6 курс / Кардиология / ЭКГ_диагностика_ишемии_и_инфаркта_миокарда

и симптомов, повторной регистрации ЭКГ и определении маркеров некроза (сердечные тропонины, МВ-КФК). Тромболизис не используется.

При ОКС с подъемом сегмента ST без своевременного проведения тромболизиса или ангиопластики развитие крупноочагового ИМ (ИМ с зубцами Q) фактически предопределено.

При ОКС без подъема сегмента ST развитие заболевания может остановиться стадии ишемии и, в этом случае, диагностируют нестабильную стенокардию, в случае же неблагоприятного течения, может развиться ИМ, чаще без зубца Q.

Инфаркт миокарда (некроз).

Развитие ИМ сопровождается необратимыми изменениями кардиомиоцитов и гибелью мышечных волокон.

Классическими признаками ИМ являются появление на ЭКГ патологических зубцов Q, по продолжительности и амплитуде превышающих нормальные значения, и слабое нарастание амплитуды зубцов R в грудных отведениях (рисунок 4).

Патологические зубцы Q, вызванные некрозом миокарда, обнаруживаются в период от 2 до 24 часов после появления клинических симптомов ИМ. Через 6-12 часов после появления симптомов ИМ подъем сегмента ST начинает уменьшаться, а зубцы Q становятся более выраженными.

Образование патологических зубцов Q обусловлено неспособностью некротизированной ткани к возбуждению. При уменьшении толщины передней стенки левого желудочка из-за некроза её потенциал также уменьшается и в суммарном векторе деполяризации желудочков начинают преоб-

11

ладать векторы деполяризации правого желудочка и задней стенки левого желудочка, проецирующиеся на отрицательные половины оси большинства стандартных отведений, что приводит к начальному отрицательному отклонению желудочкового комплекса и формированию патологических зубцов Q.

Уменьшение величины потенциала деполяризации некротизированной сердечной стенки также приводит к снижению амплитуды зубцов R. По количеству отведений, в которых отмечаются патологические зубцы Q и снижение амплитуды зубцов R, судят о территориальной распространенности ИМ.

По соотношению амплитуд зубцов Q и R можно судить о глубине некроза. При этом, чем глубже зубец Q и ниже зубец R, тем выраженнее некроз. При трансмуральном некрозе, захватывающем всю толщину сердечной стенки, зубцы R исчезают, и регистрируется только отрицательный зубец, называемый комплексом QS.

12

# 4. Q ( Goldberger A.L., 1999).

В настоящее время предложено несколько классификаций ИМ, имеющих между собой много общего, несмотря на разность терминологии. Для практического применения можно рекомендовать следующую клиникоэлектрокардиографическую классификацию ИМ, совмещающую отечественные и международные критерии:

1.ИМ с зубцами Q (определенный ИМ):

•крупноочаговый нетрансмуральный ИМ (комплекс QRS типа QR);

13

•крупноочаговый трансмуральный ИМ (комплекс QRS типа QS).

2.ИМ без зубцов Q (возможный ИМ):

•субэндокардиальный ИМ;

•интрамуральный (мелкоочаговый) ИМ.

Диагностические критерии ИМ без зубцов Q:

1.клинические симптомы ИМ;

2.длительное, не менее 48 часов, снижение сегмента ST с отрицательным зубцом Т;

3.отсутствие патологических зубцов Q или комплексов QS;

4.выявление маркеров некроза (сердечные тропонины, МВ-КФК). Необходимо помнить, что при ряде заболеваний могут выявляться

признаки, имитирующие патологические зубцы Q и слабость нарастания зубца R при ИМ. Причинами слабого нарастания зубца R в грудных отведениях кроме ИМ могут являться БЛНПГ, ГЛЖ, выраженный ХОБЛ и эмфизема легких.

К состояниям, имитирующим ИМ с патологическим зубцами Q, относят: гипертрофическую кардиомиопатию с гипертрофией межжелудочковой перегородки; синдром WPW с отрицательной -волной; ГЛЖ, БЛНПГ, ХОБЛ, левосторонний пневмоторакс, массивную тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) с небольшими зубцами R в отведениях V1-V3, имитирующими комплексы QS.

Выделяют три основные локализации ИМ: передней стенки (передний ИМ), заднедиафрагмальной области (нижний ИМ) и заднебазальных отделов

14

(задний ИМ). Критерии диагностики ИМ различных локализаций представ-

лены в таблице 1.

* 1. + ( , $ , 1998).

Динамика изменений ЭКГ при крупноочаговом ИМ.

В настоящее время принято выделять острую, подострую и рубцовую стадии ИМ. Ранее выделяли еще острейшую стадию, которая в настоящее время рассматривается в рамках ОКС.

15

Начало острой стадии ИМ характеризует появление патологических зубцов Q (рисунок 5, А). Изменения ЭКГ отражают динамику патофизиологических процессов в миокарде: углубление зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R – распространение некроза, инверсия зубца Т – субэпикардиальная ишемия в перинекротической зоне, постепенное приближение сегмента ST к изолинии – уменьшение зоны ишемического повреждения, связанное как с восстановление кровоснабжения миокарда, так и с переходом части кардиомиоцитов в некроз.

Начало подострой стадии характеризуется возвращением сегмента ST на изолинию (рисунок 5, В). При неосложненном ИМ острая стадия в среднем длится 7-10 дней. Если через 3-4 недели от начала заболевания сегмент ST остается приподнятым и как бы «застывает» в этом положении, вероятно, предположить развитие аневризмы левого желудочка.

В подострую стадию в миокарде протекают репаративные процессы и перераспределение коллатерального кровообращения. В мышце сердца сохраняются зоны некроза и ишемии, что находит отражение на ЭКГ в виде сохраняющихся патологических зубцов Q и отрицательных зубцов Т. Наиболее характерной особенностью ЭКГ на этой стадии является лабильность зубцов Т, проявляющаяся эпизодами изменения их амплитуды, сглаживания или увеличения Т-отрицательности.

Общая продолжительность острой и подострой стадий согласно рекомендациям ВОЗ ориентировочно составляет 6-8 недель. Более точно о завершении подострой стадии свидетельствует стабилизация кривой ЭКГ – на трех ЭКГ, снятых с интервалом в 3-4 дня, не отмечается колебаний зубцов Т.

Окончание подострой стадии свидетельствует о начале рубцовой ста-

дии (рисунок 5, С). Рубцовая стадия характеризуется образованием на месте

16

бывшего некроза соединительнотканного рубца. О перенесенном ИМ свиде-

тельствуют патологические зубцы Q, сохраняющиеся у больных в течение

всей жизни.

# 5. ( ! ( Goldberger A.L., 1999). , – , - – , $ – .

Субэндокардиальный ИМ.

Субэндокардиальный ИМ является разновидностью ИМ без зубцов Q. ЭКГ картина складывается из наличия признаков ишемического повреждения и ишемии (рисунок 6). Отсутствие зубцов Q обусловлено тем, что некроз захватывает относительно тонкий субэндокардиальный слой миокарда, существенно не влияющий на направление суммарного вектора возбуждения желудочков.

Основным ЭКГ критерием субэндокардиального ИМ является депрессия сегмента ST, появляющаяся после ангиозного приступа, сохраняющаяся в течение 48 часов и более. ЭКГ-картину дополняют высокие «коронарные» зубцы Т. Важным дифференциально-диагностическим критерием, отличающим субэндокардиальный ИМ от суэндокардиальной ишемии, является повышение уровня маркеров некроза (КФК, МБ-КФК, тропонина) в крови.

17

# 6. $% .

Мелкоочаговый ИМ обусловлен развитием ограниченных интрамуральных некрозов в сердечной мышце. Диагностика основывается на выявлении подъема или реже депрессии сегмента ST в двух или более отведениях и типичных «коронарных» зубцов Т (высокие симметричные с острой вершиной или отрицательные) при отсутствии зубцов Q. В отличие от приступа стенокардии при мелкоочаговом ИМ в крови отмечается повышение уровня маркеров некроза. Дальнейшее течение ИМ характеризуется постепенным в течение 3-5 недель восстановлением ЭКГ. Отрицательные зубцы Т могут сохраняться в течение многих месяцев и даже лет.

1.ЭКГ признаки ишемии?

2.ЭКГ признаки повреждения миокарда?

3.ЭКГ признаки некроза?

18

4.Признаки трансмурального инфаркта миокарда?

5.Признаки мелкоочагового инфаркта миокарда?

6.Отличия ЭКГ при подострой и рубцовой стадии инфаркта миокарда

1.Мурашко В., Струтынский А. Электрокардиография. М., 2007;

2.Вагнер Г.С. Практическая электрокардиография Марриотта. СПб, 2002;

3.Хан Г.М. Быстрый анализ ЭКГ. СПб, 1999.

19