6 курс / Кардиология / Руководство_по_амбулаторно_поликлинической_кардиологии

8■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии

Аускультативная картина наиболее распространённых пороков сердца приведена в табл. 1.

Таблица 1. Аускультативная картина пороков сердца

Анамнез и физикальное исследование кардиологического больного ■ 9

Для выявления и распознавания шумов сердца применяют динамическую аускультацию (использование различных приёмов для акцентуации тех или иных шумов).

■Дыхательные манёвры. Вдох усиливает все шумы и тоны, происходящие из правых отделов сердца, поэтому шумы при пороках трикуспидального и лёгочного клапанов выслушиваются на глубоком вдохе. Шумы и тоны сердца, происходящие из левых отделов сердца, наоборот, выслушиваются на выдохе.

■Проба Вальсальвы. Пациента просят выдохнуть и натужиться, аускультацию проводят непосредственно во время натуживания и сразу после него. При выполнении пробы объём ЛЖ уменьшается, а шумы пролапса митрального клапана, а также шумы, связанные с гипертрофической кардиомиопатией, усиливаются.

■Изменение положения тела. В положении на корточках усиливаются

шумы аортальной и митральной недостаточности, ослабевают шумы митрального пролапса и гипертрофической кардиомиопатии.

Показания к проведению и интерпретация результатов основных инструментальных исследований приведены в соответствующих разделах.

Синдромы ■ 11

Характеристика боли при стенокардии.

■Связь боли с физической нагрузкой; при прекращении нагрузки боль исчезает.

■Боль может провоцироваться обильной едой, пребыванием на холоде или другими факторами, увеличивающими частоту сердечных сокращений.

■Локализация — при просьбе показать место боли пациент демонстрирует классический симптом Ливайна (кулак или ладонь кладётся поверх грудины или поперёк передней грудной стенки).

■Длительность 2–5 мин.

■Характер давящий или сжимающий (однако следует помнить, что боли любого характера могут оказаться ангинозными).

■Иррадиация в руку (чаще вдоль медиальной стороны предплечья вниз

кмизинцу), шею или нижнюю челюсть.

■Боль купируется нитроглицерином.

Характеристика болей при других наиболее распространённых причинах.

■Инфаркт миокарда. Боль имеет ту же локализацию, что и возникавшие ранее у данного пациента приступы стабильной стенокардии, или располагается ниже, но занимает большую площадь. Боли сопровождаются повышенным потоотделением, предобморочным состоянием, иногда тошнотой или рвотой. Иногда восприятие боли снижено, пациент может лишь чувствовать необычную слабость.

■Перикардит. Боли усиливаются в горизонтальном положении или на вдохе, при поднимании ног, глотании или разгибании шеи, ослабевают при наклоне вперёд. Боли могут иррадиировать по ходу диафрагмального нерва в левую часть шеи, левые лопатку и плечо.

■Расслаивающая аневризма аорты. Наибольшая интенсивность боли отмечается в момент её появления. Боль может иррадиировать в живот, ноги, перемещаться в спину. Боль носит разрывающий или раздирающий характер, нередко пульсирует синхронно с сердечными сокращениями. Иногда фоном для развития расслаивающей аневризмы служит болезнь Марфана.

■Поражения клапанов сердца (аортальный стеноз) или гипертрофическая кардиомиопатия. Могут наблюдаться типичные стенокардитические боли вследствие обструкции выносящего тракта левого желудочка и увеличения миокардиального напряжения. При аускультации обычно выслушивают продолжительный систолический шум на основании сердца. При аортальном стенозе шум обычно распространяется на сосуды шеи, сопровождается ослаблением и замедлением нарастания пульсовой волны на сонных артериях и резким ослаблением или отсутствием II тона во втором межреберье справа от грудины.

■Плеврит. Боль усиливается при глубоком дыхании и кашле, может сопровождаться кашлем и повышением температуры тела в связи с лёгочной инфекцией.

■Тромбоэмболия лёгочной артерии. Выраженная боль в центре грудной клетки или при глубоком дыхании в боковых отделах, связана с остро возникшей одышкой. Пациент испытывает беспокойство, отмечает потливость. Следует помнить факторы риска ТЭЛА (длительный период соблюдения строгого постельного режима, иммобилизация конечности, хирургическая операция).

12■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии

■Пневмоторакс. Боль связана с остро возникшей одышкой, локализована в боковых отделах грудной клетки. Заболевание развивается спонтанно или на фоне бронхиальной астмы, эмфиземы лёгких, туберкулёза, муковисцидоза, саркоидоза, тупой или проникающей травмы грудной клетки.

■Пневмония. Характерны боли, связанные с дыханием, одышка, лихорадка с ознобом, кашель, сухой или с мокротой.

■Заболевания грудной стенки. Воспаление грудинно-рёберных сочленений (костохондрит, синдром Титце) — нередкое заболевание. Боль обычно умеренной интенсивности, больной может точно указать пальцем место болезненности, которое чаще всего находится на уровне 2–3-го рёберно-грудинного сочленения. Боль длится от нескольких секунд до нескольких часов, не связана с движениями. Отмечают местную болезненность при надавливании на соответствующие участки грудной клетки. Боли уменьшаются на фоне приёма салицилатов.

■Корешковые боли. При грыже межпозвоночного диска в шейном отделе боль может иррадиировать по ходу лучевого нерва. Боли усиливаются во время ходьбы, при движениях руками или головой.

■Рефлюкс-эзофагит или спазм пищевода. Боли при спазме пищевода могут имитировать стенокардию и иррадиировать из верхней части эпигастрия в загрудинную область, верхнюю часть грудной клетки, верхние конечности. Приём нитроглицерина приносит быстрое облегчение, как при стенокардии. Диагностике в данном случае помогает, если удаётся доказать отсутствие стенокардии напряжения и выявить связь с приёмом пищи. Боль при рефлюкс-эзофагите длится от нескольких минут до нескольких часов, редко бывает очень сильной, обычно не связана с профузным потоотделением или одышкой, часто сопровождается изжогой. Боль усиливается

вположении лёжа на спине или при наклоне, уменьшается при приёме антацидов или после горячего питья, в положении сидя.

■Боли психогенного характера локализуются в области верхушки серд-

ца и бывают двух типов: острыми кратковременными, «прокалывающими», не позволяющими сделать вдох или длительными ноющими, иногда почти постоянными, не связанными с физической нагрузкой.

Кардиолог должен уметь прежде всего выделить и провести дифференциальную диагностику потенциально жизнеугрожающих заболеваний.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика опасных для жизни заболеваний, проявляющихся болью в грудной клетке

Синдромы ■ 15

План лечения зависит от причины боли. В неотложных ситуациях исход напрямую зависит от оперативности в начале лечебных мероприятий и их адекватности.

При связи болей в грудной клетке с едой до выяснения причины допустимо применение антацидов.

При первичной фибромиалгии (миофасциальном болевом синдроме) можно применять нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), но они, как правило, оказываются малоэффективными; антидепрессанты, а также местное введение анестетиков в болевые точки 1–2 мл 1% раствора лидокаина (можно вместе с 40 мг гидрокортизона): находят точки максимальной болезненности (уплотнения), вводят тонкой иглой раствор анестетика в центр уплотнения, а затем производят его обкалывание. Эффект нестойкий.

Обучение больных

Больных с ИБС следует знакомить с проявлениями острого коронарного синдрома, чтобы они своевременно обращались за квалифицированной медицинской помощью. Больные гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью должны быть ознакомлены с особенностями режима (дробное питание, не ложиться после еды, исключение курения, спиртных напитков, кофе, острых блюд, борьба с ожирением и пр.).

Прогноз

Прогноз во многом зависит от причины болезни: наиболее благоприятный — у лиц с функциональными расстройствами (смертельный исход исключён); серьёзный — при органических поражениях, особенно сопровождающихся неотложными состояниями (смертность при остром коронарном синдроме составляет 5–15% в течение первого года).

ОДЫШКА

В случае неотложной ситуации при наличии одышки у больного в первую очередь необходимо исключить инородное тело в дыхательных путях и анафилаксию. При проведении первичного осмотра можно также диагностировать спонтанный пневмоторакс, отёк лёгких и бронхообструктивный синдром.

ЭТИОЛОГИЯ

Наиболее вероятные причины:

■бронхиальная астма;

■сердечная недостаточность;

■ХОБЛ;

■ожирение.

Самые опасные заболевания

■Заболевания сердечно-сосудистой системы:

острая сердечная недостаточность (при инфаркте миокарда);

ТЭЛА;

расслаивающая аневризма аорты;

16■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии

миокардиты, кардиомиопатия;

тампонада сердца.

■Злокачественные новообразования:

рак лёгкого.

■Инфекции:

пневмония;

острый эпиглоттит (у детей).

■Болезни органов дыхания:

обструкция верхних дыхательных путей инородным телом;

пневмоторакс;

ателектаз лёгкого.

■Нервные болезни:

синдром Гийена–Барре;

полиомиелит.

По длительности и характеру возникновения выделяют несколько разновидностей одышки.

Остро возникшая одышка

■Инородное тело в дыхательных путях. Могут быть слышны сухие хрипы на вдохе.

■Анафилаксия. Одышка развивается остро после парентерального введения лекарственных средств (ЛС), вакцинации, ужаления или укуса насекомого. Характерны сухие хрипы на выдохе (бронхообструктивный синдром).

■Спонтанный пневмоторакс. Появление одышки часто сопровождается болью. Дыхание ослаблено. Заболевание чаще всего возникает у курильщиков и больных ХОБЛ.

■ТЭЛА. Одышка появляется внезапно, часто сопровождается болью в груди и кашлем. Массивная ТЭЛА вызывает шок и гипоксию. Аускультативная картина разнообразна: дыхательные шумы могут быть нормальными, возможно появление сухих или влажных хрипов.

■Острый отёк лёгких. Обычно можно выслушать застойные влажные хрипы. При кашле выделяется пенистая мокрота. Набухают шейные вены. У больного в анамнезе обычно есть указание на сердечную недостаточность.

■Инфаркт или ишемия миокарда, расслаивающая аневризма аорты. Ведущий симптом — боль в груди.

■Аритмии. Одышка нередко появляется во время приступов фибрилляции предсердий или других суправентрикулярных тахикардий.

■Отравление угарным газом (моноксидом углерода).

■Гипервентиляционный синдром или панические расстройства. Обычно страдают лица молодого возраста. Больной испытывает чувство нехватки воздуха, парестезии в руках и головокружение. При аускультации лёгких изменений не находят. Такое состояние часто связано с пребы-

ванием в душном помещении, в закрытом пространстве (в транспорте, лифте и т.п.).

Одышка, продолжающаяся от одного дня до нескольких недель

■Обострение бронхиальной астмы или ХОБЛ. Выслушиваются сухие хрипы на выдохе. Причиной обострения часто выступает инфекция дыхательных путей (ОРВИ, синусит, фарингит, бронхит).

Синдромы ■ 17

■Ателектазы. Могут возникать при раке лёгкого или пневмонии, часто наблюдаются при инородных телах, длительно находящихся в дыхательных путях.

■Аллергический альвеолит («лёгкое фермера» и др.). Лихорадка и одышка возникают после работы с сеном, зерном, комбикормами или другим органическим субстратом. При аускультации можно выслушать крепитацию.

■Плевральный выпот. Дыхание в базальные отделы лёгких не проводится, соответственно при перкуссии выявляют притупление.

■ТЭЛА. Характерно развитие заболевания при наличии тромбоза глубоких вен нижних конечностей и таза. Иногда возникает в молодом возрасте (например, при использовании пероральных контрацептивов, антифосфолипидном синдроме). Возможен плеврит. При осмотре — одышка и тахикардия.

Одышка, развивающаяся в течение нескольких месяцев или лет

■Хроническая сердечная недостаточность по левожелудочковому типу.

■Обструктивные заболевания лёгких (бронхиальная астма, ХОБЛ).

■Заболевания, приводящие к фиброзу лёгких (фиброзирующий и другие альвеолиты, саркоидоз).

■Врождённые и приобретённые тяжёлые деформации грудной клетки (анкилозирующий спондилит, кифосколиоз).

■Ожирение.

■Нейромышечные заболевания (рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз).

■Анемии.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Больного осматривают раздетым до пояса. Обращают внимание на состояние сознания, наличие цианоза, деформации пальцев в виде «барабанных палочек», одышку в покое, участие в дыхании вспомогательных мышц, западение или выбухание межрёберных промежутков, деформацию рёбер и грудины. При гипоксии, а также при тиреотоксикозе наблюдают тремор. Обращают внимание на набухание шейных вен, наличие отёков, изменение вен нижних конечностей. Важна оценка психического статуса: гипервентиляционный синдром сопровождается полуобморочным состоянием, сердцебиением, зевотой, парестезиями в руках и ногах, ощущением невозможности сделать глубокий вдох. Аускультация более информативна, когда больной дышит открытым ртом (при этом лучше слышны побочные шумы). Пальпируя живот, обращают внимание на увеличение печени. Всегда необходимо проводить пальпацию щитовидной железы.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обязательные исследования:

■ЭКГ;

■рентгенография органов грудной клетки (возможны признаки пневмоторакса, ателектаза, пневмонии);

■исследование функции внешнего дыхания (нарушения по обструктивному или рестриктивному типу);