6 курс / Кардиология / Стрессовая_кардиомиопатия_новое_заболевание_сердца_у_женщин

Стрессовая кардиоми опатия: «новое» заболевание сердца у женщин

Стресс-индуцированная кардиомиопатия Такот субо -

новая нозологическая форм а приобретенной КМП, характеризующаяся т ранзиторной дисфункцией левого желудочка в ответ на физический или психический стресс, клинически и электрокардиографически напоминающая острый коронарный синдром, описанная, преимущественно , у женщин постменопаузального периода без призна ков ишемической болезни сердца и отличающаяся отн осительно благоприятным прогнозом

Расп ространенность стрессовой кардиомиопа тии

∙В Японии СКМП выя вляется у 1,7-2,2% пациентов с ОКС

∙В европейских иссл едованиях распространенность СКМП сред и всех пациентов с ОКС, подвергнутых ангиографии, достигает 2-3%.

∙Во всех испытаниях обнаружено значительное превалирование женщин старшего возраста (в средн. 58-75 л ет): в швейцарской работе – 85%, в итальянской – 100%, в немецкой –

90,5%.

Факторы риска

∙ Эмоциональный с тресс:

oсмерть, тя желое заболевание близких

oпублично е выступление

oфинансовые потери

oучастие в ДТП

oпереезд на новое место жительства

oучастие в споре

oполучени е неблагоприятных известий

∙Физический или хи мический стресс:

oхирургические процедуры

o тяжелые з аболевания (обострение БА, заболевания со единительной ткани)

кровоснабжения одной коронарной артерии ; часто н аличие провоцирующего стрессового фактора.

2.Отсутствие стен озирующего поражения коронарных артерий или ангиографических признаков острог о разрыва атеросклеротической бляшки

3.Впервые развивш иеся патологические изменения ЭКГ (либо подъем сегмента ST, либо инверсия зубца Т) или умеренное повышение уровня тропонина.

4.Отсутствие феох ромоцитомы или миокардита.

ЭКГ-признаки

∙ Подъем сегмента ST. В 95% случаях в грудных отведениях, максимально в V2-V3, с меньшей по сравнению с ОИМ амплитудой, инверсия и увеличение амплитуды зубца Т (97%), могут определяться патологический зубец Q (27%), удлинение интервала QT патологический зубец U. У 2/3 пациентов подъем сегмента ST отсутствует.Через непродолжительн ое время ЭКГ-картина возвращается к исход ной, иногда отриц. зубцы

Т сохраняются несколько месяцев.

∙В отличие от ОИМ для СКМП характерна конкордантность измене ний з.Т и сегмента ST.

∙Нарушения ритма: синусовая брадикардия, фибрилляция пр едсердий, желудочковая тахикардия

ЭХОКГ -признаки

∙Гипокинез или акинез средних или апикальных сегментов левого желудочка, локализованные топически вне распределения какой-либо одн ой коронарной артерии

∙Снижение фракции выброса в острой стадии до 20-49% с посл едующим повышением до 59-76%, в среднем, к 18 дню заболевания.

По дан ным ЭХОКГ выделяют следующие типы СКМП:

∙Classic type (клас сический) с баллонированием в области верхушки и базальной гиперкинезией, об струкцией выходного тракта ЛЖ. Акинезией передней стенки ЛЖ

∙Reverse type (обратный) с гиперкинезией верхушки сердца и акинезией базальных отделов ЛЖ

∙Mid-ventricular typ e (средний) с баллонообразным расширени ем и акинезом средних и гиперкинезией базальных и апикальных сегментов

∙Local type (местны й) с ограничением в локальной области сегмента, обычно передней стенки

∙Описаны формы С КМП с изменениями в правом желудочке, им еющие более серьёзный прогноз.

Коронароангиография

∙Особенностью СКМП является отсутствие гемодинамически значимых стенозов коронарных арте рий.

∙Лишь ок.10% пациентов с СКМП имеют незначительные изменения сосудов и максимальная обструкция коронарных артерий не превышает 50-65%, в то время как среди пациенто в с ОИМ распространенность нормальн ых коронарных артерий составляет 1-12%

Другие методы исследования

∙ При перфузионной томосцинтиграфии миокарда с таллием – 201, йодом -123 пентадекановой к ислотой отмечаются необычное « опоясывающее» усиление перфузии и грушевидная, баллонообразная форма полости ЛЖ, в ряде случаев с обратной динамикой после приема нитроглицерина

∙ Отмечается умеренное повышение концентрации кардиоспеци фического тропонина Т в крови, максимал ьный уровень достигается в течение 2 4 часов . Повышение биомаркеров пов реждения миокарда выражено в меньшей сте пени, чем при ИМ-ST, и не соответствует тяжести быстро развивающихся нарушений локальной сократимости миокарда, характерных дл я СКМП. Уровень мозгового натрийуретического пептида (маркера ди сфункции желудочков) в крови всегда повышен, причем имеется связь между концентр ацией МНУП и конечным диастолическим д авлением в ЛЖ.

∙ Уровни циркулирую щих катехоламинов (норадреналина, адреналина и допамина) в плазме крови при СКМП в острой стадии у 75% пациентов были сущ ественно выше, чем при

ОИМ или остановке сердца и до 34 раз выше нормальных значений. Поскольку период полураспада адреналина составляет 3 минуты практическая целесообразность таких исследований сомнительна

Течение и прогноз

∙Летальность достигает 1-3%

∙Осложнения встречаются у 20% пациентов:

o пристеночное тромбообразование (8%) o кардиогенный шок

o остановка сердца o отек легких

o истончение и разрыв миокарда o внезапная смерть

o кардиоэмболический инсульт

o нарушения ритма и проводимости (СА-, АВ-блокады, фибрилляция желудочков и

oУ 95% пациентов наблюдается полное восстановление преходящей дисфункции ЛЖ в течение 4-8 нед., а у трети больных уже в стационаре, к концу первой недели

o Риск рецидивов оценивается в 2-10%

Лечение

∙Поскольку клиническиепроявления СКМП сходны с таковыми при ОКС, начальная терапия должна быть направлена на устранение ишемии миокарда под контролем длительного мониторирования ЭКГ , а также включать применение аспирина, внутривенное введение гепарина и использование β – адреноблокаторов.

∙Хотя оптимальная тактика лечения СКМП пока не установлена, очевидно, что на фоне поддерживающей терапии всегда происходит спонтанное выздоровление.

∙Рекомендуют ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина до восстановления сократительной функции ЛЖ

∙С начала заболевания и в долгосрочной перспективе могут быть полезны β – адреноблокаторы.

∙Пациентам с постоянной дисфункцией ЛЖ показаны мочегонные средства

∙Поскольку симпатоадреналовая активация является основной в патогенезе СКМП, для лечения и профилактики рецидивов предпочтительна длительная терапия β-

адреноблокаторами с α-адренегической активностью (карведилол)

∙Тромболизис при СКМП не показан. Учитывая риск пристеночного тромбообразования в определенных ситуациях могут быть назначены антикоагулянты.

∙Значение других стандартных амбулаторных лекарств (статины, аспирин, кальциевые блокаторы, клопидогрель) сомнительно.

Потенциальная роль ЗГТ в профилактике СКМП

∙ Благориятное влияние эстрогенов на функцию эндотелия:

oподавление апоптоза и пролиферации гладкомышечных клеток сосудов в ответ на повреждение

o противовоспалительное и антиоксидантное действие

oувеличение продукции простациклина и оксида азота, торможение кальциевых каналов

oснижение уровня клеточных молекул адгезии, профилактика воспаления и дисфункции эндотелия

∙Разработаный прогестаген –Дроспиренон (ДРСП), являющийся производным спиронолактона и обладающий высокой селективностью к прогестероновым рецепторам, в комбинации с эстрогенами может иметь важное значение в профилактике СКМП. ДРСП повышает активность фермента синтазы оксида азота, усиливает его образование, что ведет к снижению периферического сопротивления сосудов и вазодилатации, улучшает процессы микроциркуляции в миокарде, уменьшает индекс массы ЛЖ и улучшает параметры его диастолической функции.

∙Ключевое значение ЗГТ для профилактики СКМП заключается в том, что эстрогены оказывают не только периферическое влияние , снижая уровень НА, кортизола и глюкокортикойдов в крови в ответ на стресс, но и « защищают» СА пирамидальные нейроны гиппокампа, участвующие в регуляции гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы.

∙В целом ЗГТ улучшает биоэнергетическую адаптацию организма к новым условиям эстрогенового дефицита и к неблагоприятным внешним воздействиям что крайне важно для профилактики СКМП

Аспирант кафедры терапии ФПК и ППС ЧГМА Пустотина З.М.

Поделиться

Источник (получено 14.03.2012 - 02:30): http://chitamed.ru/node/1867

Поделитесь с друзьями Я.руВКонтактеОдноклассникиTwitterFacebookМой МирLiveJournalЯндекс