6 курс / Кардиология / Чреспищеводная_экг_и_электрокардиостимуляция

5 3

Приведенное наблюдение

подтверждает высказанное пред-

положение, что для инициации ус-

тойчивой тахикардии необходимо

определенное для каждого боль-

ного увеличение времени антерог-

радного проведения по медленно-

му пути. И только тогда альфа-

путь имеет достаточное время для

восстановления возбудимости. Об

этом же свидетельствует и тот

Рис 35. ПЧП ЭКС у больного Л., 47 лет (пояснения в тексте).

факт, что увеличение St2-R2 ó

больных с предсердным эхо-отве-

том составляет всего 101,3 + 12,7

Важное значение имеет определение отношений

мс, а у пациентов с устойчивой ПРАВУТ оказывает-

ЭРП быстрого и медленного каналов АВ-узла с помо-

ся в среднем достоверно большим (149,6 + 11,8 ìñ, p

щью анализа кривых АВ-проведения, поскольку раз-

< 0,05).

ница между этими значениями определяет антероград-

Значительный интерес, на наш взгляд, представ-

ную эхо-зону, которая также является показателем

ляют больные с типичной ПРАВУТ (R-P’от 40 до 80

возможности возникновения устойчивого круга re-

мс), у которых кривая антероградного АВ-проведе-

entry. Установление зависимостей между такими ве-

ния возбуждения имеет непрерывный характер. У всех

личинами, как ЭРП быстрого и медленного путей,

этих пациентов пароксизмы вызывались только бо-

длительности критического интервала St2-R2 è ÝÐÏ

лее агрессивной парной или учащающей стимуляци-

быстрого и медленного путей позволяют более точно

ей. Можно предположить, что у этих больных суще-

оценить не только возможности инициации и поддер-

ствует незначительная разница в скорости проведе-

жания ПРАВУТ, но и выявить особенности АВ-про-

ния импульса между бета- и альфаканалами, кото-

ведения, нарушения которых играют важную роль в

рую нельзя уловить при доступной точности измере-

возникновении узловой тахикардии.

ний интервалов и избранном шаге сцепления (10 мс).

В группе больных с ПРАВУТ преобладает, как

Анализ интервалов между последним импульсом

было показано, прерывистый тип кривых антероград-

(при парной или учащающей стимуляции) и началь-

ного АВ-проведения. При этом “критическая” длитель-

ным циклом ПРАВУТ свидетельствует, что в подав-

ность St2-R2 колеблется от 200 до 490 мс, составляя в

ляющем большинстве случаев этот интервал на 80 -

среднем 379,9 + 18,4, а прирост интервала St2-R2 (èíê-

170 мс превышает обычный интервал St1-R1 и имеется

ремент проведения) в среднем равен 111,9 + 19,9 ìñ.

отрицательная корреляция между величиной интер-

Но одно лишь увеличение времени проведения

вала сцепления, приведшего к инициации тахикар-

возбуждения по медленному пути является недоста-

дии, и ее циклом. На рис. 36 представлен такой вари-

точным условием для инициации ПРАВУТ. Для воз-

ант ПРАВУТ.

никновения этого варианта тахикардии необходимо

Больного П. 24 г., около полугода беспокоят ПТ.

восстановление возбудимости альфа-пути, что обес-

Не обследовался, ААП не принимал. Проведение ПЧП

печивает возможность формирования круга re-entry.

ЭКС выявило непрерывный тип кривой антероград-

Hа рис. 35 показана связь между временем проведе-

ния возбуждения по медленному пути и возможнос-

тью инициации ПРАВУТ.

Больной Л. 47 лет. Семь лет при эмоциональных

нагрузках появляются приступы сердцебиения. Паро-

ксизмы длились часами, купировались в/в ведением 10

мг изоптина. Принимал изоптин, этацизин, обзидан с

кратковременным эффектом. При ЧП ЭФИ: СЦ = 850

мс, P-R(Q) = 180 мс, ВВФСУ = 1250 мс, КВВФСУ =

400 мс, ТВ = 166 уд/мин. При проведении ПЧП ЭКС

регистрировалось постепенное замедление проведения

возбуждения по АВ-узлу от 180 до 220 мс. При интер-

вале сцепления 340 мс отмечалось скачкообразное за-

медление проведения до 310 мс. При этом регистри-

ровался предсердный эхо-ответ (рис. 35,а). Аналогич-

ная картина отмечалась при интервалах сцепления

от 330 до 300 мс. При дальнейшем уменьшении ин-

тервала сцепления St1-St2 (рис. 35,б) до 290 мс регис-

трировалось замедление АВ-проведения (St2-R2) äî

Рис 36. Кривая АВ проведения (а) и провокация ПРА-

330 мс и возникновение устойчивой ПРАВУТ (R-R

ВУТ парной ЧП ЭКС (б) у больного П., 24 лет . Объяс-

òàõ.= 320 ìñ, R-P’ = 80 ìñ).

нения в тексте.

5 5

Таблица 3.

характеризующим функцию СУ (R-R,

Распределение разных типовкривых АВ-проведения у

ВВФСУ, КВВФСУ), ТВ, ЭРП быстрого

больных с разной степеньюустойчивости ПРАВУТ ( M +m) .

ïóòè.

Тип кривой

Устойчивая

Неустойчивая

Не вызывается

Для уменьшения влияния индивиду-

(n=90)

(n=40)

(n=20)

альных колебаний каждого показателя на

1 è 3 òèïû

22

10

7

значение ряда параметров, были использо-

(непрерывные)

(0,24)

(0,25)

(0,35)

ваны отнесенные нормированные показате-

2 è 3 òèïû

68

30

13

ли. Одним из них является отношение мак-

(прерывистые)

(0,76)

(0,75)

(0,65)

симального к минимальному времени про-

ведения по АВ-узлу у каждого пациента. У

Следовательно, от длительности замедления вре-

больных с прерывистыми кривыми АВ-проведения

мени проведения по медленному пути зависит возмож-

этот показатель составил в среднем 3,15, а у больных

ность ретроградного распространения импульса: при

с непрерывными кривыми только - 1,68. По сути дела,

выраженной задержке проведения у блокированного

это является фактом, подтверждающим значительное

быстрого пути больше времени для восстановления

замедление антероградного проведения при прохож-

возбудимости; при недостаточном времени проведе-

дении возбуждения по альфа-каналу.

ния по медленному каналу импульс блокируется в рет-

Сравнение физиологических показателей ПСС

роградном направлении и цепь re-entry прерывается.

у больных с дискретными кривыми АВ-проведения с

Возможность возникновения ПРАВУТ, вероят-

инициируемыми и неинициируемыми ПРАВУТ пока-

нее всего, зависит от соотношения величин, характе-

зало, что параметры, характеризующие состояние

ризующих время антероградного АВ-проведения воз-

СУ, не различаются. Суммарная оценка АВ-проведе-

буждения и рефрактерности путей, участвующих в

ния, проведенная по значениям P-Q и величине ТВ,

формировании re-entry. Поэтому представлялось це-

также не выявила достоверных различий. ЭРП бета-

лесообразным провести анализ длительности макси-

и альфа-путей оказались достоверно меньшими (332,7

мального времени проведения по АВсоединению у

+ 13,4 è 359,9 + 16,8 ð < 0,05 è 258,4 + 14,9 è 314,5 +

больных с ПРАВУТ при наличии или отсутствии пре-

12,4 р < 0,05) в группе больных, у которых вызывает-

рывистого АВ-проведения. Из 150 больных у 76% ре-

ся ПРАВУТ.

гистрировалась дискретная кривая антероградного

Аналогичным образом различается максималь-

АВ-проведения (диссоциация узла на бета- и альфа-

ное значение St2-R2 (379,9 + 18,4 è 275,8 + 15,4 ìñ,

каналы) и возникала типичная (slow-fast) ПРАВУТ.

соответственно). Значительная разница определялась

У 24% больных установлена ПРАВУТ при отсутствии

и при сравнении отношения максимального к мини-

подтвержденного при ПЧП ЭКС двойного АВпро-

мальному времени проведения возбуждения по АВ-

ведения возбуждения (непрерывная кривая). У части

соединению. У больных с прерывистыми кривыми АВ-

больных (13%) при обследовании отмечена только АВ-

проведения возбуждения и индуцированными ПРА-

диссоциация на каналы без ПРАВУТ (прерывистая

ВУТ этот показатель составил 3,15, а в группе с не-

кривая). В контрольной группе пациентов, обследо-

индуцируемой ПРАВУТ - только 2,15. Эти данные

ванных по поводу других аритмий, не регистрирова-

позволяют предположить, что вероятность инициации

лась АВ-диссоциация на каналы и ПРАВУТ не про-

ПРАВУТ, в первую очередь, зависит от степени за-

воцировалась.

держки проведения по медленному пути.

Если минимальное время проведения возбужде-

Длительность интервала St2-R2 имеет важное,

ния определять как длительность интервала St1-R1

ïðè

но не определяющее значение для возникновения ПРА-

частоте базовой стимуляции (500-600 мс), а макси-

ВУТ. Наблюдаются случаи, когда при нанесении се-

мальное время проведения - по длительности интер-

рии импульсов ПРАВУТ не возникает, несмотря на

âàëà St2-R2 при проведении ПЧП ЭКС одиночным

достаточную задержку проведения, а следующий им-

электрическим импульсом, то при ПРАВУТ и преры-

пульс с такой же величиной задержки вызывает ПРА-

вистом АВ-проведении интервал

St2-R2 оказывается

ВУТ. Вероятно, в первом случае ПРАВУТ не вызы-

достоверно большим, чем у больных с непрерывным

вается, несмотря на достаточно выраженное замедле-

антероградным АВ-проведением (379,9 + 18,4 è 232,5

ние проведения, поскольку преждевременный импульс

+14,7 соответственно, р < 0,001).

не только проводится по медленному пути, но и вызы-

Напротив, минимальное проведение у них (St1-

вает скрытое антероградное проведение возбуждения

R1 = 120,6 + 16,5) - существенно меньше, чем у боль-

по быстрому пути, что нарушает ретроградное про-

ных с “непрерывным” АВ-проведением возбуждения

ведение по нему. Однако это положение требует до-

на желудочки (138,9 + 17,3, р < 0,05). Следует отме-

казательства.

тить, что интервал Р-Q(R) в первой группе также был

По-видимому, следует ориентироваться не толь-

существенно больше, чем во второй (178,3 + 11,2 è

ко на общепринятые критерии определения разрыва

140,4 + 12,5 мс соответственно). Другие параметры

антероградного АВ-проведения возбуждения, но оце-

ПСС, которые определялись при ЧП ЭФИ у больных

нивать также длительность максимального интерва-

с ПРАВУТ при наличии и отсутствии признаков дис-

ëà St2-R2

и другие физиологические параметры. Толь-

социации АВ-соединения (прерывистых и непрерыв-

ко тогда можно более полно оценить особенности АВ-

ных кривых антероградного АВ-проведения) суще-

проведения у больных с ПРАВУТ и попытаться объяс-

ственно не различались. Это относилось к признакам,

нить варианты инициируемых узловых тахикардий.

5 6

Таблица 4. д). Увеличение отношения максимального к ми-

Изменение некоторых отнесенных показателей параметров

нимальному времени проведения возбуждения

ПСС у больных с разной степенью устойчивости ПРАВУТ

свидетельствует о возрастании разницы времен-

(M+m).

ного интервала, характеризующего антероград-

ное проведение по медленному пути: чем боль-

Устойчивая

Неустойчивая

Не вызывается

ше это отношение, тем выше вероятность воз-

(n=90)

(n=40)

(n=20)

никновения ПРАВУТ.

Отношения времени проведения по медлен-

St2-R2/ÝÐÏ(á)

1,17+0,05

0,85+0,03

0,77+0,04

ному АВ-пути к значениям ЭРП быстрого и мед-

ленного пути, а также отношения ЭРП медлен-

ного и быстрого путей АВ-соединения приведе-

St2-R2/ÝÐÏ(à)

1,44+0,08

1,07+0,04

0,87+0,02

ны в сопоставлении со степенью устойчивости

ПРАВУТ в табл. 4.

ÝÐÏ(á)/ÝÐÏ(a)

1,24+0,03

1,16+0,02

1,12+0,03

Находит подтверждение положение о том,

что при более выраженном замедлении антерог-

радного проведения по медленному пути последний

Примечание: ЭРП(б) - эффективный рефрактерный пери-

имеет больше времени для восстановления возбу-

од быстрого пути; ЭРП(а) - эффективный рефрактерный

димости. Поэтому имеются существенные разли-

период медленного пути; St2-R2 - время антероградного про-

чия значений отношений St2-R2 ê ÝÐÏ áåòà- è àëü-

ведения по медленному пути.

фа-путей в зависимости от степени устойчивости

ПРАВУТ (рис 39, 40). Установлено, что эти вели-

Можно сделать предположение, что физиологические

чины меньше 1,0, когда ПРАВУТ не удается спровоци-

свойства быстрого пути несколько отличаются от

ровать, и существенно больше 1,0 тогда, когда паро-

“нормального” проведения по АВ-узлу, и, наряду с

ксизмы узловой тахикардии устойчивы. Показано так-

альфа-путем, быстрый бета-путь можно также рас-

же, что такое соотношение существует между отноше-

сматривать как аномальный.

нием ЭРП быстрого и медленного путей. Во-первых, сред-

Значение медленного пути в провокации ПРА-

ние значения ЭРП быстрого пути больше, чем медлен-

ВУТ заключается в том, что по нему возбуждение про-

ного, во-вторых, чем больше эта разница, тем более ус-

водится с такой степенью задержки, чтобы оно могло

тойчивы пароксизмы узловой тахикардии.

ретроградно возвратиться по быстрому пути. Опре-

деление минимального интервала - времени проведе-

ния по быстрому пути и максимального - времени про-

ведения по медленному пути и их соотношение позво-

ляют более детально оценить АВ-проведение возбуж-

дения у больных с ПРАВУТ.

Таким образом, анализ длительности минималь-

ных и максимальных величин (St1-R1 è St2-R2) позво-

ляет сделать следующие выводы:

а). Минимальный интервал St1-R1, отражающий вре-

мя проведения по быстрому пути, у больных с диссо-

циацией АВ-узла на каналы и инициируемой ПРАВУТ

несколько меньше, чем у пациентов с диссоциацией

АВ-узла без тахикардии и у больных с непрерывной

кривой АВ-проведения и ПРАВУТ.

б). Анализ прерывистой кривой АВ-проведения позво-

ляет достаточно точно оценить время проведения по

быстрому пути (от минимальных значений начально-

го проведения до появления ОРП и ЭРП).

в). Максимальный интервал

St2-R2, свидетельствую-

щий о развившейся блокаде проведения по быстрому

пути и возникновению проведения возбуждения по

медленному пути, значительно больше у больных с

диссоциацией АВ-узла на каналы и инициируемой

ПРАВУТ, чем у пациентов без тахикардии. Чем боль-

ше максимальная величина задержки проведения по

медленному пути, тем более высока вероятность ини-

циации ПРАВУТ.

Рис 39. Изменения некоторых отнесенных показате-

г) Выявление непрерывной кривой АВ-проведения у

больных с ПРАВУТ можно объяснить близкими вели-

лей у больных с разной степенью устойчивости ПРА-

чинами значений ЭРП быстрого и медленного путей

ВУТ. Объяснения в тексте. * - устойчивая ПРАВУТ, +

проведения возбуждения.

- неустойчивая ПРАВУТ, î - ПРАВУТ не вызывалась.

5 9

âàëà St1-St2 ñ 390 (ðèñ. 41,ã) äî 380 ìñ (ðèñ. 41,ä) ïðè-

или вызывала бригаду скорой помощи для внутривен-

вело к увеличению интервала St2-R2 ñî 180 äî 380 ìñ.

ного введения верапамила или АТФ. В последние пол-

Таким образом выявлена диссоциация АВ-узла на аль-

года приступы участились до 2-3 раз в месяц и стали

фа и бета канал, ЭРП бета канала составил 380 мс.

продолжительнее, что позволяло надеется, что

Подобная закономерность отмечалась и при орто-

ПРАВТ будет легко индуцирована в ходе ЧП ЭФИ.

ритмической ЧП ЭКС (рис. 41,а,б). Дальнейшее сни-

Исходно у больной регистрировался СР с ЧСС

жение интервала St1-St2 до 370 мс привело к блокаде

85 уд/мин, интервал PQ 140 мс, признаков предвоз-

проведения, что соответствует ЭРП альфа канала.

буждения не отмечалось (рис. 43,а). ВВФСУ в пре-

Значение точки Венкебаха варьировало у больной в

делах нормы (рис. 43,б). При ПЧП ЭКС интервал St2-

пределах 130-150 имп/мин. Парной, частой и сверхча-

R2 плавно увеличивался от 100 (рис. 43,в) до 300 мс

стой ЧП ЭКС ПРАВТ вызвать не удавалось. Одно-

(рис. 43,е), максимальный прирост составил 60 мс

кратно, при ПЧП ЭКС с величиной St1-St2 340 ìñ, ÷òî

при уменьшении интервала St1-St2 ñ 330 (ðèñ. 43,ã) äî

на 30 мс меньше ранее определенного ЭРП АВС, была

320 мс(рис. 43,д), что не позволяет расценить кри-

спровоцирована ПРАВТ с ЧСС 150 имп/мин, продол-

вую АВ-проведения (рис. 42) как прерывистую. Ин-

жительностью несколько секунд (рис. 41,в). Инте-

тересно, что только при величине задержки тести-

ресно, что величина интервала St2-R2 составила 450

рующего импульса 330 мс регистрировался комплекс

мс, что на 80 мс превышает значение времени прове-

QRS с аберрацией в виде ПБПНПГ. ЭРП АВС равен

дения по медленному альфа каналу, полученного при

250 мс (рис. 43,ж). При определении ТВ максималь-

определении ЭРП АВС. Это позволяет предположить

ный прирост интервала St-R также составил 60 мс,

у больной полифасцикулярное строение АВ-узла с на-

что не позволяет расценить его как переход проведе-

личием одного быстрого и двух медленных каналов.

ния возбуждения с быстрого на медленный канал

Подтверждением этому могла бы быть провокация

(рис. 43,з). Значение ТВ составляет 187 имп/мин.

ПРАВТ, существенно отличающихся по ЧСС. Однако

Попытки провокации ПРАВТ с помощью пар-

повторные попытки вызвать ПРАВТ с помощью ПЧП

ной, частой и сверхчастой ЧП ЭКС не увенчались

ЭКС с разными величинами задержки тестирующего

успехом. На рис. 44,а видно, что при нанесении тех

импульса к успеху не привели.

экстрастимулов развивалось выраженное (до 300

мс) замедление АВ-проведения, но ПРАВТ не запус-

калась. После атропинизации (рис. 44,б) отмечалась

синусовая тахикардия с ЧСС 120 уд/мин. Частой

ЧП ЭКС была вызвана ПРАВУТ с ЧСС примерно 160

уд/мин, интервал RP' 80 мс (рис. 44,в). Интересно,

что частота ПРАВУТ плавно увеличилась до 187 уд/

мин (рис. 44,г), а затем снизилась до 170 уд/мин при

неизменной величине интервала RP'. Эти плавные

изменения ЧСС ПРАВУТ, на наш взгляд, свидетель-

ствуют об изменении симпатических влияний, но не

о полифасцикулярном строении АВ-узла.

Парной ЧП ЭКС купировать ПРАВУТ не уда-

лось. Пачки из трех импульсов (рис. 44,д) с частотой

следования примерно 240 имп/мин обеспечивали зах-

Рис 42. График АВ-проведения больной З,. 52 лет.

ват предсердий и проводились на желудочки, но после

прекращения ЭКС тахикардия возобновлялась. Толь-

Объяснения втексте.

ко при частой ЭКС (рис. 44,е - усиление 0,5 см/мВ) с

частотой до 260 имп/мин, при выключении стимуля-

После атропинизации - СР с ЧСС 110 уд/мин,

ции после появления периодики Венкебаха восстано-

значение ТВ - 214 имп/мин. Парной, частой и сверх-

вился СР, причем его частота сразу после купирова-

частой ЧП ЭКС ПРАВТ вызвать не удалось, спрово-

ния ПРАВУТ достигала 150 уд/мин, что свидетель-

цирован короткий ПМА с ЧЖС 120 уд/мин, который

ствует о выраженных симпатических влияниях.

прошел самостоятельно.

Данный пример свидетельствует о том, что не

В приведенном примере у больной с ПРАВУТ

всегда удается легко выявить признаки, позволяю-

при ПЧП ЭКС выявляются признаки диссоциации

щие определить тип ПРАВТ и/или вызвать пароксизм.

АВ-узла на альфа и бета канал и заводится короткий

Кроме того, "агрессивность" ЧП ЭКС, необходимая

пароксизм тахикардии. Вместе с тем нередки ситуа-

для провокации пароксизма в большинстве случаев

ции, когда выявление признаков диссоциации АВ-узла

коррелирует с частотой и продолжительностью при-

при ПЧП ЭКС затруднено и определение субстрата

ступов. Представляется важным подчеркнуть, что

ПРАВТ возможно только при провокации пароксиз-

прибегать к использованию столь интенсивных воз-

ма тахикардии. Пример такого ЧП ЭФИ представ-

действий как проведение частой ЭКС на фоне атро-

ëåí íà ðèñ. 42-44.

пинизации, целесообразно лишь в случаях, когда на-

У больной З., 52 лет в течение многих лет отме-

личие ПРАВТ не вызывает сомнений, а уточнение ха-

чались приступы сердцебиения, с которыми она справ-

рактера пароксизмов необходимо для решения воп-

лялась самостоятельно (приемом антиаритмиков)

роса о хирургическом лечении.

6 2

Некоторую специфику имеет интерпретация ре-

играет также лабильность этих показателей. Пример

зультатов ПЧП ЭКС в тех случаях когда ЗТ, в обще-

возникновения устойчивой ПРАВУТ, когда ЗТ зани-

принятом понимании, отсутствует, но имеется область

мает не весь диапазон от ЭРП быстрого до ЭРП мед-

задержек тестирующего стимула, в которой он вызы-

ленного канала представлен на рис. 47.

вает эхо-сокращения или короткие, неустойчивые

У больного Х., 18 лет на исходной ЭКГ регистри-

пароксизмы. Пример такого исследования представ-

руется СР с ЧСС примерно 90 уд/мин (рис. 47,а), ин-

ëåí íà ðèñ. 45-46.

тервал P-Q равен 120 мс, признаков предвозбуждения

У больного К., 25 лет исходно СР с ЧСС пример-

не выявлено. Определение ВВФСУ (рис. 47,б) без осо-

но 100 уд/мин, интервал PQ 140 мс, признаки пред-

бенностей, его значения в пределах нормы. При прове-

возбуждения отсутствуют (рис 45,а). Определение

дении программированной ЭКС при уменьшении за-

ВВФСУ без особенностей, значения показателя в пре-

держки тестирующего импульса от 400 до 310 мс воз-

делах нормы (рис 45,б). При программированной ЭК-

буждение проводилось на желудочки по быстрому

С уменьшение интервала St1-St2 ñ 360 (ðèñ 45,â) äî

альфа-каналу и время проведения плавно возрастало

350 (рис 45,г) мс приводит к увеличению интервала

от 100 до 160 мс (рис. 47,в). Уменьшение интервала

St2-R2 от 160 до 300 мс, что свидетельствует о ЭРП

St1-St2 с 310 до 300 мс приводит к увеличению интер-

быстрого бета-канала. При последующем уменьше-

âàëà St2-R2 íà 80 ìñ (ðèñ. 47,ã) ñî 160 äî 240 ìñ, ÷òî

íèè St1-St2 до 340 мс характер АВ-проведения не ме-

свидетельствует о проведении по медленному кана-

няется (рис 45,д).

лу. При этом ПРАВУТ не индуцируется. При сниже-

Дальнейшее снижение интервала сцепления те-

нии интервала сцепления тестирующего импульса до

стирующего импульса на 10 мс приводит к увеличе-

290 мс интервал St2-R2 несколько увеличивается (до

íèþ St2-R2 до 320 мс и короткой пробежке тахикар-

240 мс), но ПРАВУТ не возникает (рис. 47,г). Только

дии (рис 45,е). При интервалах St1-St2 320 (ðèñ 45,æ)

при последующем уменьшении интервала St1-St2 äî

и 310 мс (рис 45,з) происходит увеличение St2-R2 îò

280 мс и увеличении St2-R2 до 280 мс (рис. 47,д) разви-

360 до 400 мс и регистрируются эхо-сокращения. При

вается ПРАВУТ с ЧСС примерно 190 уд/мин, интер-

дальнейшем уменьшении интервала сцепления тес-

вал RP' 60 мс (рис. 47,е). Приступ легко купирован

тирующего импульса на 10 мс (рис 45,и) АВ-прове-

задержкой дыхания. ЭРП медленного канала равен 230

дение не изменяется (St2-R2 400 мс), но регистриру-

ìñ (ðèñ. 47,æ), ÇÒ 280-240 ìñ.

ется пробежка тахикардии. И, наконец, при интер-

При определении ТВ, также как и при програм-

âàëå St1-St2 290 мс (рис 45,к) регистрируется ЭРП

мированной ЭКС, отмечается увеличение интерва-

АВ-соединения.

ла ST-R со 160 до 240 мс, что приводит к индукции

При определении ТВ максимальный прирост ин-

ПРАВУТ с ЧСС 180 уд/мин (рис. 47,з). Интересно,

тервала St-R составляет 70 мс (рис. 46,а), что не

что "переключение" проведения с быстрого на мед-

является убедительным признаком диссоциации АВ-

ленный канал происходит при интервале между им-

узла на альфа и бета канал. Вызвать у пациента ус-

пульсами равном 380 мс, что больше, чем при прове-

тойчивую ПРАВУТ удалось только при использова-

дении программированной ЭКС. Объяснить такое со-

нии сверхчастой ЭКС с частотой примерно 500 имп/

отношение данных, полученных при программирован-

мин (рис. 46,б). Частота тахикардии не превышала

ной и учащающей ЭКС только лабильностью ЭФ-по-

140 уд/мин. интервал RP' 40 мс. Пациент легко купи-

казателей, в данном случае не представляется воз-

ровал приступ задержкой дыхания (рис. 46,в). По-

можным.

вторный приступ был вызван парной ЭКС, на ЧП ЭКГ

Парной ЧП ЭКС также легко удается вызвать

при его купировании видно. что последним в цепи

ПРАВТ (рис. 47,и), интересно, что скорость прове-

тахикардии регистрируется зубец P'., что свиде-

дения второго экстрастимула существенно ниже, чем

тельствует о том, что причиной ее прекращения яви-

при программированной и учащающей ЭКС, время АВ

лась антероградная блокада (рис. 46,г).

проведения по медленному каналу достигает 360 мс.

В данном наблюдении определенные сложности

Вероятно, столь выраженная разница во времени АВ-

вызывает интерпретация результатов: при задержках

проведения определяется лабильностью ЭФ-показате-

тестирующего импульса от 330 до 300 мс он провоци-

лей и выраженностью симпатических влияний, разви-

рует или эхо-сокращение или короткую пробежку та-

вающихся при программированной и учащающей ЭКС.

хикардии. Назвать это явление ЗТ не вполне коррек-

В то же время нанесение только двух импульсов при

тно, но не учитывать полученные данные, особенно

парной ЭКС, не успевает привести к выраженной сим-

при подборе терапии, представляется нам неправиль-

патической реакции и поэтому второй импульс про-

íûì.

водится по проводящей системе медленнее, чем тес-

Приведенный пример показывает, что для прово-

тирующий при программируемой ЭКС.

кации устойчивой ПРАВУТ важны не только соотно-

Таким образом, при проведении ЧП ЭФИ у боль-

шение ЭРП быстрого и медленного канала при прове-

ных с ПРАВУТ необходима комплексная оценка по-

дении возбуждения в антероградном направлении, но

казателей, характеризующих АВ-проведение, полу-

и особенности ретроградного проведения. Именно весь

ченных на всех режимах ЭКС. Кроме того несомнен-

комплекс характеристик (антеро- и ретроградные ЭРП

ного внимания заслуживают нарушения АВ-проведе-

и скорости проведения возбуждения по быстрому и мед-

ния, возникающие при индукции ПРАВУТ. Пример

ленному каналам) определяют возможность провока-

АВ-блокады второй степени при ПРАВУТ представ-

ции ПРАВУТ и ее устойчивость. Немаловажную роль

ëåí íà ðèñ. 48.