6 курс / Кардиология / ЭКГ_диагностика_ишемии_и_инфаркта_миокарда

«

»

!

"

2015

1

616-073.4-8(083.742)

53.433.8

82

-

.

:

. . – . . ., ,

! " # $# « ! %

&», ".&. – . . ., % -

! " # $# « ! %

&.

! ":

'! . .– . . ., , -

( ) " # $# « ! %

&»;

. .– '

! " # $# « ! % -

&».

82 * " ! + / .: . . -

, ".&. . " # $# "& &. – : "&, 2015.

– 15 .

, ' ! ' ' ' ) - ( ' ) %. ) + ! - %( % ( ! %( ! (

! ) )( ) ! '

- ) ! '. $) !

! ) % ", ' !" " # $# « -

! % &». .'

) ! ! ' ( ' '

) % ) % ", ' !".

616-073.4-8(083.742)

53.433.8 © " # $# "& &

2

3

Функциональная диагностика является одной из наиболее интенсивно развивающихся областей медицины. Внедрение в клиническую практику большого количества новых высокотехнологичных методов функциональной диагностики и усиление их роли в диагностическом процессе обусловливает необходимость более тесного ознакомления с этими методами студентов лечебного профиля. Не будет преувеличением сказать, что сегодня профессиональный уровень врача во многом определяется его умением выбирать наиболее оптимальные дополнительные методы исследования, самостоятельно оценивать их результаты, а в ряде случаев и самостоятельно выполнять необходимые диагностические процедуры. Пособие подготовлено в соответствии с программой учебной дисциплины "Функциональная диагностика" ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Минздрава». Рекомендуется студентам лечебного и педиатрического факультетов для практических занятий и самостоятельной работы при изучении учебной дисциплины "Функциональная диагностика".

4

Всемирная организация здравоохранения определяет ИБС как «острое или хроническое заболевание, развивающееся при уменьшении или полном прекращении кровоснабжения миокарда в связи с патологией коронарных артерий». Понятие ИБС охватывает только те формы нарушения кровоснабжения миокарда, в основе которых лежит атеросклероз коронарных артерий или изменение их функционального состояния (спазм). Поражение миокарда, обусловленное коронарной патологией иного происхождения (ревматизм, системные васкулиты) к ИБС не относятся и рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм.

Патофизиологической основой ИБС является несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. В зависимости от степени и продолжительности этого несоответствия возможны три формы коронарогенного поражения миокарда, фактически являющиеся последовательными стадиями одного процесса: ишемия, ишемическое повреждение и некроз (инфаркт). Все формы имеют характерные признаки на ЭКГ. Кроме того ЭКГ позволяет определить локализацию, распространенность и глубину поражения миокарда.

Ишемия миокарда.

Ишемия миокарда характеризуется кратковременным уменьшением кровоснабжения и гипоксией миокарда в бассейне дефектной артерии. Ишемия замедляет процесс реполяризации кардиомиоцитов, что отражается на ЭКГ появлением так называемых «коронарных» зубцов Т, характеризующихся большей амплитудой, симметричностью и острой вершиной. При субэндокардиальной локализации ишемии зубцы Т положительные, а при субэпикардиальной локализации – отрицательные.

5

Высокими называют положительные зубцы Т амплитудой > 5 мм в отведениях от конечностей и > 10 мм в грудных отведениях. У женщин в норме амплитуда зубцов Т составляет примерно 2/3 от амплитуды у мужчин, поэтому высокими можно считать зубцы Т амплитудой > 8 мм. Глубокими называют отрицательные зубцы Т амплитудой от 5 мм и больше.

При инфаркте миокарда (ИМ) «коронарные» зубцы Т характеризуют острейшую (ишемическую) стадию инфаркта, очень кратковременную, поскольку уже через 15-30 мин на ЭКГ появляется смещение сегмент ST, свидетельствующее о повреждении миокарда. Поэтому, в современных классификациях ИМ острейшую стадию не выделяют.

Следует отметить, что изменения зубца Т часто носят неспецифический характер и оценивать их следует осторожно, с учетом клинико-лабораторных данных и динамики изменений. Так, высокие положительные зубцы Т могут быть следствием ваготонии, гиперкалиемии, алкогольной кардиомиопатии, а глубокие отрицательные зубцы Т могут регистрироваться при ювенильном типе ЭКГ (стойкая инверсия Т в отведениях V1-V3, сохраняющаяся у некоторых здоровых лиц до 30 лет, особенно у женщин), вегетативной дистонии, гипертрофической кардиомиопатии, пролапсе митрального клапана.

Ишемическое повреждение.

Если кровоснабжение вовремя не восстановилось, возникает ишемическое повреждение миокарда. Клинических критериев данной стадии не существует и диагностика возможна только на основании данных ЭКГ, характеризующихся смещением сегмента ST выше или ниже изолинии. Направление смещения определяется локализацией повреждения. Субэндокардиальное повреждение сопровождается смещением сегмента ST ниже изолинии, а

субэпикардиальное повреждение – смещением сегмента ST выше изолинии.

6

В норме допускается подъем или депрессия сегмента ST ± 0,5 мм в отведениях от конечностей и отведениях V4-V6 и подъем сегмента ST до 1,5 мм в отведениях V1-V3. Таким образом, об ишемическом повреждении будут свидетельствовать:

1.подъем сегмента ST ≥ 0,1 мВ в месте его соединения с комплексом QRS (точка J) в двух или более смежных отведениях от конечностей или грудных отведениях V4-V6;

2.подъем сегмента ST ≥ 0,2 мВ в точке J в двух или более смежных отведениях V1-V3;

3.депрессия сегмента ST ≥ 0,1 мВ в точке J в любых двух или более смежных отведениях.

Для субэндокардиального повреждения характерно горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST (рисунок 1). Косовосходящее снижение сегмента ST часто наблюдается при тахикардии и, в этом случае, об ишемии может свидетельствовать смещение ниже изолинии на один миллиметр и более точки, отстоящей от точки J на 0,06-0,08 с (рисунок 2).

# 1. $% . ! & ' ST ( Goldberger A.L., 1999).

7

# 2. ( &.

Необходимо помнить, что ИБС не единственная причина депрессии сегмента ST. Из часто встречающихся причин следует отметить гипертрофию желудочков, блокады ножек пучка Гиса, синдром WPW, гипокалиемию, лечение сердечными гликозидами.

Коронарная природа депрессии сегмента ST очевидна, когда она наблюдается в момент ангинозного приступа или сразу после него, динамически изменяется в зависимости от улучшения или дальнейшего ухудшения кровоснабжения миокарда. Стабильное, не сопровождающееся клиническими симптомами стенокардии смещение сегмента ST вероятно не связано с ишемией и повреждением миокарда.

Подъем сегмента ST, обусловленный субэпикардиальным или трансмуральным ишемическим повреждением, имеет характерную выпуклую форму, отличающую ишемическое повреждение от других состояний, сопровождающихся подъемом сегмента ST (рисунок 3). Среди других причин подъема сегмента ST следует отметить синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ), перикардит, аневризму левого желудочка, БЛНПГ, ГЛЖ и синдром WPW.

8

# 3. # ) ST ( Goldberger

A.L., 1999).

Чрезвычайно важным и характерным для ишемического повреждения признаком является феномен реципрокных (обратных, отраженных) изменений ЭКГ. Суть данного феномена заключается в следующем: если имеется субэпикардиальное повреждение, то электроды расположенные над повреждением будут регистрировать подъем сегмента ST, а электроды, расположенные у противоположной стенки сердца – депрессию сегмента ST, так как для этих электродов повреждение будет как бы субэндокардиальным. Такие взаимоотношения связывают отведения I и III, aVL и aVF, III и грудные отведения. Является правилом диагностировать поражение той стенки сердца, где регистрируется подъем сегмента ST, а сопутствующую в реципрокных отведениях депрессию сегмента ST считать лишь подтверждающим признаком, а не самостоятельным ишемическим повреждением.

Эволюция ЭКГ картины ишемического повреждения может пойти двумя путями. Если кровоснабжение восстановилось до того, как клетки миокарда утратили жизнеспособность – повреждение полностью обратимо. В

9

этом случае продолжительность смещения сегмента ST, обычно, не превышает 48 часов, а полная нормализация ЭКГ происходит в течение 2-12 дней. Если же кровоснабжение не восстановилось – развивается некроз (инфаркт) сердечной мышцы.

Острый коронарный синдром (ОКС).

Термин ОКС был введен в клиническую практику относительно недавно, когда выяснилось, что вопрос о применении активных методов лечения, в частности тромболитической терапии должен решаться до установления окончательного диагноза ИМ. Как предварительный диагноз ОКС выставляется при первом контакте с больным.

Выделяют две формы ОКС. Важно отметить, что диагностика форм ОКС осуществляется на основе данных ЭКГ.

1.ОКС со стойким подъемом сегмента ST. Диагностируют на основании выявления сочетания боли и дискомфорта в грудной клетке со стойким подъемом сегмента ST или впервые возникшей БЛНПГ. Такая картина свидетельствует о трансмуральной ишемии при полной окклюзии коронарной артерии. Целью лечения является восстановление просвета сосуда. Эффективные методы лечения только тромболизис или ангиопластика.

2.ОКС без стойких подъемов сегмента ST. Диагностируют на основании выявления сочетания боли и дискомфорта в грудной клетке с изменениями ЭКГ в виде депрессии сегмента ST, превышающей 1 мм в двух или более смежных отведениях, инверсии зубца Т >1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R, сглаженности или псевдонормализации зубца Т. Редко ЭКГ может быть нормальной. Тактика лечения заключается в устранении ишемии

10