6 курс / Кардиология / Стенокардия

Copyright European Society of Cardiology 2006 All Rights Reserved.

Содержание этого Руководства Европейского Общества Кардиологов было опубликовано только для персонального и обучающего применения. Коммерческое применение не уполномочено. Ни одна часть руководства не может быть переведена или воспроизведена без письменного разрешения Европейского Общества Кардиологов. Разрешение можно получить, отправив письменное прошение к ESC, 2035, rout des Colles Les Templiers - BP 179 06903 Sophia Antipolis Cedex France.

Дискламация:

Руководства Европейского Общества Кардиологов представляют мнение ESC (Европейского Общества Кардиологов) и были получены после тщательного анализа доступных доказательств,

существующих ко времени составления руководства. Профессионалы здравоохранения предположительно одобрят и будут учитывать их в полном обьеме в своих клинических оценках.

Тем не менее, справочник не отвергает индивидуальную ответственность профессионалов здравоохранения в принятии соответствующего решения для индивидуального пациента, с учетом его интересов (проконсультировавшись с самим пациентом), которое было бы соответствующим или нужным для опекуна пациента и лица, несущего за него ответственность. Также профессионалы здравоохранения ответственны в упорядочении и определении правил,

применяемых к препаратам и устройствам, ко времени их назначения.

Вазоспастическая/Вариантная стенокардия

Часто рассматриваемая как “стенокардия Принцметала”, она характери-

зуется типичной локализованной болью. Она обычно возникает в покое,

не возникает (или очень редко) при нагрузке, и проходит в течение минут под действием нитратов. Боль классически ассоциируется с ST

элевацией.

Вазоспастическая стенокардия может сосуществовать с типичной стено-

кардией напряжения из-за фиксированного коронарного заболевания

(бляшки). Вазоспазм может появиться в ответ на курение, электролитные нарушения (калия, магния), прием кокаина, холодовую стимуляцию, при аутоимунных заболеваниях, гипервентиляции или инсулиновой резис-

тентности. Прогноз вазоспастической стенокардии зависит от протя-

женности подлежащего поражения коронарных артерий. Амбулаторный мониторинг ST-сегмента может быть полезным. Лечение вазоспастичес-

кой стенокардии концентрируется на удалении стимулов и терапии анта-

гонистами кальция или нитратами.

Введение

Целью данного руководства является представление рекомендаций по ведению больных, которые основаны на всех существенных доказательствах относительно конкретных случаев, для помощи лечащему врачу в выборе наилучшей возможной стратегии лечения индивидуально для каждого пациента. Мощность воздействия доказательств на проведение процедур или лечения (в пользу или против) рассматривалась согласно предписанным шкалам для градации рекомендаций и уровней доказательств, которые приведены ниже. Тем не менее, окончательное решение по ведению индивидуального больного должно быть принято его/ее лечащим врачом.

Классы рекомендаций

Специальный диагностический анализ:

Стенокардия при “нормальных” коронарных артериях

Значительная часть пациентов, особенно женщины, которые из-за симп-

томов загрудинной боли проходят коронарную артериографию, не имеют выраженной коронарной патологии. У этих пациентов признаки загрудин-

ной боли могут предполагать одну из следующих трех вероятностей:

(i)внесердечная загрудинная боль

(ii)атипичная стенокардия, включая вазоспастическую стенокардию

(iii)сердечный Синдром X.

Очень важно дифференцировать Синдром X и вазоспастическую стенокар-

дию от внесердечных болей в грудной клетке. Если по ангиографической картине предполагаются больше необструктивные поражения, чем пол-

ностью нормальные артерии, и по стресс imaging технике определяется протяженная зона ишемии, внутрисосудистый ультразвук (IVUS-intra-vascular ultrasound) или оценка резервов коронарного тока или фракционного тока могут рассматриваться как методы, исключающие возможность пропуска обструктивных поражений. Если ангиограмма визуально нормальная, то, для оценки вазоспазма или зависимого от эндотелия резерва коронарного тока,

во время коронарной артериографии интракоронарно могут быть введены ацетилхолин или эргоновин.

Синдром X

Классическое описание “Синдрома X” требует наличие триады:

1.Типичной стенокардии, индуцированной нагрузкой (с или без добавочной стенокардии покоя или одышки).

2.Позитивного результата нагрузочных ЭКГ или других стресс imaging тестов.

3.Нормальных коронарных артерий.

Для оценки наличия гипертрофии левого желудочка и/или диастоличес-

кой дисфункци следует провести эхокардиографию в покое. Несмотря на то, что прогноз в плане выживаемости у пациентов с Синдромом X ка-

жется благоприятным, заболеваемость высокая. Лечение Синдрома X

должно фокусироваться на уменьшении симптомов. Такие факторы риска,

как гипертензия или гиперлипидемия, которые ассоциируютя с эндотели-

альной дисфункцией и могут способствовать появлению симптомов,

должны соответственно лечиться.

Диагноз и оценка

Стабильная стенокардия это клинический синдром, характеризующийся дискомфортом в грудной клетке, нижней челюсти, в плече, спине или в руках, который типично возникает при нагрузке или эмоциональном стрессе и проходит в покое или при приеме нитроглицерина. Менее типичен дискомфорт в эпигастральной области. Обычной практикой является определение термина к случаям, при которых синдром может быть отнесен к миокардиальной ишемии.

Диагноз и оценка стенокардии включают клиническую оценку,

лабораторные тесты и специфическое обследование сердца. Цели обследования суммированы далее:

1.Подтверждение наличия ишемии у пациента с предполагаемой стабильной стенокардией.

2.Определение или исключение связанных с синдромом состояний или предрасполагающих факторов.

3.Стратификация риска.

4.Планирование методов лечения.

5.Определение эффективности лечения.

Алгоритм первичного обследования пациентов с клиническими симптомами, предполагающими стенокардию, изображен на Рис.1.

Исследования суммированы в Табл. 1.

Реваскуляризация или лекарственная терапия.

За исключением популяции с высоким риском, которая, как известно,

получает прогностическую пользу от реваскуляризации, начальный фармакологический подход для контроля симптомов может быть применен. Реваскуляризация может быть рекомендована пациентам с подходящей анатомией, которые адекватно не отвечают на лекарственную терапию, или индивидуально тем пациентам, которые, несмотря на возраст, желают оставаться физически активными (иметь регулярную физическую нагрузку).

Адекватность ответа на терапию должна быть оценена при консультации с пациентом. Оптимальная вторичная профилактическая лекарственная терапия, включающая антиагрегационную терапию,

лечение статинами, +/- бета-блокаторы, +/- ингибиторы АПФ, должна продолжаться у пациентов после реваскуляризации, независимо от необходимости антиангинальной терапии. Рекомендации для реваскуляризации суммированы в Таблице 4.

Выбор метода реваскуляризации должен основываться на:

1.Риске заболеваемости и смертности во время процедуры.

2.Вероятности успеха, включающей такие факторы, как технические аспекты, годность поражения для ангиопластики и хирургического шунтирования.

3.Риске рестеноза или окклюзии шунта.

4.Завершенности реваскуляризации.

5.Диабетическом статусе.

6.Опыте локального госпиталя в хирургии сердца и интервенциональной кардиологии.

7.Предпочтении пациента.

Специфические пациенты и подмножество

поражений

Пациенты с выраженным снижением функции левого желудочка и/или высоким риском хирургии, пациенты с поражением ствола левой коронарной артерии, пациенты с диабетом и многососудустым заболеванием с предыдущим коронарным шунтированием требуют особого анализа перед выбором альтернатив реваскуляризации:

• Пациенты, у которых хирургический риск настолько высок, что может являться противопоказанием, могут получить пользу реваскуляризацией посредством ЧКА, особенно если может быть продемонстрирована остаточная жизнеспособность в миокарде со сниженной функцией,

перфузия которой осуществляется целевой артерией(ями).

•ЧКА ствола левой коронарной артерии осуществима, и хорошие результаты были достигнуты в регистрах, сравнивающих стенты с лекарственным покрытием и непокрытые металлические стенты. В любом случае, хирургия должна оставаться предпочитаемой процедурой, пока не станут известны

исходы продолжающихся многоцентровых исследований.

•Анализы подгрупп рандомизированных многоцентровых исследований

(триалов) показали большее снижение смертности при коронарном шунтировании по сравнению с ЧКА у пациентов с диабетом и многососудистым заболеванием. Многоцентровые исследования (триалы) еще продолжаются для достижения важных результатов, но в настоящем, ЧКА у диабетиков с многососудистым заболеванием имеет оговорки до тех пор, пока результаты этих многоцентровых исследований не станут доступны.

•Рандомизированных контролируемых многоцентровых исследований,

сравнивающих альтернативные методы лечения у пациентов с предыдущим коронарным шунтированием, пока нет. На основании симптомов, если анатомия подходящая, может быть проведена повтор-

ная операция. В любом случае, операционный риск высок. В таких случаях ЧКА является полезной альтернативой для повторной хирургии для снижения симптомов.

Лекарственная терапия

Симптомы и признаки

История болезни – важнейший компонент для диагноза стабильной стенокардии. Дискомфорт, связанный с ишемией миокарда (angina pectoris), по своей характеристике можно разделить на четыре категории,

по локализации, характера, продолжительности и по связи с нагрузкой или другими углубляющими или облегчающими факторами.

Очень важно распознать пациента с нестабильной стенокардией, которая может проявиться как:

(i)Стенокардия покоя.

(ii)Быстро нарастающая или crescendo стенокардия, н.р. предыдущая

стабильная стенокардия с прогрессивным нарастанием болей.

(iii)Впервые возникшая стенокардия, н.р. недавнее возникновение выраженной стенокардии со значительным ограничением обычной активности в течение 2х месяцев после первоначального проявления.

Для пациентов со стабильной стенокардией также полезна классификация выраженности симптомов. Применяются такие системы градации, как Классификация Канадского Сердечнососудистого общества (Табл.2),

Специфический Индекс Активности Дюка или опросник для стенокардии Сиетла.

Чрескожная коронарная ангиопластика (ЧКА)

У пациентов со стабильной стенокардией и подходящей коронарной анатомией применение стентов, а также появления стентов с

лекарственным покрытием, и адекватная вспомогательная терапия

помогают компетентным практикующим специалистам проводить как

единичную, так и многососудистую ЧКА с высокой вероятностью

первоначального успеха процедуры с приемлемым риском. Риск

смерти, связанный с процедурой, при рутинной ангиопластике приблизительно 0.3%-1%.

ЧКА может рассматриваться как альтернатива коронарного шунтирования

предоставляет преимуществ в выживаемости при стабильной стенокардии,

но ЧКА чаще более эффективна, чем лекарственная терапия в снижении происшествий, снижающих качество жизни (стенокардии, одышки и необходимо сти регоспит ализа ции или ограничении переносимо сти нагрузки). Достижения в интервенциональных технологиях улучшили и начальный и длительный коэффициент успеха чрескожной реваскуляризации, и они детально рассмотрены в руководствах для ЧКА.

ЧКА или хирургия

Свидетельства рандомизированных многоцентровых исследований говорят о том, что и ЧКА, и хирургия могут рассматриватся как эффективные альтернативы для лечения симптомов, за исключением популяции с показаниями высокого риска, которая имеет доказанную прогностическую пользу от хирургии.

У пациентов, не имеющих диабет, и с 1-2 сосудистым заболеванием без стеноза высокой степени проксимальной части передней нисходящей артерии, у которых ангиопластика одного или более участков поражений имеет высокую вероятность первоначального успеха, ЧКА, в общем, -

предпочтительный начальный подход, подвергающийся воздействию таких факторов, как меньшая инвазивность и низкий риск процедуры и отсутствие преимуще ств в выжива емости после коронарного шунтирования у подгруппы пациентов с низким риском. Индивидуальные обстоятельства и предпочтения каждого пациента должны детально рассматриваться перед планированием стратегии лечения.

Шунтирование коронарных артерий

Есть два основных показания для коронарного шунтирования:

прогностическое и симптоматическое. Прогностическая польза коронарного шунтирования в основном заключается в снижении коронарной смертности; доказательств о снижении инфарктов миокарда меньше. Доказательства прогностического преимущества коронарного шунтирования в сравнении с лекарственной терапией были продемонстрированы у пациентов со средним и высоким риском смерти.

Специфические анатомические группы, которые показали лучший прогноз после хирургии, чем при применении лекарственной терапии,

включают:

1.Выраженный стеноз ствола левой коронарной артерии.

2.Выраженные проксимальные стенозы трех основных коронарных артерий.

3.Выраженные стенозы двух основных коронарных артерий, включая стеноз высокой степени проксимальной части левой передней нисходящей коронарной артерии.

4.Трехсосудистое поражение со сниженой желудочковой функцией.

Коронарное шунтирование показало эффективное снижение симптомов стенокардии и ишемии у пациентов с коронарной болезнью.

Общая оперативная смертность для коронарного шунтирования колеблется в пределах 1-4%. Существует хорошо развитая модель стратификации риска,

доступная для оценки риска индивидуального пациента. Риск хирургии должен противовешиваться улучшением качества жизни и потенциальной прогностической пользой в анатомических подгруппах, перечисленных выше. Применение внутренней грудной артерии (артерии маммария) для шунтирования передней нисходящей артерии улучшило выживаемость и снизило встречаемость поздних инфарктов миокарда, повторной стенокардии и необходимость дальнейших кардиальных вмешательств. Применение других артериальных шунтов также улучшило частоту их длительной состоятельности.

Анамнестические данные, важные в стратификации риска, включают:

курение в настоящий момент, возраст (риск повышается с возрастом),

предыдущий ИМ, симптомы СН, признаки возникновения СН

(недавнее возникновение или прогрессирующее течение), выраженность стенокардии, особенно если не отвечает на терапию. Признаки возникновения стенокардии, ее частота и отклонения на ЭКГ покоя- -независимые предикторы выживаемости и выживаемости без ИМ,

особенно в первый год после оценки.

Физикальное обследование пациентов с (предполагаемой) стенокардией следует сфокусировать на выявлении или исключении причинных или сопутствующих состояний или преципитирующих факторов и на стратификации риска. Ключевыми искомыми “находками” являются: