое исследование:
- для уточнения механизма развития тахикардии с широкими комплексами QRS;
- для выявления аритмии, предрасполагающей к возникновению ФП, например, трепетания предсердий или пароксизмальной наджелудочковой тахикардии;
- для определения участков абляции или блокады/изменений атриовентрикулярной (AВ) проводимости.
6. Рентгенография грудной клетки для оценки:
- состояния легочной паренхимы, если клинические данные указывают на наличие патологии;
- состояния легочного сосудистого русла, если клинические признаки указывают на наличие патологии [ 27 ] .
8. Классификация ААП.
В настоящее время для лечения аритмий существуют 4 класса ААП. Как для каждого из этих классов разработаны определённые показания к применению, так и для конкретного препарата определён контингент больных.
Классификация ААП была предложена V. Williams в 1970г. и модифицирована Singh B.N. (1972) -D. Harrison (1979) в то время, когда антиаритмическая активность активаторов рецепторов сердца и ионных насосов были менее изучены, а воздействие на проницаемость билипидного слоя сарколеммы не рассматривалось как метод коррекции биоэлектрической нестабильности миокарда.
Выбор ААП для оптимального применения при той или иной форме аритмии требует знания не только характера аритмии, но и механизма действия препарата, суммы его фармакологических свойств. В механизме действия всех ААП ведущую роль играет влияние на клеточные мембраны, на транспорт через ионные каналы Na+, К+, Са2+ , а также взаимосвязанное с этим воздействие на электрофизиологические процессы в миокарде, на деполяризацию электрического мембранного потенциала кардиомиоцитов. Различные группы ААП и отдельные препараты различаются по некоторым видам влияния на эти процессы. ААП обладают или холиноблокирующим или/и адреноблокирующим действием, направленным на разобщение во времени входящих и выходящих ионных токов в сократительном миокарде (И.Л.Чередник и соавт., 1997-2003; П.А.Галенко-Ярошевский, 1998; Yu.R.Sheikh-Zade, I.L.Cherednik, 1998 ). Это утверждение имеет принципиальное значение, поскольку в подавляющем числе современных исследований основным звеном антиаритмического действия лекарственных средств считается их миотропное влияние (C.J.Garratt, M.J.Griffith, 1996).
В настоящее время принята классификация ААП по E.M.Vaughan Williams в модификации Sing B.N. и D.C. Harrison (1989). Эта классификация позволяет разделить все известные в настоящее время ААП на 4 класса, в зависимости от их способности:
1. угнетать деполяризацию (фазу 0 потенциала действия) в тканях с «быстрым» ответом; 2. блокировать симпатические влияния на сердце; 3. увеличивать продолжительность ПД, замедляя процессы реполяризации; 4. замедлять деполяризацию в тканях с «медленным» ответом. Каждый из известных ААП обладает одним из представленных выше эффектов в качестве доминирующего, что позволяет отнести его к тому или иному классу.
1. Aaп I класса (мембраностабилизирующие средства).
ААП этого класса в той или иной степени обладают местноанестезирующим действием, из-за чего их еще иногда объединяют под названием "местные анестетики" или "мембранные анестетики". Основным электрофизиологическим эффектом ААП I класса является блокада натриевых каналов мембран кардиомиоцитов. Результатом этого действия служит уменьшение скорости деполяризации (фазы 0) в тканях с "быстрым ответом", что приводит к замедлению проведения электрических импульсов, снижению автоматизма (умеренное замедление 4 фазы) и возбудимости (повышение порога возбуждения) клеток. Однако наряду с общностью основного электрофизиологического действия в виде блокады натриевых каналов и замедления фазы быстрой деполяризации, принципиально объединяющего ААП в этот класс, существует и выраженная неоднородность в проявлении эффектов отдельными ААП. В результате выделяют подклассы А, В и С.
IA класс ( аймалин , дизопирамид , прокаинамид , хинидин ).
Действие этих ААП характеризуется выраженным угнетением фазы быстрой деполяризации (фазы 0) за счет блокады натриевых каналов как основного эффекта наряду с замедлением процессов реполяризации за счет угнетения выходящих калиевых токов. Это приводит к замедлению проведения в тканях с "быстрым ответом" (в системе Гиса - Пуркинье, миокарде предсердий и желудочков), к увеличению продолжительности ПД и, как следствие последнего, к удлинению рефрактерных периодов. Перечисленные эффекты могут проявляться на ЭКГ в виде удлинения интервалов P-Q, комплексов QRS и увеличения, нередко выраженного, продолжительности корригированного интервала Q-Tc. ААП IA класса характеризуются умеренной кинетикой связывания с натриевыми каналами, занимающей промежуточное положение между подклассами IВ и IC. Хинидин и особенно дизопирамид обладают выраженной сопутствующей холинолитической активностью, что может приводить, несмотря на угнетение фазы спонтанной диастолической деполяризации, к возникновению относительной синусовой тахикардии. Хинидин проявляет еще и α-блокирующую активность, поэтому его прием сопряжен с риском развития артериальной гипотонии. AAП IA класса в высоких дозах дают отрицательный инотропный эффект и могут обусловить развитие или утяжеление сердечной недостаточности. Запомните. 1. Под влиянием ААП Iа класса в большинстве случаев происходит: -небольшое учащение синусового ритма; -расширение зубца Р (замедление проводимости по предсердиям); -удлинение интервала Р–Q(R) (преимущественно за счет ухудшения проводимости по системе Гиса–Пуркинье; - расширение комплекса QRS (замедление деполяризации миокарда желудочков); -увеличение продолжительности интервала Q–Т (замедление реполяризации желудочков). 2. При высокой (токсической) концентрации препаратов в крови или исходной дисфункции синусового узла возможно: угнетение функции СА-узла с развитием синусовой брадикардии и даже СССУ; возникновение блокад ножек пучка Гиса и АВ-блокад дистального типа. Запомните. Основными противопоказаниями к назначению ААП 1а класса являются: СА-блокада; СССУ; АВ-блокады II–III степени (особенно дистальные); наличие внутрижелудочковых блокад; появление на ЭКГ медленных (замещающих) выскальзывающих комплексов и ритмов; сердечная недостаточность с кардиомегалией; артериальная гипотензия; ХПН с азотемией; наличие дигиталисной интоксикации; наличие синдрома “удлиненного интервала QT” ( врожденного или приобретенного ) [ 66] .
1.2. IB класс ( лидокаин , мексилетин , фенитоин). Эти ААП, в отличие от препаратов IA класса, практически не влияют на скорость деполяризации в миокарде предсердий. Еще одной особенностью является то, что выраженность их действия на скорость фазы 0 клеток системы Гиса - Пуркинье и миокарда желудочков зависит от степени поражения этих тканей. При неизмененном миокарде этот эффект проявляется слабо, и наоборот, при органических изменениях мышцы сердца (вследствие ИБС или КМП ) обнаруживается выраженное угнетение фазы быстрой деполяризации, обусловленное тем же механизмом блокады натриевых каналов на мембранах клеток. Еще одним принципиальным отличием действия этих ААП от средств IA класса является укорочение потенциала действия. Временные интервалы ЭКГ практически не изменяются при использовании ААП IB класса. Эти препараты характеризуются быстрой кинетикой связывания с натриевыми каналами, и поэтому для них не характерно развитие феномена частотной зависимости. Запомните: 1. ААП Ib класса оказывают преимущественное влияние на процесс начальной деполяризации клеток с “быстрым” ответом (система Гиса–Пуркинье и миокард желудочков), практически не влияя на проводимость в предсердиях, АВ-соединении и на функцию СА-узла. 2. Лидокаин и мексилетин эффективны главным образом при желудочковых нарушениях ритма, в том числе при фатальных желудочковых аритмиях (ФЖ и ЖТ). 3. Дифенин используется почти исключительно при нарушениях ритма, развившихся на фоне дигиталисной интоксикации [ 66] .
1.3. IC класс ( лаппаконитина гидробромид , пропафенон , этацизин , морицизин ). Отличительной особенностью действия этих ААП является резко выраженное (максимальное среди всех представителей I класса) угнетение фазы 0 в тканях с "быстрым ответом" в отсутствие выраженного влияния на длительность их ПД. Вследствие этого значительно замедляется проведение электрического импульса в системе Гиса - Пуркинье, миокарде предсердий и желудочков, при том, что продолжительность рефрактерных периодов этих тканей практически не изменяется. Кроме того, ААП этого класса блокируют кальциевые каналы (эффект IV класса), т.е. замедляют деполяризацию и скорость проведения в тканях с "медленным ответом", какими являются СА- и АВ-узлы. При этом существенно угнетаются возбудимость и автоматизм. Применение ААП IC класса сопровождается выраженным удлинением интервалов P-Q и комплексов QRS на ЭКГ в отсутствие значимых изменений длительности Q-Tc. ААП IC класса характеризуются самой медленной кинетикой связывания с натриевыми каналами, и поэтому они наиболее ярко демонстрируют проявления феномена частотной зависимости. Морицизин и лаппаконитина гидробромид отнесены к классу IC с некоторыми оговорками из-за отсутствия определенности в полном соответствии этому классу. Так, морицизин по степени выраженности блокады натриевых каналов и угнетения проведения в тканях с "быстрым ответом", т.е. по основному электрофизиологичекому эффекту, соответствует характеристике IC класса, а по кинетике связывания с натриевыми каналами ближе к IB классу. Пропафенон обладает сопутствующей β-блокирующей активностью, а лаппаконитина гидробромид, напротив, является агонистом β-рецепторов. Запомните. 1. ААП 1с класса угнетают начальную деполяризацию в тканях с “быстрым” ответом, замедляя проведение возбуждения в системе Гиса–Пуркинье, миокарде предсердий и желудочков. 2. ААП этой группы действуют также на клетки с “медленным” ответом, угнетая функцию СА-узла и АВ-проводимость. 3. Препараты 1с класса используются для купирования и профилактики некоторых наджелудочковых и желудочковых аритмий, хотя они не купируют пароксизмов ЖТ и ФЖ [ 66] .