6 курс / Кардиология / Сулимов_В_А_Российские_рекомендации_ВНОК_и_ВНОА_по_диагноститике

«Большие» факторы риска

«Клинически значимые

небольшие» факторы риска

Хроническая сердечная

недостаточность либо

Инсульт, транзиторная

Умеренная или выраженная

систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ ≤

ишемическая атака или

40%)

системные артериальные

Артериальная гипертония

тромбоэмболии в анамнезе

Сахарный диабет



Женский пол

Возраст ≥ 75 лет

Возраст 65 – 74 года

Патология артериальных сосудов

(перенесенный ранее ИМ, поражение

периферических артерий, признаки

атеросклероза аорты)

Факторы риска

Баллы

(С) Хроническая сердечная

1

недостаточность/Дисфункция ЛЖ

(Н) Артериальная гипертония

1

(А) Возраст > 75 лет

2

(D) Диабет

1

(S) Инсульт/Транзиторная ишемическая атака

2

(V) Поражения артерий

1

(A) Возраст 65 – 74 года

1

(S) Женский пол

1

Максимальное число баллов

9

Рекомендации

Класс

Уровень

Антитромботическая терапия с целью предупреждения

тромбоэмболических осложнений показана всем больным с ФП

I

А

за исключением больных низкого риска (изолированная ФП у лиц

моложе 65 лет) либо при наличии противопоказаний.

Показания к проведению и выбор антитромботической терапии

определяются не формой ФП (пароксизмальная,

персистирующая или постоянная), а зависят от наличия,

I

А

характера и числа факторов риска тромбоэмолических

осложнений, который оценивается по шкалам CHADS2 или

CHA2DS2-VASс, при этом рекомендуется учитывать соотношение

относительного риска и пользы для каждого пациента.

У больных, имеющих высокий риск развития инсульта,

рекомендуется длительный прием оральных антикоагулянтов

I

В

(МНО= 2,0 – 3,0)

У больных, имеющих факторы риск развития инсульта или

вероятность рецидива ФП прием оральных антикоагулянтов

IIa

B

следует продолжать пожизненно вне зависимости от кажущегося

сохранения синусового ритма после кардиоверсии.

Рекомендации

Класс

Уровень

В качестве простого (легко запоминаемого), начального способа

оценки риска возникновения инсульта у больных с неклапанной

ФП рекомендуется использовать шкалу CHADS2 (сердечная

I

А

недостаточность, артериальная гипертония, возраст ≥ 75 лет,

диабет, инсульт/ТИА).

У всех больных, имеющих ≥ 2 баллов по шкале CHADS2 в

качестве оральных антикоагулянтов рекомендуется постоянный

I

А

прием антагонистов витамина К в дозах, при которых МНО

находится в диапазоне 2,0 - 3,0 (целевое значение = 2,5).

Рекомендации

Класс

Уровен

ь

Для более детальной и точной оценки риска развития инсульта у

больных с ФП, имеющих 0-1 балл по шкале CHADS2, рекомендуется

I

А

использовать шкалу CHA2DS2-VASc в которой учитывается наличие

«больших» и «клинически значимых небольших» факторов риска

Больных, с 1 «большим» или 2 «клинически значимыми

небольшими» факторами риска, имеют высокий риск

тромбоэмболических осложнений, им рекомендуется прием оральных

I

А

антикоагулянтов (например антагонистов витамина К дозах при

которых МНО находится в диапазоне 2,0 - 3,0).

Больные, с 1 «клинически значимым небольшим» фактором риска,

имеют промежуточный риск развития тромбоэмболических

I

А/B

осложнений, и в качестве антитромботической терапии у них могут

использоваться:

I

A

† оральные антикоагулянты (антагонисты витамина К) или

I

B

†† аспирин в дозе 75 – 325 мг в день

Больные без факторов риска, имеют низкий риск развития

тромбоэмболических осложнений (особенно лица 65 лет с

I

В

изолированной ФП без факторов риска), у них антитромботическая

терапия не рекомендуется, либо может быть использован Аспирин в

дозе 75 – 325 мг в день.

Рекомендации

Класс

Уровен

ь

Дабигатрана этексилат* может использоваться как

альтернативный Варфарину антикоагулянт для профилактики

инсульта и тромбомбоэмболий у больных с постоянной/

пароксизмальной формами ФП и факторами риска, при условии

отсутствия у них пороков и искусственных клапанов сердца,

тяжѐлой почечной недостаточности (клиренс креатинина <30

мл/мин), заболеваний печени со снижением образования

факторов свѐртывания крови и инсульта в предшествующие 14

дней и 6 месяцев при наличии крупного очага.

I

В

Доза Дабигатрана 150мгх2 раза в день эффективнее

Варфарина (МНО 2,0-3,0) в отношении снижения риска ИИ/ТЭ при

одинаковом риске больших кровотечений

Доза Дабигатрана 110мгх2 раза в день сравнима по

эффективности с Врфарином (МНО 2,0-3,0), но безопаснее в

отношении риска больших кровотечений

Факторы риска

Баллы по

Рекомендуемая

шкале CHA2DS2-

антитромботическая

VASc

терапия

Один «большой» фактор

риска или ≥ 2 «клинически

≥ 2

Оральные

антикоагулянты

значимых небольших»

факторов риска

Оральные антикоагулянты

Один «клинически

либо Аспирин 75 – 225 мг в день

значимый небольшой»

1

Предпочтение имеют оральные

антикоагулянты

фактор риска

Аспирин 75 – 225 мг в день либо

Без антикоагулянтной терапии

Нет факторов риска

0

Лучше без антикоагулянтной

терапии, чем Аспирин

VKORC1

CYP2C9

-1639

*1/*1

*1/*2

*1/*3

*2/*2

*2/*3

*3/*3

GG

5-7 мг

5-7 мг

3-4 мг

3-4 мг

3-4 мг

0,5-2,0 мг

GA

5-7 мг

3-4 мг

3-4 мг

3-4 мг

0,5-2,0 мг

0,5-2,0 мг

AA

3-4 мг

3-4 мг

0,5-2,0 мг

0,5-2,0 мг

0,5-2,0 мг

0,5-2,0 мг

Факторы риска

Баллы

(H) Артериальная гипертония

1

(A) Нарушение функции почек или печени (1 балл за каждое)

1

(S) Инсульт

1

(B) Кровотечение

1

(L) Неустойчивые значения МНО

1

(E) Старшая возрастная группа (> 65 лет)

1

(D) Прием лекарств или употребление алкоголя (1 балл за

1

каждое)

Максимальное число баллов

9