6 курс / Кардиология / Шляхто_Е_Вред_Кардиология_Национальное_руководство_2019

Раздел 42

Глава 38. Психологические и психиатрические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний (А.Б.

Смулевич, Н.Г.. Незнанов, С.И. Козлова, А.В. Андрющенко)

ВВЕДЕНИЕ

Согласно мировой статистике, распространенность психических расстройств и ССЗ в современном мире сопоставима. По прогнозу экспертов ВОЗ, к 2020 г. при сохранении существующих демографических тенденций психические расстройства (в первую очередь депрессии) и сердечно-сосудистая патология займут первые места среди причин инвалидизации населения. В крупных городах России численность зарегистрированных больных с сердечно-сосудистой и психической патологией составляет около трети от общего числа, обслуживаемого в амбулаторно-поликлинической сети. В структуре заболеваемости пациентов старше 65 лет сердечно-сосудистые и психические расстройства относят к ведущим, их распространенность и коморбидность повышаются с возрастом.

В кардиологической практике пациенты с непсихотическими психическими расстройствами, как правило, являются сложной категорией «длительно болеющих», с частыми обострениями и «необъяснимыми» симптомами, которые связаны с соматизированными психическими расстройствами (депрессивными, тревожными, органоневротическими и др). Практически важной является гиподиагностика психических нарушений при тяжелых кардиальных проявлениях, обусловленная привычкой врачей и пациентов рассматривать депрессивные и тревожные симптомы как психологически понятные. Общеизвестны факты избегания консультирования у психиатров и лечения психотропными средствами из-за страха стигматизации при установлении диагноза психической патологии, ассоциирующегося с негативными социальными последствиями (ограничениями, предвзятым отношением окружающих).

С учетом «маскирования» соматических заболеваний и разнообразия случаев сочетанной патологии проблему психических расстройств в кардиологической практике трудно рассмотреть с позиции узких компетенций психиатров или интернистов (кардиологов, других специалистов). Соответственно эффективность медицинской помощи для этого контингента больных зависит от полноты использования диагностических возможностей междисциплинарного подхода и выбора лечебнореабилитационных методик, в отношении которых получены надежные доказательства. В последние десятилетия для этого контингента больных стали активно использовать психотропные средства первого выбора, хорошо сочетающиеся с кардиологическими препаратами и не имеющие выраженных противопоказаний для этого контингента больных. Кроме того, одновременное использование разных ЛС требует создания новых алгоритмов, в большей мере ориентированных на то, что эффективность медикамента зависит от клинической ситуации: в некоторых случаях назначение рекомендованного средства может сопровождаться побочными эффектами именно из-за нежелательной комбинации. В перспективе будет проводиться разработка персонализированной терапии, обозначенной в приоритетных направлениях стратегий развития здравоохранения до 2025 г.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Уровень психических расстройств в кардиологической практике, согласно средним показателям, представленным ЕОК и по данным крупных российских исследований, значимо выше, чем в популяции. Наиболее часто встречаются следующие расстройства:

•депрессивные (17-25%, в среднем 21%);

•тревожные (6-34%, в среднем 17%);

•конверсионные (3-30%, в среднем 12%);

•соматоформные, включая неврастенические, органоневротические и ипохондрические

(2-30%, в среднем 15%);

•психоорганические (2-29%, в среднем 9%).

При этом прослеживается взаимное влияние со стороны кардиологических и психических нарушений. C одной стороны, психические расстройства могут повышать риск возникновения ССЗ и ухудшать их прогноз; с другой стороны, серьезная кардиологическая патология может провоцировать возникновение психических расстройств у этого контингента больных.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

• Униполярные или биполярные депрессии и/или тревожные расстройства в анамнезе; алкоголизм, наркомании, суицидальные тенденции.

-В различных эпидемиологических и обсервационных исследованиях было показано, что депрессия является независимым ФР для развития и прогрессии ИБС. В частности, у пациентов с депрессивными расстройствами чаще, чем у здоровых людей, развивается это заболевание. Доказательства связи между депрессией и развитием ИБС были получены в масштабных проспективных когортных исследованиях. Результаты этих исследований показали, что депрессия, даже в легкой форме, ассоциируется со значимым повышением риска развития ИБС, в том числе ВСС, и является независимым фактором, дополнительным к традиционным ФР ИБС. Вне зависимости от пола пациенты с большой депрессией имели в 4-5 раз выше риск развития фатального и нефатального ИМ или внезапной смерти по сравнению с больными, не имеющими депрессивных расстройств.

-Тревожные расстройства также значимо связаны с развитием ИБС и фатальными сердечно-сосудистыми событиями. Исследований по коморбидности тревоги и ИБС проведено не так много, как по ассоциации депрессии и ИБС, тем не менее убедительно показано, что у ранее здоровых людей тревожные расстройства связаны с развитием ИБС и сердечнососудистыми событиями.

•Наследственное предрасположение к психическим расстройствам, в первую очередь аффективного круга.

•Аномалии личности, ассоциированные с риском формирования психических или поведенческих расстройств, прототипичные для аффективной патологии (гипертимики, циклоиды, конституционально депрессивные). Кроме того, выделяют конституционально

обусловленные нарушения телесного самосознания по типу соматоперцептивных акцентуаций, прежде всего соматопатии, невропатии и аномалии с дефицитарным образом тела.

-Акцентуации с соматопатией/невропатией характеризуются проявлениями неполноценности телесного Я с гиперчувствительностью к боли и телесным ощущениям, дисфункцией ВНС (несовершенство нейровегетативного контроля электрической активации сердца с преобладанием парасимпатических влияний, метеочувствительность, непереносимость качки в транспорте, сосудистые кризы, обмороки, головокружение и др.), а также непереносимостью длительных физических и эмоционально-стрессорных нагрузок, что при ограничении способности к интроспекции связано с чрезмерным реагированием на соматическое заболевание и его проявления (ИМ, стенокардия, аритмия, повышение АД).

-Акцентуации с дефицитарным образом тела («сегментарная деперсонализация») характеризуются малодифференцированными, бедными представлениями о собственном теле и дефектом эмоционального отношения к нему, что связано с недостаточно адекватным реагированием на соматическое заболевание. В кардиологической клинике эти пациенты демонстрируют недооценку масштабов патологии или полностью отрицают наличие ИБС, гипертонической болезни. Для поведения этих больных характерно нежелание избавляться от вредных привычек (курение, употребление алкоголя, малоподвижный образ жизни, употребление в пищу калорийных продуктов и др.)

• К факторам возникновения психических нарушений у кардиологических больных относят ятрогении - неблагоприятное воздействие методов терапии, в том числе медикаментозных, на психическое состояние больного. В целом риск возникновения ятрогенных психических нарушений относительно невысок, однако он возрастает для пациентов с психическими расстройствами в анамнезе. Наиболее часто в литературе отмечают побочные эффекты при использовании:

-α-адреноблокаторов (депрессия, сексуальная дисфункция);

-амиодарона и ИАПФ (мании, депрессии);

-ААП (галлюцинации, бред, делирий);

-сердечных гликозидов (депрессии, зрительные галлюцинации, делирий);

-диуретиков (анорексия, апатия);

-гиполипидемических средств (холестирамин);

-ГК (тревога, депрессия, ажитация, а также психозы при быстрой отмене преднизолона; выявлены дозозависимые побочные эффекты);

-НПВП (депрессия);

-β-блокаторов (астения, хроническая усталость, сексуальная дисфункция).

Ситуационно-средовые факторы, ассоциированные с риском психических или поведенческих расстройств, в том числе воздействие, связанное с непредсказуемым течением соматического заболевания, его частыми и многократными обострениями, развитием жизнеугрожающих состояний и общей дистрофией, семантикой диагноза («пугающий» диагноз ИМ), отсутствием достаточного контроля над обострениями, тягостной обстановкой больниц и др. Стрессовые ситуации в настоящее время

рассматривают как воздействия внешних факторов на обстановку на работе или дома. Эмоциональный стресс лежит в основе КМП такотсубо - обратимой КМП, характеризующейся развитием ОКС и преходящими нарушениями сократительной способности сердца в области верхушки и МЖП; при этом признаки коронарного атеросклероза отсутствуют. Выявлена зависимость между риском психических нарушений (в частности, расстройств аффективного спектра) у кардиологических больных и социальной дезадаптацией. Согласно эпидемиологическим данным, эта корреляция определяется отсутствием доступной социальной поддержки, особенно у больных с низким уровнем образования и дохода.

Прогноз при ССЗ тесно связан с характером психокардиологических соотношений, нейрохимическими и психофизиологическими механизмами.

Наличие сопутствующей депрессии и/или тревожного расстройства оказывает негативное влияние на клинический и социальный прогноз при ССЗ. В частности, это касается соотношения ИБС и депрессии. В течение первого года число ишемических событий (повторный ИМ), опасные для жизни нарушения сердечного ритма возрастают в 1,4-6,7 раза, фатальных событий (ВСС) - в 1,4-6,0 раз. После первого ИМ при наличии депрессии повышается вероятность развития ХСН в 4 раза. Риск смерти в течение 18 мес после ИМ при наличии депрессии увеличивается на 17-20% по сравнению с 3-4% у людей с отсутствием аналогичных психических нарушений.

Крайне неблагоприятный прогноз отмечается у больных с депрессией и частой ЖЭ. Риск развития ОКС или кардиоваскулярной смертности наиболее высокий у мужчин старше 70 лет. Депрессия ассоциируется с повышением в 8,6 раза риска рецидива ФП после успешного восстановления СР.

На снижение показателей летальности в последние годы повлияло не только применение более эффективных современных кардиологических препаратов, реваскуляризационных процедур, инструментальных методов лечения аритмий, но и адекватные терапевтические комбинации с психотропными препаратами, прежде всего с антидепрессантами.

К биологическим медиаторам, связывающим ишемию миокарда и расстройства тревожно-депрессивного спектра, относят гиперкортизолемию, значимое повышение факторов воспаления, прежде всего гиперсекрецию провоспалительных цитокинов, оксидативный стресс, дислипидемию, гипергомоцистеинемию, повышение активности тромбоцитов, гиперкоагуляцию, недостаточную активацию фибринолиза, дисфункцию эндотелия сосудов. Патогенетическое значение сдвигов иммунологических показателей при психосоматической патологии пока остается наименее понятным, хотя доказательства негативных эффектов нарушений иммунного звена при сочетании депрессии и ХСН получены давно.

ОСНОВНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РАЗВИТИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Алгоритм диагностики и общие принципы ведения больных

Для оптимизации курации больных с психическими нарушениями рекомендовано применение диагностики с использованием интернистами и психиатрами современных диагностических понятий и категорий МКБ-10, принятых в психиатрии и адаптированных для общемедицинской сети. Стратифицированный алгоритм позволяет последовательно

проводить скрининг и дифференциальную диагностику, планировать лечение психических нарушений в пределах профессиональной компетенции кардиолога, регламентируя ситуации, в которых необходимо обращение за специализированной помощью к психиатру или перевод в учреждение психиатрического профиля (рис. 38.1).

Рис. 38.1. Алгоритм ведения пациента с соматизированными психическими расстройствами (СПР)

ЭТАП 1

Кардиолог, проводя стандартное обследование пациента по поводу сердечно-сосудистой патологии, дифференцирует труднообъяснимые соматические жалобы с учетом степени расхождения с объективными данными, что позволяет оценить их либо как соматизированные психопатологические симптомы, которые имитируют проявления несуществующей в действительности кардиологической болезни, либо как сочетанную психическую и соматическую патологию, либо как особенности продрома соматического заболевания у данного больного с вовлечением психических нарушений. Для первичного распознавания признаков психического расстройства интернисту необходимы знания об общих симптомах (боли, соматовегетативные проявления и сопровождающие их страхи) кардиологической и психической патологии и методах их скрининг-диагностики с помощью опроса и релевантных, валидных и простых психометрических шкал. При этом важно придерживаться жесткого правила необходимости достаточных лабораторных и инструментальных (ЭКГ, ультразвуковые,

радиологические) исследований при диагностике любой психической («невротической») симптоматики для исключения сердечно-сосудистой природы страдания.

Среди симптомов, отмечаемых при сочетании кардиологической и психической патологии на 1-м этапе, наиболее часто требуют дифференциации сердцебиение, соматовегетативная симптоматика, боль за грудиной и целый ряд других конверсий (кардиалгии в виде покалывания в области сердца, чувство внутренней дрожи, одышка). Изменчивость и полиморфизм болевых феноменов, их миграция, а также тесная связь с ситуационными воздействиями, вызывающими дистресс, свидетельствуют о высокой вероятности функциональной природы страдания. Болевой синдром, хроническая усталость, кашель и другие проявления соматизации часто становятся «загрязняющими критериями», затрудняющими диагностику ССЗ и способствующими недооценке психических расстройств. В качестве дифференциальных признаков используют «нарушения психосоматических корреляций», отражающие несоответствие соматизированных психических проявлений характеру, тяжести и динамике ССЗ.

Боли за грудиной

Длительные болевые ощущения в области сердца у больных с хронической ИБС отличаются от классических ангинозных болей прежде всего по обстоятельствам возникновения (отсутствие связи с ФН) и купирования (неэффективность нитратов); при этом нагрузочные тесты отрицательные. При дифференциации «ишемических» и «невротических» болей учитывают, что приступ стенокардии обычно для каждого больного имеет стереотип по обстоятельствам возникновения, характеру болей, их локализации и иррадиации. Так, появление болей при быстрой ходьбе и прекращение при остановке свидетельствуют о высокой вероятности стенокардии даже при «атипичной» локализации болей. При кардионевротических расстройствах (нейроциркуляторной дистонии) многие параметры максимально изменчивы, иногда кардиалгии сопровождаются драматическим или метафорическим описанием («боль, будто выжигают грудь раскаленным металлом», «сердце сжимают в кулак»). Выраженность болей в области сердца коррелирует с повышенной тревогой и фиксацией на патологических телесных ощущениях, с кардиофобией. Тщательная всесторонняя диагностика болевого синдрома обычно позволяет исключить не только ИБС, но и другие формы экстракардиальной патологии.

Сердцебиение

Известно, что кардиальная или другая соматическая причина сердцебиений выявляется менее чем в половине случаев, наблюдаемых в общемедицинской сети. Сердцебиения психосоматической природы часто развиваются в молодом возрасте и ассоциируются с тревогой. В таких случаях они отличаются интенсивностью, ипохондрической озабоченностью, продолжительностью эпизода более 15 мин, появлением дополнительной соматизированной симптоматики, нарушением работоспособности. Среди наиболее частых жалоб при нарушении ритма сердца выступают учащенное или замедленное сердцебиение; ощущение выпадения отдельных ударов; ощущение замирания сердца; неритмичность сердечных сокращений; более сильные отдельные удары сердца или серии сердечных сокращений.

Постоянные ощущения сердцебиения и перебоев в работе сердца у этих больных неадекватны легкой степени поражения ССС или не имеют подтвержденных нарушений сердечного ритма. Сердцебиение может наблюдаться в рамках тревожного

симптомокомплекса, протекающего как паническая атака. При необходимости исключения кардиальных аритмий чаще всего речь идет о пароксизмальной НЖТ, для которой характерны внезапное начало, отсутствие связи с физическим или эмоциональным стрессом, ЧСС >120 в минуту, нарушения гемодинамики, типичная ЭКГкартина во время приступа и эффективность ААП.

Паническая атака

Один из наиболее часто встречающихся у пациентов кардиологической практики тревожных синдромов: неожиданно возникающий и в течение нескольких минут нарастающий комплекс соматовегетативных расстройств, включая сердцебиение, повышение АД, стеснение и боли в груди, ощущение удушья, нехватки воздуха, потливость, головокружение, тремор, сухость во рту, тошнота, позывы к дефекации, чувство головокружения, неустойчивости, обморока, приливы или чувство озноба, онемение или ощущение покалывания. Согласно МКБ-10, для диагностики панической атаки должны присутствовать, по меньшей мере, четыре из перечисленных соматовегетативных симптомов.

Соматовегетативный пароксизм при панической атаке сопровождается приступом острого страха смерти, угрожающего жизни инфаркта или инсульта, потери сознания, реже - утраты контроля над собой. Продолжительность панических атак варьирует в широких пределах, хотя обычно не превышает 5-30 мин. Соматизированная тревога и страхи, как правило, привязаны к типичной для конкретного соматического заболевания области:

•при ИБС - дискомфорт в области сердца и груди, чувство стеснения;

•при АГ - сжимающие и распирающие головные боли, тошнота;

•страх телесной катастрофы при преобладании кардиальных симптомов реализуется как опасение гибели от инфаркта или остановки сердца; при головокружении и головных болях - как опасение развития инсульта.

Паническая атака в кардиологии чаще отмечается в рамках кардионевроза. Более сложными для дифференциации являются атипичные случаи ИБС с наслоением на приступ стенокардии симптомов панической атаки (амплификацией) или его дублированием в течение заболевания. Дифференциация панического расстройства с гипертоническим кризом основана на наличии гипертензии до начала панических атак, закономерного повышения АД во всех приступах, появления в кризах неврологической симптоматики, острой СН. При обследовании у пациентов с длительной АГ выявляются поражения органов-мишеней. Следует учитывать высокую вероятность сочетания АГ и тревожного расстройства с паническими атаками, так как сочетанная патология требует качественно иного мониторинга пациентов.

Ипохондрические фобии

Ипохондрические фобии (кардиофобия, инфаркто-и инсультофобия, танатофобия) - страх утяжеления уже имеющейся тяжелой соматической патологии или опасения развития угрожающих жизни заболеваний в будущем, сопровождающийся частыми посещениями врачей, бесконтрольным приемом лекарств и поисками методов нетрадиционного

лечения. Актуализация ипохондрических фобий может происходить в связи с психогенными и соматогенными провокациями при кардиопатологии, а также спонтанно на фоне хронической соматоформной дисфункции. В качестве объекта фобии выступают опасения развития инсульта у больных АГ, ИМ у больных с ИБС и др. При отсутствии ИБС фобии формируются на фоне повторных панических атак или полиморфных симптомов кардиальной локализации, не достигающих степени панических атак.

Дифференциальную диагностику на этом этапе облегчают скрининговые психометрические шкалы, которые могут иметь одно (депрессия, тревога) или несколько измерений в виде специализированных субшкал, каждая из которых имеет пороговые значения для разделения с нормой (табл. 38.1).

Помимо указанных в таблице измерений, пристальное внимание следует уделять выявлению суицидальных тенденций: влечений к самоубийству, заранее продуманных или импульсивных суицидальных попыток, попыток в недавнем прошлом. К числу кардиальной патологии, сопровождающейся высоким суицидальным риском, следует отнести пароксизмальные нарушения сердечного ритма, тяжелое течение ИМ, состояния после АКШ (особенно опасен ранний послеоперационный период). Катастрофическое восприятие кризисной ситуации, плохо контролируемый болевой синдром, ограничение способности к самообслуживанию и другие особенности течения соматической патологии могут играть существенную роль в формировании суицидальной мотивации. Предвестниками суицида являются нежелание больного общаться с врачом, погруженность в тягостные мысли о том, что «остался один», «неизлечим», «не перенесет сильные боли», «недостоин быть здоровым» и «заслуживает смерти»; рассказы о сновидениях, в которых умершие родственники «зовут к себе»; отказ от диагностических и терапевтических процедур, необходимых для поддержания жизни; утаивание и накопление медикаментов. Интернистам важно понимать, что это не нормальное «психологически понятное», а болезненное состояние, связанное с депрессией или другой психической патологией, которое скрыто за бытовыми объяснениями; соответственно таких больных должны оценивать и лечить психиатры.

Таблица 38.1. Скрининг-диагностика психических расстройств при первичном консультировании пациентов кардиологической практики с учетом наличия факторов риска и/или трудных для диагностики соматизированных жалоб и симптомов (проводится врачом)

В случае необходимости консультации психиатра важно подготовить пациента, предоставив как устные разъяснения, так и по возможности письменную информацию о стационарном или амбулаторном лечении у психиатра. Информационный лист должен включать следующие данные, которые следует обновлять с учетом результатов новых исследований:

•о распространенности и масках соматизированных психических расстройств;

•о цели использования психометрического скрининг-инструмента;

•о негативном влиянии психических нарушений на качество жизни - снижение трудоспособности и психической активности, инвалидность;

•об эффективности и безопасности применения психофармакотерапии с указанием на то, что диагностика и лечение требуют консультаций специалиста в области психиатрии и психосоматической медицины.

ЭТАП 2

Предполагает использование знаний, умений и навыков междисциплинарной работы для дифференциальной диагностики кардиологических и психопатологических проявлений на основании критериев МКБ-10, выделения ведущего психического расстройства, оценки структуры и динамики психосоматических соотношений. На этом этапе ведение пациента продолжает осуществлять кардиолог с привлечением психиатра или психотерапевта.

ЭТАП 3

В зависимости от диагноза психического расстройства, компетенции специалистов на 3-м этапе определяют маршрут пациента и осуществляют выбор терапии (рис. 38.2).

Рис. 38.2. Модель взаимодействия интернист-психиатр в зависимости от клинической структуры соматизированного психического расстройства и коморбидности с кардиологической патологией

Основные психические и поведенческие расстройства

В клинических рекомендациях для сердечно-сосудистой патологии используют синдромы и расстройства, относимые в МКБ-10 к различным рубрикам. Наиболее часто диагностируют:

•нозогенные реакции и развития, относимые в основном к рубрике «Психические расстройства и расстройства поведения», связанные со стрессом (F43);

•депрессии, в том числе соматизированные депрессии и выраженные депрессии, формирующиеся после ИМ или других коронарных катастрофах (F32);

•тревожные и невротические расстройства широкого спектра, в том числе диссоциативные, конверсионные, соматоформные расстройства и неврастения (F41).

Редко выявляют бредовое расстройство, соматический тип (F22).