6 курс / Кардиология / ЭКГ_диагностика_увеличения_камер_сердца
.pdfИзменения комплекса QRS при гипертрофии желудочков обусловлены
позиционными и вольтажными эффектами, важнейшими из которых являют-
ся:
1.Поворот сердца во фронтальной плоскости вокруг переднезадней оси в сторону увеличенного желудочка, сопровождающийся однонаправленным отклонением ЭОС.
2.Поворот сердца в горизонтальной плоскости вокруг продольной оси гипертрофированным желудочком вперед. Переходная зона в грудных отведениях смещается в противоположную от гипертрофированного желудочка сторону.
3.Повышение электрического потенциала увеличенного желудочка. Обусловливает увеличение амплитуды и нарушение соотношения зубцов R и S в грудных отведениях.
Изменения сегмента S-T и зубца Т при гипертрофии желудочков обусловлены гипоксической дистрофией сердечной мышцы, главным образом, субэндокардиальных слоев, в норме имеющих худшие условия кровоснабжения по сравнению с субэпикардиальными слоями и еще более ухудшающиеся при гипертрофии миокарда.
ЭКГ-диагноз гипертрофий желудочков затруднен при блокадах ножек пучка Гиса и синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром WPW), так как в этом случае нарушается нормальное соотношение векторов возбуждения в сердце. Поэтому для достоверной диагностики гипертрофий желудочков ширина комплекса QRS не должна превышать 0,11 с.
11
( )
Причины ГЛЖ:
•артериальная гипертензия;
•аортальный стеноз;
•недостаточность аортального клапана.
Для диагностики ГЛЖ (рисунок 3) предложен ряд количественных критериев, наиболее известными из которых являются критерии СоколоваЛайона. Критерии Соколова-Лайона, как и другие критерии, основанные на измерении амплитуд зубцов комплекса QRS, применимы только для лиц старше 35 лет, так как у молодых лиц амплитудные параметры ЭКГ существенно выше, чем у взрослых и варьируют в широких пределах.
Критерии ГЛЖ Соколова-Лайона:
•Сумма амплитуд зубца S в отведении V1 и зубца R в отведении V5 или V6 > 3,5 мВ;
•Амплитуда зубца R в отведении V5 или V6 > 2,6 мВ.
Другие амплитудные (вольтажные) критерии:
•Сумма амплитуд зубца R в отведении I и зубца S в отведении III > 2,5 мВ;
•Высота зубца R в отведении aVL > 1,1 мВ;
•Для лиц от 20 до 30 лет сумма амплитуд зубца S в отведении V1 и зубца R в отведении V5 или V6 > 4,0 мВ.
Признаки, подтверждающие ГЛЖ:
•Депрессия сегмента ST и отрицательные зубцы Т в отведениях V5 и V6. Зубцы Т асимметричные с более пологой нисходящей и крутой восходящей частями. Если депрессия сегмента ST и отри-
12
цательные зубцы Т также имеются в отведениях V3 и V4, то веро-
ятна ишемия миокарда;
•Увеличение левого предсердия;
•Время внутреннего отклонения в отведениях V5 и V6 > 0,045 с;
•Отклонение ЭОС влево;
•Смещение переходной зоны вправо.
Трудности в диагностике ГЛЖ:
•Амплитудные критерии не «работают» у лиц моложе 35 лет;
•Амплитуда комплекса QRS возрастает при блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса;
•Заболевания, сопровождающиеся снижением амплитуды комплекса QRS, могут маскировать ЭКГ-признаки ГЛЖ. Такими заболеваниями являются хроническое обструктивное заболевание легких (ХОБЛ), ожирение, выпот в перикарде, перикардит, крупноочаговый инфаркт миокарда, микседема, амилоидоз и склеродермия.
13
# 3. ( Goldberger A.L., 1999).
( ).
Стенка правого желудочка в норме существенно тоньше стенки левого желудочка и, соответственно, электрический потенциал правого желудочка намного меньше потенциала левого желудочка. Поэтому небольшая ГПЖ не может преодолеть электрическое преобладание левого желудочка и не отражается на ЭКГ. Убедительные признаки ГПЖ появляются на ЭКГ только в случае если масса правого желудочка больше или равна массе левого желудочка.
Причины ГПЖ:
14
•легочное сердце;
•легочная гипертензия;
•стеноз легочной артерии;
•недостаточность клапана легочной артерии.
Точная диагностика ГПЖ невозможна при блокаде правой ножки пучка Гиса и синдроме WPW. Поэтому при диагностике ГПЖ ширина комплекса QRS не должна превышать 0,11 с.
Количественные критерии ГПЖ для лиц старше 30 лет (рисунок 4):
•Сумма амплитуд зубца R в отведении V1 и зубца S в отведении V5 или V6 > 1,1 мВ;
•Отклонение ЭОС вправо ≥ +110°;
•Зубец R в отведении V1 больше 0,7 мВ, отношение зубцов R/S > 1;
•Сумма амплитуд зубца R в отведении III и зубца S в отведении I > 1,1 мВ.
Признаки, подтверждающие ГПЖ:
•Время внутреннего отклонения в отведении V1 > 0,035 с;
•Депрессия сегмента ST и отрицательные зубцы Т в отведениях V1 и V2.
•Увеличение правого предсердия.
Качественные критерии ГПЖ:
•R-тип ГПЖ. В отведениях V1 и V2 регистрируются комплексы QRS типа qR или R, сочетающиеся с глубокими зубцами S в отведениях V5 и V6. Возникает при преобладании массы правого желудочка над массой левого желудочка.
15
•rSR-тип ГПЖ или тип с полной блокадой правой ножка п.Гиса. Зубец R’ в отведении V1 имеет высоту более 10 мм, а в отведениях V5 и V6 регистрируются глубокие зубцы S. Возникает при примерном равенстве масс обоих желудочков.
# 4. ( Goldberger A.L., 1999).
Сочетанная гипертрофия желудочков характеризуется наличием признаков гипертрофии левого и правого желудочков. Диагностика сочетанной гипертрофии желудочков может представлять трудности из-за взаимного нивелирования потенциалов желудочков. Сочетанную гипертрофию желудочков можно заподозрить, если высокие зубцы R в отведениях V1 и V2 со-
четаются с отсутствием зубцов S и высокими зубцами R в отведениях V5 и V6.
16
Увеличение электрических потенциалов предсердий и желудочков может быть обусловлено не только гипертрофией, но и преходящей гиперфункцией. При этом на ЭКГ регистрируются признаки аналогичные признакам, возникающим при гипертрофии отделов сердца, но исчезающие после улучшения состояния больного и прекращения гемодинамической нагрузки. Перегрузка отделов сердца обычно возникает во время приступов бронхиальной астмы, при гипертоническом кризе, отеке легких, тромбоэмболии легочной артерии и крупозной пневмонии.
1.Каковы основные патофизиологические механизмы увеличения камер сердца?
2.Что в себя включает понятие P-mitrale?
3.Для каких заболеваний характерен признак P-pulmonale?
4.Каковы причины увеличения левого предсердия?
5.Что такое критерии Соколова-Лайона?
6.С какого возраста применимы амплитудные ЭКГ критерии гипертрофии желудочков?
7.Каковы основные причины увеличения левого желудочка?
8.Какие критерии увеличения правого желудочка применимы у детей?
9.Как по ЭКГ дифференцировать гипертрофию желудочков от дилатации?
10.Что такое индекс Макруза?
17
1.Мурашко В., Струтынский А. Электрокардиография. М., 2007;
2.Вагнер Г.С. Практическая электрокардиография Марриотта. СПб, 2002;
3.Хан Г.М. Быстрый анализ ЭКГ. СПб, 1999.
18