- •7.4. Критическая ишемия нижних конечностей
- •7.5. Артериализация венозного кровотока стопы
- •7.6 Диагностика и лечение пациентов
- •7.6.1. Определение и эпидемиология хронической критической ишемии нижних конечностей
- •7.6.2. Обследование пациентов с критической ишемией нижних конечностей
- •7.6.3. Дифференциальная диагностика критической ишемии нижних конечностей
- •7.6.4. Лечение пациентов
- •7.7. Ишемическая диабетическая стопа
- •III. Смешанная форма (нейроише-мическая).
- •7.7.1. Диабетическая ангиопатия
- •7.8. Аневризмы периферических артерий
- •7.8.1. Классификация
- •7.8.2. Экстракраниальные аневризмы сонных артерий
- •7.8.3. Аневризмы артерий верхних конечностей
- •7.8.4. Аневризмы плечевой артерии и артерий предплечья
- •7.8.5. Аневризмы бедренных артерий
- •7.8.6. Аневризмы подколенной локализации
- •7.8.7. Аневризмы тибиальных артерий
- •7.8.8. Микотические аневризмы
- •7.9. Кистозное поражение адвентиции подколенной артерии
- •7.10. Хроническая ишемия верхних конечностей
- •7.11. Поясничная симпатэктомия
- •7.12. Грудная и поясничная эндоскопическая симпатэктомия
- •7.12.1. Торакоскопическая верхнегрудная симпатэктомия
- •7.12.2. Поясничная эндоскопическая симпатэктомия
- •7.13. Реваскуляризирующая остеотрепанация
- •7.14. Трансплантация большого сальника в лечении дистальных форм поражения артерий голени
- •7.15. Васкулогенная импотенция
- •7.15.1. Клиническая картина и диагностика
- •7.15.2. Лечение васкулогенной эректильной дисфункции
- •7.16. Травматические артериовенозные свищи
- •7.17. Ампутации конечностей при ишемии
7.8.5. Аневризмы бедренных артерий
Периферические аневризмы артерий нижних конечностей составляют самую большую группу (45,4 % всего количества). Аневризмы общей бедренной артерии наблюдаются у 5,67 % больных, а аневризмы поверхностной бедренной артерии — у 12,76 %, глубокой бедренной артерии — у 11,35 %, подколенной артерии — у 11,35 %, передней и задней боль-шеберцовых артерий — у 0,7 и 3,55 % больных соответственно.
Представляет интерес анализ сроков госпитализации больных с периферическими аневризмами артерий нижних конечностей в зависимости от первых клинических проявлений до обращения больного в специализированный стационар. При всех типах аневризм в течение 1-го месяца обратились только 2,84 % больных, в срок до 6 мес — 26,9 %, причем большинство (65,8 %) составили пациенты с посттравматическими аневризмами; в срок до 12 мес обратилось примерно одинаковое количество больных со всеми типами аневризм,
270
которые составили в сумме 13,5 % всех обратившихся. Второй подъем обращаемости приходился на 5-летний срок, когда за врачебной помощью пришли 33,3 % больных, причем у большинства из них (по 38,2 %) были атеросклеротические и посттравматические аневризмы; в срок более 5 лет обратились всего 23,4 % больных, большинство из которых (69,7 %) составили пациенты с посттравматическими аневризмами. Это можно объяснить только несвоевременной диагностикой.
Большую роль в диагностике периферических аневризм любого ге-неза играют сбор анамнеза и общеклиническое обследование больных. Практически у каждого больного с периферической аневризмой конечности в анамнезе можно выявить ка-
кую-либо травму, сопровождающуюся переломом костей конечности; различные ранения сосудов. При немотивированном подъеме температуры и наличии в анамнезе септического состояния врач всегда должен иметь настороженность в плане поиска и/или исключения микотичес-кой аневризмы.
Основываясь на 40-летнем опыте хирургии периферических аневризм, мы пришли к выводу, что только у 2,13 % больных имеется асимптом-ное течение, а у подавляющего большинства больных (88,65 %) клиническая симптоматика была характерной. Отдельную группу составили пациенты с манифестирующим клиническим течением (больные с разрывом периферических аневризм) — 9,22 % (табл. 7.13).
271
Анализируя мировой опыт (по литературным данным), авторы установили, что из 3046 аневризм подколенной артерии разрыв наблюдался только у 77 больных, что составляет всего 2,5 %. Как показывает хронологический анализ, если на начальных этапах разработки проблемы аневризм подколенной артерии количество ампутаций достигало 50 % и даже 100 %, то данные последних лет свидетельствуют о более благоприятном прогнозе при аневризмах этой локализации.
Для данного вида аневризм наиболее характерна триада симптомов (пульсирующее образование, боль, нарушение функции конечности), которые встречаются у 48—64 % больных. При этом пульсирующее образование наблюдается у 89,3— 97,8 %, боль в области расположения аневризмы — у 63—76,5 %, нарушение двигательной функции конечности — у 49—58,5 % больных.
60,6—94,8 % больных предъявляют жалобы на боль, чувство распирания в области аневризматического расширения. Несколько реже (58—67 %)
встречаются симптомы нарушении функции конечности, ограничение движений, вынужденное положение, утомляемость, нарушение чувствительности кожных покровов.
При ангиологическом осмотре у 75,6 % больных выявляется припухлость или пульсирующее образование в области аневризматического расширения. Размеры припухлости, как и пульсирующего образования, весьма вариабельны и могут колебаться от мелких (2—3 см в диаметре) до гигантских, распространяющихся практически на весь сегмент конечности.
Примерно у 68,9 % больных над аневризмой выслушивается дующий систолический шум, который может приобретать систолодиастолический характер при формировании артери-овенозного сброса. В 13,7 % случаев кожные покровы над областью аневризмы имеют вид локального цианоза или гиперпигментации.
Как правило, дифференциальный диагноз периферической аневризмы конечности не представляет большого труда (табл. 7.14).
272
Продолжение табл. 7.14
Весьма информативным является метод ангиографии. Ангиографичес-кое исследование достигает 96,5 % достоверности при 76,4 % чувствительности и 78,5 % специфичности.
На рис. 7.34 представлена аневризма задней большеберцовой артерии, выявленная ангиографически. Однако все предложенные методы исследования имеют определенные недостатки. Так, ультразвуковое дуплексное сканирование не позволяет визуализировать аневризму, если она прикрыта кишечным газом. При ан-гиографическом исследовании не всегда возможно оценить размеры аневризмы, так как контрастное вещество заполняет только свободный просвет. Эти два метода не исключают, а дополняют друг друга. В настоящее время в диагностике заболеваний периферических артерий широко
применяют спиральную компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Алгоритм диагностики аневризм периферических артерий представлен на схеме 7.2.