6 курс / Кардиология / Хламидийно_ассоциированные_инфекции_Хворик_Д_Ф_

эргостерином, нарушая, тем самым, проницаемость мембраны. За счет этого создается фунгистатический и фунгицидный эффект. При лечении острых форм урогенитального кандидоза используются следующие лекарственные формы полиенов: натамицин (пимафуцин) – вагинальные таблетки 0,025 г и вагинальные свечи 0,1 г – применяются ежедневно на ночь или по 1 таблетке 2 раза в сутки, в течение 10 дней; раствор во флаконах по 20,0 мл и крем в тубах по 30 г – наносят на пораженную поверхность 1–4 раза в сутки; нистатин

– мазь по 100000 ЕД нистатина в 1 г. – наносится на пораженную поверхность 2 раза в сутки, до 2–4 недель; свечи вагинальные и ректальные – применяются 2 раза в сутки, в течение 7 дней; леворин – мазь 500 000 ЕД леворина в 1 г – применяется 2 раза в день, в течение 1–4 недель; амфотерицин – мазь, содержащая 30000 ЕД амфотерицина в 1 г – применяется 2–3 раза в сутки, в течение 1–2 недель [117, 226].

Циклопирокс (циклопироксоламин) – противогрибковое средство, по химической структуре относящееся к классу пиридонов, синтетическое производное гидроксипиридона. Циклопирокс стали использовать для лечения грибковых инфекций кожи в конце 1970-х годов. Механизм действия – подавление жизнедеятельности грибов путем нарушения транспорта субстратов, необходимых для синтеза мембраны. Накапливаясь внутри клеток, связывается с различными органеллами, с клеточной стенкой и мембраной. Действие циклопирокса преимущественно фунгистатическое, фунгицидный эффект создается при больших концентрациях препарата. Лекарственные формы циклопироксоламина: выпускается в виде раствора, пудры, крема, вагинального крема и вагинальных суппозиторий.

При лечении острых форм урогенитального кандидоза могут также использоваться следующие лекарственные формы клотримазола: канестен (вагинальные таблетки 0,1 г; мазь 1%, в течение 6 дней), канестен 1 (вагинальные таблетки 0,5 г; мазь 10%, в течение 6 дней), канестен 3 (вагинальные таблетки 0,2 г; мазь 2%, в течение 6 дней); клотримазол (вагинальные таблетки 0,1 и 0,2 г; крем 1%, мазь 1%, раствор 1%, вагинальный крем 2%) – крем, мазь и раствор наносят тонким слоем 2–3 раза в сутки, 14 дней; вагинальный крем вводится

221

взадний свод влагалища по 0,5 г 1 раз в сутки на ночь, в течение 3 дней; вагинальные таблетки вводят 1–2 раза в сутки,

втечение 6 дней.

Лечение острого вульвовагинального кандидоза у женщин проводится системными противогрибковыми препаратами группы имидазола.

Итраконазол – препарат из группы азолов, является синтетическим диоксолановым производным триазола. Итраконазол был получен в 1984 г., и с середины 80-х гг. стал применяться в лечении многих микозов. Как и другие препараты из группы азолов, итраконазол угнетает синтез эргостерина за счет действия на зависимый от системы цитохрома Р450 фермент – 14α-деметилазу. Нарушение образования эргостерина, формирующего мембрану гриба, проявляется как фунгистатический эффект. Фунгицидный эффект итраконазола, по-видимому, не связан с нехваткой эргостерина. Итраконазол действует на зависимые от цитохрома Р450 реакции гораздо специфичнее, чем производные имидазола, например кетоконазол. Поэтому в терапевтических дозах итраконазол не оказывает заметного влияния на метаболизм стероидов человека [42, 57, 99, 216, 229].

Способ назначения итраконазола при лечении острого вульвовагинального кандидоза у женщин: внутрь по 200 мг 1 раз в день, в течение 3 дней.

Кетоконазол – препарат из группы азолов, является синтетическим диоксолановым производным – имидазолом. Кетоконазол был получен в 1977 г. и, начиная с 1980-х гг., его широко применяют в терапии микозов. Кетоконазол стал первым антимиотиком широкого спектра, назначаемым внутрь, и зарекомендовал себя как эффективная замена амфотерицину. Основным механизмом действия кетоконазола является общий для всех препаратов группы азолов эффект подавления фермента 14α-деметилазы, зависимого от системы цитохрома Р450. 14α-деметилаза контролирует одну из стадий превращения ланостерина в эргостерин, основу компонент мембраны грибов. Нарушение синтеза мембраны лежит в основе фунгистатического действия кетоконазола. При особо высоких концентрациях препарата, редко достигаемых при лечении, тяжелые повреждения мембраны дают фунги-

222

цидный эффект. В значительно меньшей степени кетоконазол угнетает цитохром Р450-зависимый синтез стероидов в организме человека. Другим механизмом действия кетоконазола считают угнетение тканевого дыхания на уровне цитохром С- оксидазы. Кроме того, нарушенная деятельность мембранных ферментов приводит к подавлению синтеза хитина клеточной стенки [219, 228].

Способ назначения кетоконазола при лечении острого вульвовагинального кандидоза у женщин: внутрь по 200 мг 2 раза в день, в течение 5 дней.

Флуконазол – препарат из группы азолов, является синтетическим производным бистриазола. Флуконазол был получен в 1982 г. и с конца 1980-х гг. широко применяется в лечении кандидоза, криптококкоза и ряда других микозов. Как и другие препараты группы азолов, флуконазол угнетает образование эргостерина, основного компонента мембраны грибов, действуя на фермент 14α-деметилазу, входящий в систему цитохрома Р450. Нарушение биосинтеза мембраны обусловливает фунгистатический эффект препарата, а в более высоких концентрациях повреждения мембраны, в ходе перекисного окисления и других процессов, приводят к гибели клетки гриба. В отличие от других азольных препаратов, флуконазол обладает высокой специфичностью по отношению к зависимым от цитохрома Р450 ферментам грибов. Поэтому при использовании флуконазола не наблюдается его побочного действия на синтез стероидов и других метаболических процессов, связанных с данными цитохромами [138, 148, 178, 195].

Способ назначения флуконазола при лечении острого вульвовагинального кандидоза у женщин: внутрь по 150 мг однократно.

Для лечения хронического урогенитального кандидоза наряду с препаратами для местной терапии применяется один из системных препаратов группы имидазола или полиенов: нистатин, леворин, итраконазол, кетоконазол, флуконазол, натамицин (таблетки, растворяющиеся в кишечнике).

Нистатин – противогрибковый антибиотик из ряда по- лиенов-макролидов, продуцируемый актиномицетами Streptomyces noursei и Streptomyces albidus. По существу, нистатин

223

для приема внутрь не является средством системной терапии микозов, поскольку почти не проникает в кровь. Нистатин был получен в 1950 г., и с середины 1950-х гг. этот препарат в пероральной и наружных формах используется в лечении кандидоза и ряда других микозов. Нистатин обладает преимущественно фунгистатическим действием, заключающимся в повреждении барьерной функции мембраны грибов за счет связывания с эргостерином. Фунгицидный эффект может проявляться при больших концентрациях препарата. Механизм действия нистатина в целом такой же, что и у амфотерицина В. Способ назначения при лечении хронического урогенитального кандидоза: внутрь по 500000–1000000 ЕД 3– 4 раза в сутки, в течение 14 дней.

Кроме нистатина, в лечении хронического урогенитального кандидоза могут применяться:

-леворин: внутрь 500000 ЕД 3–4 раза в сутки, в течение 14 дней;

-итраконазол: внутрь по 200 мг однократно или по 200 мг в сутки, в течение 3 дней;

-кетоконазол: внутрь по 200 мг 2 раза в день, в течение 10 дней;

-флуконазол: внутрь по 150 мг однократно;

-натамицин в таблетках, растворяющихся в кишечнике: внутрь по 100 мг 4 раза в день, в течение 7–12 дней (таблетки следует сочетать с применением местных лекарственных форм пимафуцина) [117].

При необходимости поддерживающая супрессивная терапия хронического часто рецидивирующего кандидоза должна проводиться:

-итраконазолом – внутрь 200 мг 1 раз в месяц (в 1-й день менструального цикла), в течение 4–6 месяцев;

-флуконазолом – внутрь 150 мг 1 раз в неделю, в течение 6 месяцев;

-клотримазолом – интравагинально свечи 500 мг 1 раз в неделю, в течение 6 месяцев.

При лечении урогенитального кандидоза, вызванного неalbicans штаммами Candida, в лечении целесообразно использовать: местную терапию азолами (7–14 дней), борную кислоту по 600 мг в желатиновых капсулах вагинально, 1 раз

224

в день (14 дней), а при необходимости провести поддерживающую терапию нистатином в вагинальных свечах по 100000 ЕД, 1 раз в день.

При лечении беременных предпочтительно использовать местную терапию: натамицин – интравагинально, 1 свеча перед сном, в течение 6–9 дней, или по 1 таблетке 4 раза в день, 5–10 дней внутрь; тержинал – интравагинально по 1 таблетке перед сном, в течение 10–20 дней; эконазол – интравагинально свеча 150 мг перед сном, в течение 3 дней.

Для лечения урогенитального кандидоза у детей назначаются:

-натамицин: пимафуцин – раствор для местного применения во флаконах по 20,0 мл; 1 мл содержит 0,025 мг натамицина; при вагинитах у детей наносят 0,5–1,0 мл препарата 1 раз в сутки, до исчезновения симптомов; пероральные формы применяются по 1/2 таблетки (0,05 г) 2– 4 раза в сутки [117];

-кетоконазол (таблетки по 200 мг): принимают во время еды 2 раза в сутки из расчета 4–8 мг/кг массы тела (при массе тела свыше 30 кг назначают в тех же дозах, что и взрослым);

-флуконазол: назначают детям старше 1 года из расчета 1–2 мг/кг массы тела в сутки.

Одновременно с этиотропной терапией урогенитального кандидоза проводят лечение фонового заболевания и по показаниям присоединяют препараты, стимулирующие резистентность организма [26, 47].

В настоящее время считается необоснованной практика профилактического лечения половых партнеров пациенток с кандидозным вульвовагинитом, назначение антимикотиков для деконтаминации кишечника, использование эубиотиков для коррекции микроценоза влагалища больных кандидозом

[163].

Завершая данную главу, хотелось бы особо подчеркнуть, что наличие на сегодняший день большого количества

иразнообразия местных и системных антимикотических препаратов (а тем более бесконтрольное их применение) при отсутствии данных о клинической эквивалентности оригинальных и генерических противогрибковых препаратов не

225

решает проблему рациональной терапии данной инфекции, а зачастую приводит к увеличению числа резистентных штаммов грибов рода Candida, транформации заболевания в хронические и часто рецидивирующие формы. В связи с этим, проведение дальнейших качественных клинических исследований, направленных на изучение клинической и микробиологической эффективности антимикотиков, несомненно, будет способствовать повышению качества проводимой терапии и, как следствие, привести к улучшению здоровья пациентов.

Клинический протокол лечения пациентов с урогенитальным кандидозом в РБ (приложение к приказу МЗ РБ № 1020 от 29.10.2009 г.) представлен в таблице 41 [68].

Таблица 41 – Лечение пациентов с урогенитальным кандидо-

зом [68]

226

227

Кандидоз других урогенитальных локализаций: уретрит, баланит, баланопостит

Вусловиях Флуконазол – внутрь 150 мг, однократ- 5–14 дней поликлиники но.

Местное лечение (по выбору): кремы, мази, содержащие клотримазол, кетоконазол, 2% миконазол, 1% бифоназол, натамицин 2%.

Вусловиях Флуконазол – внутрь 150 мг, однократ- 5–14 дней стационара но

Местное лечение (по выбору): кремы, мази, содержащие клотримазол, кетоконазол, 2% миконазол, 1% бифоназол, натамицин 2%.

228

6.3 Бактериальный вагиноз

Основные задачи при лечении БВ [172]:

-уменьшить выраженность симптомов БВ и предотвратить развитие осложнений, связанных с вынашиванием беременности, рождением ребенка и выполнением хирургических гинекологических вмешательств;

-минимизировать побочные эффекты лечения. Гарднереллы устойчивы к тетрациклинам, аминоглико-

зидам, цефалоспоринам, сульфаниламидам, слабо чувствительны к пенициллину и линкомицину; чувствительны к клиндамицину и ампициллину. Эффективность комбинаций антибиотиков с ингибиторами 3-лактамаз (уназин и аугментин), обладающих высокой активностью в отношении анаэробных микроорганизмов, остается также до конца не выясненной [20].

Половым партнёрам женщин с БВ необходимо обследование и, при необходимости, специфическое лечение. Однако результаты лечения мужчин остаются дискуссионными, так как не подтверждается снижение частоты рецидивов в результате терапии половых партнёров [20].

В настоящее время, учитывая ведущую роль облигат- но-анаэробных бактерий при БВ, для терапии используются антианаэробные ЛС – метронидазол и клиндамицин.

Препаратом выбора для лечения БВ является метронидазол. Он относится к группе имидазолов, характеризуется выраженной активностью в отношении неспорообразующих анаэробных бактерий, а его метаболиты оказывают значительное воздействие на G.vaginalis. Он назначается внутрь по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней [33].

Альтернативным ЛС для лечения БВ является клиндамицин – хлорированное производное линкомицина, обладающее выраженным антианаэробным действием. У 90% пациенток с БВ, принимавших клиндамицин, наблюдалось клиническое выздоровление. Он назначается внутрь по 300 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней [33].

Учитывая возможность развития нежелательных побочных реакций при системной терапии, целесообразно использовать интравагинальный путь введения препаратов мет-

229

ронидазола и клиндамицина: 0,75% метронидазол-геля и 2% вагинального крема клиндамицина-фосфата (далацин). Клиническая эффективность применяемых местно клиндамицина и метронидазола у пациенток с БВ достигает около 85–94% [33].

Альтернативные методы:

-метронидазол – внутрь 2 г однократный пероральный прием;

-метронидазол-гель (0,75%) – вводится интравагинально с помощью стандартного аппликатора по 5,0 г 1 раз в сутки в течение 7 дней или по 5,0 г 2 раза в сутки, в течение 5 дней;

-клиндамицина гидрохлорид (Далацин Ц) – принимается внутрь 2 раза в день по 300 мг, в течение 7 дней;

-клиндамицина фосфат (Далацин вагинальный крем 2%) – применяется интравагинально по 5,0 г 1 раз в сутки, в течение 7 дней с помощью одноразовых аппликаторов (в том числе и при беременности);

-котримоксазол крем – применяется местно 2 раза в сутки, в течение 7 дней.

При лечении БВ следует проводить терапевтические мероприятия, направленные на устранение факторов, способствующих развитию и рецидивированию заболевания. При наличии показаний целесообразно использование эубиотиков, биогенных стимуляторов, витаминов и других средств, способствующих нормализации микробиоценоза влагалища и кишечника [4].

Впервом триместре беременности пероральное применение противопоказано. С этой целью используются только препараты для местного лечения:

-метронидазол-гель (0,75%);

-клиндамицина гидрохлорид (Далацин Ц).

Кроме того, при неэффективности местной терапии в качестве системного лечения рекомендуется амоксициллин – по 500 мг перорально 3 раза в день, в течение 7 дней.

Для лечения беременных со второго триместра беременности используются:

- клиндамицин – по 300 мг 2 раза в сутки, в течение

5–7 дней;

230