- •3.10.3.7. Неврологические осложнения
- •3.10.3.8. Острая почечная недостаточность
- •3.10.4. Особенности ведения больных при различных оперативных вмешательствах
- •3.10.4.1. Операции по поводу аневризм восходящего, грудного и торакоабдоминалъного отделов аорты
- •3.10.4.2. Операции при коарктации аорты
- •3.10.4.3. Каротидная эндартерэктомия
- •3.10.4.4. Операции по поводу ишемической болезни сердца
- •3.10.4.5. Реконструктивные операции на почечных артериях
- •3.10.4.6. Операции на брюшном отделе аорты и аортобедренное шунтирование
- •3.10.4.7. Операции реваскуляризации артерий нижних конечностей
- •3.11. Диспансеризация больных с сосудистыми заболеваниями в условиях поликлиники
- •3.11.1. Физиотерапевтическое лечение
- •3.11.2. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей
- •3.11.3. Лимфедема
- •Глава 4
- •4.1. Транслюминальная баллонная ангиопластика
- •4.2.1. Имплантация кава-фильтров
- •4.2.2. Транскатетерная тромбоэмболэктомия
- •4.2.3. Лечение обструкций полых и других крупных вен
- •4.2.4. Баллонная ангиопластика и стентирование обструкций при артериовенозных фистулах у пациентов, находящихся на гемодиализе
- •Глава 5
- •5.1.1. Стабильная стенокардия напряжения
- •5.1.2. Нестабильная стенокардия
- •5.2. Аортокоронарное шунтирование
- •5.2.1. Техника аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением
- •5.2.2. Техника маммарокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения
- •5.2.3. Операции прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения — малоинвазивная коронарная хирургия
- •5.2.4. Трансмиокардиалышя реваскуляризация миокарда
- •5.3. Синдром Марфана
- •5.3.1. Этиология (генетические предпосылки развития синдрома Марфана)
- •5.3.2. Патогенез и патоморфология
- •5.3.3. Диагностические критерии
- •Диагностические критерии синдрома Марфана
- •Диагностические критерии синдрома Марфана
- •Диагностический указатель
- •Костно-суставная система
- •Орган зрения
- •Сердечно-сосудистая система
3.10.4.2. Операции при коарктации аорты
Послеоперационный период у пациентов данной категории, как правило, протекает с тенденцией к
артериальной гипертензии, в связи с чем по окончании операции перед транспортировкой больного в отделение интенсивной терапии к центральному венозному катетеру присоединяют автоматический шприц, заполненный гипотензивным препаратом. При возникновении тахикардии и артериальной гипертензии назначают бета-блокато-ры.
Обязательными являются контроль пульсации на подколенных артериях и артериях стопы, а также измерение давления на нижних конечностях. Расширение двигательного режима больного желательно начинать не ранее 12 ч после операции.
3.10.4.3. Каротидная эндартерэктомия
Важное значение при данном оперативном вмешательстве имеет регуляция АД. Известно, что после удаления атеросклеротической бляшки за счет увеличения притока крови к каротидному синусу происходит стимуляция его барорецепто-ров. Это приводит к брадикардии и артериальной гипотензии. В то же время операционная травма самого каротидного синуса сопровождается тахикардией и артериальной ги-пертензией, что повышает риск геморрагического инсульта. Острое нарушение мозгового кровообращения при этих операциях может быть связано также с эмболией ате-роматозными массами, тромбозом сонной артерии или ее сдавлением в результате формирования обширной гематомы.
При обнаружении гематомы необходимы срочные мероприятия по ее ликвидации. В случае подозрения на тромбоз оперированной артерии выполняют допплеровское исследование кровотока по ней и при наличии показаний — хирургическую ревизию сосуда.
457
Каротидная эндартерэктомия также может сопровождаться дисфункцией хеморецепторов, что проявляется угнетением функции дыхания, артериальной гипоксе-мией и гиперкапнией.
В результате операции может наблюдаться преходящая дисфункция VII, X, XII и XI черепных нервов.
3.10.4.4. Операции по поводу ишемической болезни сердца
У пациентов данной категории особое внимание уделяют поддержанию адекватной гемодинамики, профилактике нарушений ритма сердца и тромботических осложнений. Обычно после операций, выполненных в условиях ИК, пациенты поступают в отделение интенсивной терапии на ИВЛ. Общие принципы ведения больных после таких операций изложены в разделе 3.10.1.
Пациенты, оперированные на коронарных артериях без ИК, при неосложненном течении операции могут быть экстубированы в операционной или в отделении интенсивной терапии в течение первых нескольких часов после поступления. При использовании торакото-мии или парастернального доступа желательно устанавливать эпиду-ральный катетер на уровне Т6, что существенно облегчает послеоперационное обезболивание.
Запись ЭКГ осуществляют не реже 2 раз в сутки, а при наличии изменений на ЭКГ — по назначению врача.
Для профилактики нарушений ритма сердца определяют электролитный состав плазмы крови и осуществляют его коррекцию. При снижении концентрации калия и магния в крови вводят поляризующую смесь, в которую добавляют 10 мл раствора сульфата магния на 200 мл смеси. При возникновении нарушений ритма сердца на фоне нормального электролитного соста-
ва крови вводят антиаритмические средства.
Контроль за состоянием свертывающей системы крови и профилактика тромботических осложнений имеют очень важное значение у данной категории больных. Показатель гематокрита поддерживают на уровне 30—35 %. При поступлении определяют время свертывания крови по Ли—Уайту и активированное время свертывания. При отсутствии признаков кровотечения у больных с аутовенозным и артериальным шунтированием коронарных артерий через 4 ч после операции начинают инфузию 400 мл рео-полиглюкина, затем трентала — 200 мг в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. С первых суток послеоперационного периода назначают аспирин по 100 мг в сутки. В течение 1-й недели вводят низкомолекулярные гепарины (фрагмин — 2,5 тыс. ЕД или фрак-сипарин — 0,3 мл подкожно 2 раза в сутки). Утром первых послеоперационных суток определяют показатели агрегации тромбоцитов и коа-гулограммы. Оценивают также общий и биохимический анализы крови. Дренажи удаляют утром первых послеоперационных суток, после чего больного ставят на ноги.
Внедрение технологии ранней активизации у больных, оперированных в условиях ИК по поводу ИБС, позволило при неосложненном течении сократить сроки ИВЛ в среднем с 8 до 4 ч и время пребывания в отделении интенсивной терапии — в среднем с 40 до 19 ч.
Для профилактики спазма артериальных шунтов, например при маммарокоронарном шунтировании, сразу после операции назначают постоянную инфузию дилтиазе-ма в дозе 3—5 нг/(кг • мин).
Наиболее значимым осложнением у больных этой группы является инфаркт миокарда, принципы лечения и диагностики которого изложены в разделе 3.10.3.4.
458