12 Ведение кардиохирургических больных

П. Мак-Карта, Д. Косгроув

Сокращения

АИК — аппарат искусственного кровообращения

Ежегодно в США выполняют около 400 000 операций с использованием АИК. Все чаще эти операции проводят людям пожилого возраста, страдающим дис­функцией ЛЖ, сахарным диабетом, артериальной гипертонией, ожирением, гиперлипопротеидемией (Ann. Thorac. Surg. 1993; 56:S71). Кардиохирургиче­ские вмешательства, особенно с применением АИК, сопряжены со значитель­ными изменениями гемодинамики и иных функций организма. Все это обу­словливает достаточно высокий риск осложнений. Успех операции зависит от предоперационной подготовки, уровня операционной техники и ведения в по­слеоперационный период.

Предоперационный период

Ниже приводится шкала для расчета риска осложнений и смерти при КШ; для расчета риска используются клинические, анамнестические и лабораторные данные (J.A.M.A. 1992; 267:2344). Об операционном риске ставят в известность больного и родственников; оценка риска позволяет также соотнести возмож­ную пользу КШ (по сравнению с медикаментозным лечением и БКА) с вероят­ностью неблагоприятного исхода.

Факторы риска:

• Экстренный характер операции (6)

• Креатинин сыворотки:

1,6—1,8 мг% (1); 1,9 мг% (4)

• Возраст: 65—74 года (1); 75 лет (2)

• Вес <65кг(1)

• Гематокрит < 35% (2)

• Тяжелая дисфункция ЛЖ (3)

• Повторное КШ (3)

• Перенесенная операция на артериях (2)

• Выраженная митральная недостаточность (3)

• Выраженный аортальный стеноз (1)

• ХОЗЛ (2)

• Цереброваскулярные заболевания (1)

• Сахарный диабет, требующий инсулинотерапии (1)

Общие мероприятия

За неделю до операции для уменьшения кровопотери отменя­ют аспирин и прочие антиагреганты.

За 4 сут до операции отменяют варфарин. Больных с протези­рованными механическими клапанами за 2 сут до операции (ко­гда ПВ после отмены варфарина возвращается к норме) госпита­лизируют и назначают им гепарин в/в.

По крайней мере за 2 нед до операции следует прекратить ку­рение.

Проводится инструктаж по дыхательной гимнастике (глубокое дыхание, использование спиротренажера).

Желательно заблаговременно заготовить кровь для переливания (собственную или донорскую).

С целью профилактики инфекций назначают цефуроксим, 1,5 г в/в каждые 12 ч в течение 3 сут; первую дозу вводят непосредст­венно перед транспортировкой в операционную.

Сердечно-сосудистые средства обычно не отменяют вплоть до са­мой операции; в ранний послеоперационный период их вводят в/в, в/м, п/к или назначают в виде мазей и пластырей. Если препа­раты существуют только в виде пероральных форм, назначают их аналоги для парентерального применения (см. с. 431)

Специальные мероприятия

Для оценки операционного риска, обеспечения максимально пол­ной предоперационной подготовки и оптимального ведения в По­слеоперационный период целесообразны консультации специа­листов.

Курильщикам и больным с ХОЗЛ проводят измерение газов арте­риальной крови при дыхании атмосферным воздухом и функцио­нальное исследование легких; при необходимости обеспечивают консультацию пульмонолога. При среднетяжелых или тяжелых нарушениях функции легких и сохраненной реакции на бронхо­дилататоры часто перед операцией назначают короткий курс кортикостероидов в/в.

При почечной недостаточности (креатинин сыворотки > 1,6 мг%) после введения контраста (в ходе ангиографических исследова­ний) необходимо повторно оценивать функцию почек и в случае ее ухудшения обеспечить предоперационную консультацию неф­ролога. Часто перед операцией проводят инфузию дофамина в «почечной» дозе (2 мкг/кг/мин) и продолжают ее в течение 24— 48 ч после операции до стабилизации функции почек и гемодина­мики