6 курс / Кардиология / ЭКГ_диагностика_увеличения_камер_сердца

«

»

!

"

2015

1

616-073.4-8(083.742)

53.433.8

82

-

.

:

. . – . . ., ,

! " # $# « ! %

&», ".&. – . . ., % -

! " # $# « ! %

&.

! ":

'! . .– . . ., , -

( ) " # $# « ! %

&»;

. .– '

! " # $# « ! % -

&».

82 * " ! ' / .: . . , ".&. . " # $# "& &. – : "&, 2015. – 15 .

+ ' ! ' ' ' ) - ( ' ) %. ) , ! - %( % ( ! %( ! (

! ) )( ) ! '

- ) ! '. $) !

! ) % "+ ' !" " # $# « -

! % &». .'

) ! ! ' ( ' '

) % ) % "+ ' !".

616-073.4-8(083.742)

53.433.8 © " # $# "& &

2

3

Функциональная диагностика является одной из наиболее интенсивно развивающихся областей медицины. Внедрение в клиническую практику большого количества новых высокотехнологичных методов функциональной диагностики и усиление их роли в диагностическом процессе обусловливает необходимость более тесного ознакомления с этими методами студентов лечебного профиля. Не будет преувеличением сказать, что сегодня профессиональный уровень врача во многом определяется его умением выбирать наиболее оптимальные дополнительные методы исследования, самостоятельно оценивать их результаты, а в ряде случаев и самостоятельно выполнять необходимые диагностические процедуры. Пособие подготовлено в соответствии с программой учебной дисциплины "Функциональная диагностика" ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Минздрава». Рекомендуется студентам лечебного и педиатрического факультетов для практических занятий и самостоятельной работы при изучении учебной дисциплины "Функциональная диагностика".

4

Выделяют два основных механизма увеличения камер сердца:

1.возрастание объема крови внутри камеры;

2.повышение сопротивления оттоку крови из камеры.

Первый механизм называется перегрузкой объемом или диастолической перегрузкой, второй механизм – перегрузкой давлением или систолической перегрузкой. Увеличение объема крови вызывает увеличение размеров камер сердца, то есть их дилатацию, а повышение сопротивления кровотоку приводит к утолщению стенок камер, то есть к гипертрофии миокарда. Гипертрофия миокарда – это компенсаторная приспособительная реакция миокарда на повышенную нагрузку, выражающаяся в удлинении и утолщении мышечных волокон, увеличении их числа и, в конечном итоге, увеличении массы сердечной мышцы.

Увеличение размеров и массы сердца приводит к возрастанию ЭДС и увеличению продолжительности деполяризации измененных отделов сердца, изменению положения сердца и направления результирующих векторов ЭДС, что отражается на ЭКГ увеличением амплитуды, продолжительности и полярности зубцов, поворотами сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей. Нарушения реполяризации являются вторичными по отношению к нарушениям деполяризации и отражают дистрофические изменения в миокарде дилатированного или гипертрофированного отдела сердца, функционирующего с повышенной нагрузкой.

Изменения на ЭКГ при дилатации и гипертрофии камер сердца существенно не различаются, поэтому для их описания используют термины гипертрофия миокарда предсердий или желудочков, увеличение предсердий или

5

желудочков, изменения в предсердиях или желудочках. В отечественной кардиологии принято использовать термин гипертрофия миокарда, понимая по этим термином все возможные механизмы изменения камер сердца.

( )

Причины ГЛП:

•митральный стеноз;

•митральная недостаточность;

•левожелудочковая недостаточность;

•гипертрофия левого желудочка (предсердие гипертрофируется в ответ на нарушение растяжимости левого желудочка);

•порок аортального клапана.

Внорме самый высокий зубец Р отмечается во II отведении, так как его ось совпадает с осью результирующего вектора деполяризации предсердий. При ГЛП увеличивается его ЭДС, что обусловливает отклонение результирующего вектора Р влево и назад. Амплитудный максимум зубца Р перемещается в отведения I и aVL, где амплитуда Р становится выше, чем во II отведении. При значительном отклонении результирующего вектора Р влево зубцы Р в III и aVF отведениях могут стать отрицательными. Изменение направления вектора зубца Р приобретает диагностическое значение только в совокупности с другими признаками гипертрофии, поскольку может наблюдаться в норме при высоком стоянии диафрагмы у гиперстеников.

Удлинение времени, необходимого для возбуждения миокарда увеличенного левого предсердия, усиливает асинхронизм возбуждения предсердий и приводит к появлению двух различных фаз зубца Р – правопредсерд-

6

ной и левопредсердной. Направление электрической оси первой правопредсердной фазы нормально, а электрическая ось второй левопредсердной фазы отклонена влево. В отведениях I, II, аVR и aVL регистрируется двугорбый зубец Р, а в отведениях III и aVF он может стать двухфазным или отрицательным. Замедление возбуждения увеличенного левого предсердия приводит к увеличению общей продолжительности зубца Р.

В горизонтальной плоскости при увеличении левого предсердия вектор деполяризации предсердий смещается назад и начинает проецироваться на отрицательную половину оси отведения V1, где регистрируется отрицательный или двухфазный зубец Р с преобладанием второй отрицательной левопредсердной фазы, называемой терминальный зубец Р.

Изменения зубца Р, как правило, являются наиболее выраженными в отведениях II и V1. Анализ зубца Р в этих отведениях является обязательным элементом интерпретации ЭКГ.

Основные ЭКГ признаки ГЛП (рисунок 1):

•появление расщепленной двухвершинной формы зубца Р в виде буквы М, носящей название Р-mitrale;

•увеличение расстояния между вершинами зубца Р больше 0,04 с;

•увеличение ширины зубца Р > 0,1 c;

•увеличение длительности отрицательной фазы зубца Р в отведении V1 > 0,04 с;

•увеличение амплитуды отрицательной фазы зубца Р в отведении V1 > 0,1 мВ;

7

•площадь конечной отрицательной фазы зубца Р в отведении V1 ≥ 0,04 мВ*с (амплитуда терминального зубца Р умноженная на его продолжительность);

•индекс Макруза > 1,6 (отношение длительности зубца Р к продолжительности сегмента PQ).

# 1. ( Goldberger A.L., 1999).

Сопоставление данных ЭКГ и ЭхоКГ выявило разную диагностическую значимость представленных критериев. Наиболее точными критериями являются длительность терминального зубца Р в отведении V1 > 0,04 с (чувствительность – 83%, специфичность – 80%), амплитуда терминального зубца Р в отведении V1 > 0,1 мВ (60% и 93% соответственно), расстояние между вершинами зубца Р > 0,04 с (15% и 100% соответственно), длительность зубца Р > 0,11 с (33% и 88% соответственно), индекс Макруза > 1,6 (31% и 64% соответственно).

Необходимо помнить, что расширение основания и расщепление вершины зубца Р кроме ГЛП возникает также при блокаде внутрипредсердного проведения. Для подтверждения ГЛП необходимо выявить признаки усиления электрической активности миокарда левого предсердия в отведении V1 (глубокий и широкий терминальный зубец Р).

8

( )

Причины ГПП:

•легочное сердце;

•легочная гипертензия;

•стеноз трехстворчатого клапана;

•недостаточность трехстворчатого клапана;

•гипертрофия правого желудочка.

При ГПП результирующий вектор деполяризации предсердий во фронтальной плоскости отклоняется вправо. Амплитудный максимум зубца Р смещается в отведения III и aVF, где зубец Р становится выше, чем во II отведении. При значительном отклонении вектора деполяризации предсердий вправо зубцы Р в отведениях I и aVL могут стать отрицательными. Такие же изменения могут наблюдаться при вертикальном положении сердца у лиц астенической конституции в норме.

В горизонтальной плоскости вектор зубца Р смещается вперед, что сопровождается увеличением его проекции на положительную половину оси отведения V1, где регистрируется или высокий положительный или двухфазный зубец Р с преобладанием первой правопредсердной фазы.

Основные ЭКГ признаки ГПП (рисунок 2):

•остроконечная форма зубца Р в виде буквы А, называемая Р-pulmonale;

•увеличение амплитуды зубцов Р > 0,2 мВ в отведениях от конечностей;

•увеличение амплитуды начальной положительной фазы зубца Р в отведениях V1 и V2 > 0,1 мВ;

9

# 2. ( Goldberger A.L., 1999).

.

При гипертрофии обоих предсердий выявляются признаки характерные для гипертрофии левого и правого предсердий. Наиболее значимым признаком является наличие в отведении V1 двухфазного зубца Р с начальной положительной фазой амплитудой > 0,1 мВ и конечной отрицательной фазой глубиной ≥ 0,1 мВ и продолжительностью ≥ 0,04 с.

При незначительной гипертрофии или непродолжительной перегрузке желудочков нарушается только процесс деполяризации желудочков, характеризующийся на ЭКГ изменением комплекса QRS. При выраженной длительно существующей гипертрофии желудочков нарушается также процесс реполяризации желудочков, сопровождающийся на ЭКГ изменением конечной части желудочкового комплекса (сегмент ST и зубец Т). В этом случае в заключении по ЭКГ отмечают гипертрофию желудочков с вторичными изменениями миокарда или гипертрофию с нарушениями процесса реполяризации.

10